骨关节炎(osteoarthritis，OA)是以软骨丢失及伴有关节周围骨反应为特点的一种滑膜关节慢性疾病，具有进行性关节软骨丢失、骨赘形成、软骨下骨增厚、软骨下囊形成的病理学特征，主要表现为关节疼痛、痠麻、乏力、肿胀、弹响、屈伸受限等。OA属中医学痹证的骨痹范畴，是由于感受风、寒、湿、热等外邪而发病。兹对近年来有关中医治疗OA的研究进展综述如下。
1 病因病机
中医学认为，OA的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系，正虚外不固是内在基础，感受外邪是外在条件，邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹。”
《素问·评热病论》云:“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”主要病机为肾精不足，邪气痹阻经脉，或不荣而痛，或不通则痛，或二者兼之。《不居集·诸痛》提及:“虚劳之人，精不化气，气不化精，先天之真元不足则周身之道路不通，阻碍气血不能营养经络而为痛也。”可见，OA以肝肾亏虚为本，气滞血瘀、脉络痹阻为其标，中医治疗即多从此病机入手。
2 中医治疗
2．1 辨证分型 国家中医药管理局医政司在2010年制订的《22个专业95个病种中医诊疗方案》中将骨痹分为风寒湿证、湿热蕴结证、痰浊血瘀证、肝肾亏虚证四大基本证型，成为实施中医治疗OA的临床路径指导，但由于中医本身强调个体化因时、因地、因人辨证治疗的特点，在面对具体患者时临床辨证分型依然有探究价值。
张永鹏等研究川乌头在痹证中的配伍应用时，分别从寒邪偏胜、湿盛邪恋、营卫不和、瘀血阻滞、久病入络及痰瘀闭阻6个方面加以论述，强调应辨证论治，注重配伍，才能最大限度地提高川乌头治疗痹证的有效性及安全性。江杨清总结痹证在欧洲患者中的常见证型分型，将诊治过的大约1000例病例归纳为风寒湿阻、湿热痹阻、寒热虚实夹杂3个证型，并指出寒热虚实夹杂者最为多见。黄旭东等研究分析膝骨OA的六经筋辨证分布特点，认为膝骨OA与足阳明经筋以及足太阳经筋病变密切相关，有从足阳明经筋证型向足太阳经筋证型发展的趋势。狄朋桃等对881例OA患者进行临床回顾性分析，研究发现OA的常见证候有肝肾亏虚、气血两虚、风寒湿痹、气虚血瘀、湿热痹阻，证候类型以本虚为主，肝肾亏虚、气血两虚为最常见的临床证型。张洪美等在观察中医辨证施治对膝骨OA患者关节液蛋白多糖变化的研究中，将OA患者分为3型治疗:①肝肾不足、筋脉瘀滞证;②脾肾两虚、湿注骨节证;③肝肾亏虚、痰瘀交阻证。结果表明中医辨证治疗膝骨OA是一种有效方法，可以明显提高临床疗效。黄海青等在膝关节退行性OA的MＲ诊断与中医辨证分型对比性研究中，将52例患者分为3型研究:①肝肾不足、筋脉瘀滞型;②脾肾两虚、湿注骨节型;③肝肾亏虚、痰瘀交阻型。结果表明膝关节MＲ为OA的临床诊断提供影像学依据的同时，也在中医辨证分型的诊断中具有一定的应用价值。
2．2 临床治疗 王树强观察麻黄细辛附子汤加味治疗痹证的临床疗效。对照组外用布洛芬乳膏治疗;治疗组秉承“寒者热之”的治则，用麻黄附子细辛汤随证加减(药物组成:麻黄7g，细辛3g，制附子20g，炙甘草10g，桂枝12g，黄芪20g，当归15g，蜈蚣3条，苍术10g，白术15g，威灵仙20g，生姜20g，大枣12枚)温中散寒，并辅助药渣热敷。结果:治疗组32例，治愈17例，显效11例，好转3例，无效1例，总有效率96．87%;对照组30例，治愈0例，显效7例，好转14例，无效9例，总有效率70．00%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0．05)，治疗组疗效优于对照组。赵红奎观察黄芪桂枝五物汤加减治疗风湿热痹证30例的临床疗效。药物组成:黄芪、桂枝、白芍药、焦白术、当归、附子、生薏苡仁、防风、秦艽、苍术、生地黄、生姜、大枣、甘草。结果:治愈4例，显效13例，有效11例，无效2例，总有效率93．3%。任彬等采用补肾壮骨汤(药物组成:熟地黄20g，淫羊藿20g，狗脊25g，牛膝15g，骨碎补15g，杜仲20g，透骨草15g，伸筋草15g，穿山龙15g，清风藤10g，鸡血藤20g，白术15g，黄芪20g，陈皮10g，甘草10g)治疗膝骨OA180例，并与采用美洛昔康片治疗180例对照观察。结果:治疗组临床痊愈45例，显效78例，有效28例，无效29例，总有效率83．9%;对照组临床痊愈19例，显效25例，有效74例，无效62例，总有效率65．6%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0．05)，治疗组疗效优于对照组。饶正乔采用川芎外敷联合川芎加味内服(药物组成:川芎10g，芥子10g，牛膝10g，寻骨风10g，威灵仙10g，伸筋草10g，徐长卿10g，独活10g，桑寄生10g，续断10g，骨碎补10g，焦苍术10g，生甘草3g)治疗膝骨OA33例。结果:治愈4例，好转28例，无效1例，总有效率96．97%。
2．3 实验研究
2．3．1 单味药研究 王建华等观察研究补骨脂素对大鼠成骨细胞骨保护素(OPG)与核因子κB受体激活因子配体(ＲANKL)mＲNA表达的影响。
结果表明，补骨脂素可能通过增加成骨细胞OPG的表达，抑制ＲANKL的表达而抑制破骨细胞的分化和成熟，从而抑制骨吸收，促进成骨细胞增殖与分化。李西海等探讨川芎嗪含药血清干预软骨细胞周期的作用机制，并采用流式细胞仪检测软骨细胞周期的变化。结果表明，川芎嗪含药血清能够刺激软骨细胞由G0/G1期进入S期与G2/M期，并呈现时间的依赖性，干预48h后G0/G1期细胞比例降低，S期与G2/M期细胞之和增加，与正常组、空白对照组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。由此认为，川芎嗪含药血清能有效推动软骨细胞周期的进程，促进骨生长。张贤等研究探讨杜仲对大鼠骨髓间充质干细胞成骨分化中成骨与成脂相关转录因子表达的影响。结果表明，杜仲可诱导骨髓间充质干细胞分化为成骨细胞，与对成脂相关转录因子脂肪酸结合蛋白的表达抑制有关。周荣魁等研究中药骨碎补总黄酮对兔膝骨OA模型软骨中基质金属蛋白酶－1(MMP－1)、MMP－3及基质金属蛋白酶组织抑制因子－1(TIMP－1)表达的影响。结果表明，MMP－1、MMP－3及TIMP－1在OA的发病过程中起重要作用，是导致组织学退变的原因之一，而骨碎补总黄酮对上述3项指标均有明显抑制作用，对OA的防治有积极作用。
2．3．2 复方研究 孟祥奇等观察研究化痰祛湿中药膝痹康(药物组成:
制天南星12g，制川乌头6g，薏苡仁10g，刺五加20g，丹参10g，地龙10g。
由苏州市中医医院制剂科提供)对膝骨OA模型兔关节软骨及滑膜病理学变化的影响。结果表明，膝痹康可以明显减轻膝骨OA兔关节软骨及滑膜的病理损伤，并且对软骨及滑膜的退变有较好的延缓趋势。庞坚等观察研究金利胶囊对膝骨OA模型兔骨骼肌收缩蛋白基因与软骨基质蛋白多糖表达的影响。结果表明，金利胶囊不但能够上调关节软骨基质蛋白多糖与相关基因的表达，还能够抑制其主要降解酶的基因表达，同时又能促进骨骼肌收缩蛋白的基因表达，从而改善肌肉质量，延缓OA软骨退变，促进骨骼肌收缩蛋白基因表达，改善软骨基质蛋白多糖代谢。刘淼等观察八味柔肝散(药物组成:白芍药、生地黄、枸杞子、制何首乌、当归、木瓜、川芎、怀牛膝)对OA模型兔软骨细胞凋亡的影响，观察关节软骨Mankin＇s评分变化，并采用硝酸还原酶法测定关节液一氧化氮、诱导型一氧化氮合酶活性，原位末端转移酶标记技术检测软骨细胞的凋亡指数。结果表明，采用八味柔肝散干预治疗后OA模型兔关节软骨Mankin＇s评分、关节液一氧化氮、诱导型一氧化氮合酶活性、关节软骨细胞凋亡指数均低于模型组(P＜0．05)，说明八味柔肝散对OA软骨细胞凋亡有抑制作用。辛晓东等观察逍遥丸对膝骨OA模型兔膝关节软骨细胞凋亡的影响，采用末端原位标记法光镜下观察软骨细胞凋亡及计数。结果表明，逍遥丸可以明显降低兔膝关节软骨细胞的凋亡率，延缓膝关节软骨组织退行性改变。吴追乐等观察研究透骨消痛胶囊含药血清影响软骨细胞线粒体凋亡通路的作用机制。结果表明，透骨消痛胶囊含药血清能下调软骨细胞促凋亡基因Bax、Caspase－9、Caspase－3表达，上调抗凋亡基因Bel－2表达，抑制软骨细胞线粒体凋亡通路的信号转导，从而抑制软骨细胞的凋亡，保护软骨，发挥防治OA的作用。
安漫红等观察研究补肾活血方(药物组成:熟地黄20g，续断10g，狗脊10g，山茱萸10g，菟丝子10g，杜仲10g，当归10g，黄芪30g，丹参20g，茯苓10g，川牛膝10g)对OA模型兔软骨细胞中凋亡相关基因bax、bcl－2表达的影响。结果表明，补肾活血方治疗OA的机制可能在于通过促进bcl－2阳性表达，抑制bax阳性表达，并使bcl－2/bax比值升高，进而抑制细胞的凋亡，防止OA的发生。
3 小结与展望
OA的发生、发展是一个多因素参与的关节内复杂病变过程，中医药治疗OA具有其独特的优势，中医因人制宜、辨证施治的个体化诊疗更是符合患者的实际需求。西医在OA发病机制的研究上越来越深入具体，新的信号通路研究、新提出的软骨降解生物标志等如何融入中医辨证体系，使中医治疗OA兼具科学性、实用性，有着深刻的医学理论意义和临床实用价值。随着中医药治疗OA机制研究的逐步深入，中医药对OA的整体性、网络性治疗调控机制也会越来越清晰，怎样在中医药治疗OA上进行多学科、多层次、多角度研究，为中医治疗OA提供确切的科学依据，是今后研究的重点。
