重度腰椎滑脱症采用TLIF与PLIF的治疗效果对比

　　腰椎滑脱症是指因先天或后天的原因，其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移，即为腰椎滑脱。中重度腰椎滑脱症是指腰椎滑脱移位大于 25%,患者可并发椎管窄或椎间盘突出[1,2].目前针对中重度腰椎滑脱症的手术方式观点不一，本研究对 2011 年8 月至 2013 年 1 月收治的 68 例中重度腰椎滑脱症患者进行对比分析，研究单侧经椎间孔椎体间融合术（ TLIF） 与椎弓根钉内固定后路椎体间植骨融合术（ PLIF） 在治疗中重度腰椎滑脱症的临床疗效，现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象： 选择 2011 年 8 月至 2013 年 1 月所收治的 68 例中重度腰椎滑脱症患者作为研究对象，根据手术方式分为 TLIF 组与 PLIF 组。TLIF 组 35 例，其中男 19 例，女 16 例，年龄 29~68 岁，平均年龄（ 42.5±9.2） 岁，病程 0.5 ~ 7 年，平均病程（ 3.5±2.7） 年。滑脱节段： L4/5,27 例； L5/S1,8 例。PLIF 组 33 例，其中男18 例，女 15 例，年龄 31 ~ 69 岁，平均年龄（ 43.8±8.9）岁，病程 0.6~8 年，平均病程（ 3.6±3.1） 年。滑脱节段：L4 /5,26 例； L5 / S1,7 例。入选标准： ①腰椎 MRI 示均为单节段腰椎滑脱； ②按 Meyerding 分级法Ⅱ度及以上滑脱； ③经 3 个月以上保守治疗而无明显疗效。排除标准： ①排除腰椎肿瘤或侧弯等疾病患者； ②中央管骨行狭窄患者； ③有腰椎内固定手术史患者。两组患者在性别比例、年龄、病程与滑脱类型上基本无差别，统计无显着性意义（ P>0.05） .

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 单侧经椎间孔椎体间融合术（ TLIF） : 患者采用气管插管全身麻醉，取俯卧位，腹部垫高悬空。以病椎椎间隙为中心作一纵行正中切口，剥离棘突、椎板的肌肉，保留棘上与棘间韧带，于滑脱椎间隙上下椎体处按人字脊顶点定点植入双侧椎弓根钉。咬骨钳进入椎管，剥离硬膜囊，切除上下关节突部位，复位滑脱椎后，于减压侧切除上下关节突与部分椎板，扩大神经根管，经椎间孔进入椎间盘后壁，十字切开纤维环，在术野良好的情况下取尽椎间隙髓核组织，刮除椎间隙上下终板软骨。将之前取出的自体椎板与关节突骨咬成颗粒状，并填塞入椎间隙。置入香蕉型椎间融合器，并安装术侧连接棒，同时复位滑脱椎体，适度加压，确保融合牢。放置负压引流管后缝合切口。

　　1.2. 2 椎弓根钉内固定后路椎体间植骨融合术（ PLIF） : 患者采用气管插管全身麻醉，取俯卧位，暴露方式与 TLIF 相同，显露出棘突、双侧椎板至双侧上下关节突根部，突出侧显露至横突，在 C 臂 X 线机透视下在滑脱椎体间隙置入 4 枚椎弓根螺钉，同时复位滑脱椎体。咬除棘上韧带、棘间韧带、棘突与双侧椎板，根据病变范围，去除黄韧带，清理硬膜外脂肪，扩大侧隐窝及神经根管。与纤维环后壁作一圆形切口，清除髓核与软骨终板，植入自体骨与椎间融合器 （ 同TLIF） ,双侧连接棒固定锁紧。放置引流管后逐层缝合切口。

　　1.2.3 术后治疗： 两组患者术后常规给予抗生素抗感染治疗 3~5d,术后 48h 拔除引流管，鼓励患者早期在床上开始主动直腿抬高活动，1 个月后带腰围下床活动，开始康复训练并避免剧烈运动，术后定期检查。

　　1.3 观察指标： ①比较两种术式的手术情况； ②根据椎间隙分级法评价两组患者不同时间点椎间隙高度的的变化； ③采用 Suk 标准[3]比较两组患者椎间融合时间与椎间融合率。④比较两组患者术前与随访术后 6个月的疼痛视觉模拟评分（ VAS） 与 Osewestry 功能障碍指数评分（ ODI） .⑤统计两组患者术后并发症发生率。

　　1.4 统计学处理： 采用 SPSS18.0 进行统计处理，两组间计量资料以（ x±s） 表示，采用 t 检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 两种术式手术指标的对比： TLIF 组平均手术时间为（ 98.74±24.17） min,BLIF 组平均手术时间为（ 128.37±34.28） min,两组比较，TLIF 组手术时间较 BLIF 组明显缩短（ P<0.05） .同时 TLIF 组术中出血量与引流量及术后卧床时间亦明显低于 BLIF 组，差异有统计学意义（ P<0.05） ,对比结果见表 1.

　　2.2 两组患者椎间隙高度的对比： 两组患者术后即刻的椎间隙高度平均值均有明显增加，且两组高度基本一致，无显着性差异（ P>0.05） .术后 6 个月，椎间隙高度均有一定程度的缺失，但 TLIF 组缺失程度明显低于 BLIF 组（ P<0.05） ,见表 2.

　　2.3 两组患者椎间融合时间与椎间融合率的比较：TLIF 组患者术后 6 个月 1 例植骨失败，植骨融合率为97.14% （ 34 /35） ,椎间融合时间为 （ 3. 23 ± 0. 78） 月，BLIF 组患者术后 6 个月 3 例植骨失败，植骨融合率为90.91%（ 30 /33） ,椎间融合时间为（ 3.57 ± 0.78） 月，两组相比，差异有统计学意义（ P<0.05） .

　　2.4 两组患者术前与术后 6 个月 VAS 与 ODI 评分的对比： 由表 3 可知，术前 TLIF 组与 BLIF 组的 VAS 与ODI 评分基本一致，术后 6 个月，两组患者评分均有降低，且 TLIF 组评分降低程度明显低于 BLIF 组，表明TLIF 组术后患者恢复情况优于 BLIF 组，差异有统计学意义（ P<0.05） .

　　2.5 术后并发症： 对两组患者术后并发症进行统计，TLIF 组仅 1 例术后发生根性牵涉痛，术后并发症发生率为 2.86%（ 1/35） ,BLIF 组术后 2 例发生椎间隙感染，3 例有假关节，2 例发生根性牵涉痛，术后并发症发生率为 21.21%（ 7/33） ,故 TLIF 组并发症发生率明显低于 BLIF 组（ P<0.05） .

　　3 讨 论

　　腰椎滑脱症是骨科常见疾病，人群中发病率约为5%.目前对于腰椎滑脱症的治疗主要包括手术治疗与非手术治疗，对于 I 度腰椎滑脱症，大多数情况下通过抗炎镇痛药或短期卧床、避免强体力剧烈活动与腰背肌的功能锻炼等保守治疗就能达到良好的疗效。对于中重度腰椎滑脱症则主要采用手术治疗[4].通过椎骨融合恢复腰椎的手段使腰椎得到充分的减压与稳定性重建，达到稳定固定的目的。

　　椎弓根钉内固定后路椎体间植骨融合术（ PLIF）是治疗腰椎滑脱的经典术式之一，通过椎间融合笼的应用保留脊柱的承重能力，有助于脊柱各方面力线结构的恢复。PLIF 术式可为椎体间提供纵向支撑，从而具有较好的抗疲劳稳定性。但其也存在较多的并发症与禁忌症，术中为了促进椎间盘摘除与椎间植骨融合的效果，需将硬囊膜牵向一侧，使神经损伤与硬膜破裂的风险增加[5].且对于复发性腰椎疾病，在第二次与三次手术时，需减压固定，而 PLIF 手术时减压较差，需硬性剥离粘连的硬膜，故可能引起假关节形成，相邻椎间退变等术后并发症[6].

　　单侧经椎间孔椎体间融合术（ TLIF） 是通过一侧入路达到固定椎体与椎间融合的目的。术中对硬膜囊与神经系统造成的牵拉与损伤较小，保留了侧椎板与小关节等生物性结构，对脊柱后柱的力学结构影响较小。同时棘突上，棘突间韧带的保留可为腰椎后部张力带重建提供较为安全的手术入路[7].

　　TLIF 术式相较于 PLIF 术式，具有以下优势[8]:①PLIF 要求术者从两侧去除椎间盘，打入骨块与椎间融合器，而 TLIF 则从一侧进入椎间隙，没有破坏脊柱机械载荷分布，故可大幅度降低手术时间与术中出血量，同时可以减少住院时间与恢复时间。在本研究中，TLIF 组平均手术时间为 （ 98. 74 ± 24. 17） min,较 BLIF组相比，明显缩短（ P<0.05） .同时 TLIF 组术中出血量与引流量及术后卧床时间亦明显低于 BLIF 组，差异有统计学意义（ P<0.05） .表明 TLIF 在降低手术创伤，促进患者恢复等方面的确有较好的优势。②TLIF可更好的促进植骨融合，阻止椎体向前滑移的剪应力，避免椎体滑脱复位矫形效果丢失。本研究中，TLIF 组患者植骨融合率为 97.14%,较 BLIF 组有明显增加，而椎骨椎间融合时间则远低于 BLIF 组。同时 TLIF 组术后 6 个月，椎间隙高度缺失程度明显低于 BLIF 组（ P<0.05） .表明 TLIF 组在促进植骨融合，阻止矫形效果丢失的方面有明显改善。③TLIF 在术中减少了牵拉，可避免过度的神经根和硬膜硬性损伤。本研究中，术后6 个月，TLIF 组 VAS 与 ODI 评分及术后并发症发生率程度明显低于 BLIF 组很好的佐证了这一点。

　　参考文献：

　　[1] 孙宏志，李兵，卓祥龙，等。椎间盘内破裂症的诊断和经椎间孔腰椎间融合术的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2007,15（ 19） : 1508 ~ 1509.

　　[2] 姜建元，马昕，吕飞舟，等。改良经椎间孔腰椎椎体间融合术的解剖学研究及临床意义[J].中华外科杂志，2009,47（ 14） : 1100~1103

    [3] Suk KS,Lee HM,Moon SH,et al. Recurrent lumbar discherniation: results of operative management [J]. Spine,2001,26（ 6） : 672 ~ 676.

　　[4] 蒋欣浩，彭昊，许顺恩。椎弓根螺钉系统植骨融合与单纯椎管减压治疗退变性腰椎滑脱疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2012,20（ 19） : 1737~1739.

　　[5] Carragee EJ,Han MY,Suen PW,et al. Clinical outcomesafter discectomy for sciatica: the effects of fragment type andanular competence[J]. Bone Joint Surg （ Am） ,2003,85（ 1） : 102~108.

　　[6] 肖波，毛克亚，王岩，等。微创经椎间孔腰椎椎体间融合术与传统后路腰椎椎体间融合术并发症的比较分析[J].脊柱外科杂志，2013,11（ 1） : 23~27.

　　[7] Lakshmanan P,Ahuja S,Lewis M,et al. Achieving 360 de-grees fusion in high - grade spondylolisthesis using HMAscrews[J].Surg Technol Int,2009,18（ 8） : 219 ~ 222.

　　[8] Yan DL,Pei FX,Li J,et al. Comparative study of PILF andTLIF treatment in adult degenerative,spondylolisthesis[J].Eur Spine,2008,17 （ 10） : 1311 ~ 1316.