6前言
1 研究背景
随着社会经济发展水平的不断提高和医学科学技术的日新月异，医疗卫生服务体系和模式随之发生深刻变革。人民群众不断更新对健康和疾病的认识，更加重视生命质量、健康水平和医疗保健，对健康服务的需求也向着更高层次和人性化方向发展。在这一时代背景下，我国高等护理教育事业蓬勃发展，培养适应 21世纪社会发展和卫生服务需求的高级护理人才变得尤为重要。
我国高等护理教育始于 1920 年，协和医学院首次招收授予护理学士学位的学生，前后培养了 27 届共 237 名毕业生；至 1950 年，由于历史原因，我国护理教育全部改为中专，高等护理教育被取消。在随后的 30 多年中，高等护理教育的缺失，在一定程度上影响了护士这个职业的准确定位。护士被定义为只会打针发药、铺床叠被的简单劳动者，本应由护士承担完成的部分工作被划分为医生的职责范畴。
1983 年，天津医学院率先成立护理系，并招收首届本科护理学专业学生。1984年，教育部和卫生部联合召开高等护理专业教育座谈会，恢复护理高等教育。随后，国家教育委员会颁布了《全国普通高等学校医学本科专业目录》，确立和规范了护理学本科专业的培养目标、业务培养要求、主干学科、主要课程、修业年限和学位授予，为高等护理教育指明了方向。卫生部下发的《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015 年）》指出，要发展护理高等教育，全面提升护理服务能力和专业技术水平，加强护理内涵建设，推动护理事业全面、协调、可持续发展。
近年来，我国护理高等教育的办学规模、招生数目、教学质量显着提高，200余所院校招收护理本科生，招生规模每年达 3 万余人，招生人数由最初的每年每校 30—50 人扩大到 120—240 人。据最新资料显示，美国本科及以上学历的护士占 43.3%[1]，英国卫生部要求至 2013 年所有护理工作者必须具备本科学历，香港本科及以上学历的护士占 54.7%，2010 年中国大陆地区 8.8%的注册护士具备本科学历。
临床一线对高学历护士的需求增大，本科护士源源不断地进入临床工作岗位，为临床护理、护理科研、护理教育和护理管理注入了新生力量，逐渐成为护理工作岗位上的骨干群体，促进了护理学科的发展。高学历本科护士在临床护理实践中的态度、能力、素养和表现与护理工作的质量和成效息息相关。因此，研究探讨本科护士在临床护理实践中究竟存在哪些常见问题及误区，以期找出解决问题的方法和对策，是检验护理本科教育教学成果，优化护理本科教育课程设置，加快护理教育改革，提高护理人才培养质量的重要课题。
2 相关概念
2.1 本科护士
1998 年出版的《教育大辞典》对“本科教育”的注释是，“本科教育”（undergraduate education）是高等教育的中级层次，属联合国教科文组织《国际教育标准分类》的第三级第一阶段（授予大学第一级学位或同等学历证书）教育。与专科教育、研究生教育构成高等教育内部的 3 个层次，为高等教育的主干部分。一般招收高中毕业生或具有同等学力者。实施本层次的通识教育及有关某一专门领域的基础和专业理论、知识和技能教育。修业年限一般为 4 年，某些专业如医科等为 5 年或 5 年以上。学生按一定的计划和要求修习有关课程（包括实验、实习、社会调查等），接受某些科学研究训练（如毕业论文、毕业设计）。学完教学计划规定的全部课程，经考试或考核合格，准予毕业者，发给本科毕业证书或授予学士学位或第一专业学位。实施机构为大学和专门学院。“本科生”（undergraduate）指已获中等教育毕业证书或具有同等学力，在高等学校进行可获得学士学位（或第一级专业学位或其他同等学历证书）学习的大学生。
综上所述，本课题所研究的“本科护士”是指在高等学校接受通识教育，以及医学基础和护理学专业理论、知识和技能教育，修业年限为 4—5 年，经考试或考核合格，获得本科毕业证书或学士学位的护士。
2.2 临床护理实践
《教育大辞典》中对“临床实践”和“临床实习”两者的定义有明确的区分和界定。“临床实践”（clinical experience）亦称“临床经验”，美国 20 世纪 70年代末 80 年代初师范教育改革的重要措施，是传统教育见习的发展，教育实习的准备。学生参加教育实习以前，在教育实验室或模拟教学的情况下，对教育过程进行分析、研究与理论探讨，经常与各教育专业课程结合进行。1958 年由科南特提出，他主张按医学院临床实践的要求，改革教育实习，授予优秀实习指导教师“临床教授”称号。“临床实习”（clinical practice）是高等学校医科各专业的一种教学形式，学生在医科院校的附属医院或教学医院、实习医院，以医护人员的身份学习处理实际病例。
关于本科护士临床护理实践，王艳梅[2]等认为，是指本科护士在临床实践过程中围绕患者的健康问题、治疗和护理所表现出的言行。邓仁丽[3]等根据心理学家勒温对行为的定义，将护士的临床实践行为定义为，在临床工作环境中，护士受环境的影响，并与环境互动而形成的专业行为。护理实践行为具有目的性、可观察性和可测量性、主体性、效应性四个特性。2011 年，卫生部颁发了《临床护理实践指南》，分为十七个章节详细阐述了临床护理实践的具体内涵。JaneLee Hsieh 在对护士临床实践行为表现的研究中，将临床实践行为表现定义为：有效的护理行为，由知识、技能、情感、动机和自我感知共同组成[4]。
Elizabrth.A.Girot 认为，临床护理实践是指护士在临床实践中具体所做的，因此临床工作评价应关注护士临床实践行为表现的评价[5]。Elizabeth 认为，护士的临床护理实践是指护理工作者在临床工作环境中提供护理服务，以及展示适当的知识、判断力和一些相应技巧能力的行为表现[6]。Scoot Sochalski 和 Aiken 两位美国学者回顾了 Magnet 医院的研究以及其他描述性研究结果，总结出护理实践的4 个基本特征: 与病人建立和保持治疗性关系的能力、专业自主性、把握工作环境的能力和与医生合作的能力[7]。
综合以上临床实践和临床护理实践的概念，虽然国内外专家学者的定义各有侧重，并不完全相同，但基本内涵却是一致的。本课题所研究的临床护理实践即护士在临床工作中，为患者的健康、治疗和护理提供护理服务，以及表现出适当的知识、判断力和相应技巧能力的行为表现。
3 文献回顾
3.1 本科护士在临床护理实践中的常见问题
由于本科护士在临床护理实践中发挥着重要作用，国内外许多学者都对本科护士在临床实践中遇到的问题进行了研究。普遍观点认为，本科护士在临床护理实践中的常见问题是综合、动态的，不仅来自本科护士自身及护理管理者、医院环境等方面的问题，还可以追溯到本科课程设置和临床实习阶段遇到的问题；同时随着医学的不断发展，临床护理实践内容也不断深入，本科护士在临床护理实践中遇到的问题也呈现出动态发展的趋势。
3.1.1 本科护士临床护理实践自身问题
内因是事物存在的基础，是事物变化发展的根据。本科护士在临床护理实践中遇到的最大问题来源于其本身。主要是本科护士自身的职业认同感、沟通能力、临床操作能力、科研能力、外语水平、管理能力、心理素质等方面。
3.1.1.1 职业认同感
职业认同感是从事一项职业的内在动力，但是我国本科护士对护理职业的认同感普遍较低，流失严重.据统计资料显示，本科护士在高考填报志愿时，个人主动选报护理专业的占比不到 30%，入学时了解和喜欢护理工作的学生不到 20%，选择护理专业主要原因是服从家长的意愿，或是为了毕业时容易找到工作，带有很大的盲目性[8]。由于当初盲目的选择护理专业，本科护士在正式进入医院从事临床实践时普遍感到价值感缺失，找不到价值所在[9]。50%以上的护理本科生认为高等护理教育没有必要，自己从事护理工作“吃亏”“大材小用”“有自卑感”等[10]。张爱琴等的研究认为，由于长期拖班、熬夜、低待遇、不被患者和社会理解，本科护士常常受工作量太大、社会地位太低等问题困扰，缺乏职业认同感与成就感[11]。国外的研究也表明，工作满一年的本科护士对医院文化环境不适应，使其感到缺乏支持[12]。缺乏职业发展机会，成就感下降是本科护士最终选择离职的原因之一[13]。
3.1.1.2 沟通能力
随着医学技术的迅速发展，医院之间、科室之间、医护之间、护士之间、护患之间的交往变得日益密切，因此护士必须具备良好的沟通能力。但是，近些年进入医院的本科护士多为 80 或 90 后的独生子女，个人意识较强，在处理复杂的人际关系时缺乏经验[14]。杨晓莉等在研究中强调，对本科护士而言沟通是非常重要的一项技能，对于满足病人需求、解决护理问题、提高护理质量有着重要作用[15]。
姜小鹰等认为[16]，本科护士的沟通交流能力得分较低，只有 52.2％的护理管理者赞成护理本科毕业生比大专、中专毕业生具有更强的沟通合作能力。李映兰的研究认为[17]，需加强本科护士与愤怒或敌对患者沟通、与艾滋病患者沟通、与少数民族或国外患者的沟通技能培训。
3.1.1.3 操作能力
国内外学者在本科护士临床操作能力的问题上存在争议，争议的焦点在于本科护士是否比非本科护士具有更强的操作能力。李红梅认为[18]，护理本科生医学理论知识的学习占据大部分的时间，只有在最后半年到一年接触基础护理和其它一些护理方面的实习，这样本科护士在临床实践及操作上处于劣势。谢圆、韩大书也表达了同样的观点[19]，本科护士在校前三年学习的主要是专业理论知识，而护理技能操作训练时间较短，出现“高文凭，低能力”现象。谢似平认为[20]，本科护士的临床实践表现处于一般水平。而吴倩、徐淑秀提出了不同的观点[21]，她们认为本科护士的临床操作能力没有大中专护士强这一观点存在很大误区，本科护士进入工作岗位后，可通过快速强化临床操作技能，提高熟练程度，从而短期内在工作中独当一面。在此过程中，本科护士凭借扎实的理论知识功底，能够不断归纳总结经验，完善护理操作规程，实现护理技术更新。Matthew D. McHugh 和Eileen T. Lake 也认为[22]，医院员工的构成，尤其是拥有本科学历的护士数量与临床专业技能水准密切相关。
3.1.1.4 科研能力
国家教育部明确规定，护理本科生应具备初步的科研能力。但是国内外学者的研究表明护理人员从事科研面临一系列阻碍因素，本科护士的科研能力总体上比较薄弱。Judith Tanner 等[23]通过采访发现，缺少时间、缺乏信心、没有动力、知识有限等内在因素是可以克服的，而科研经费的支持、管理者的支持、人员编制等外在因素是本科护士很难控制和解决的。Veeramah[24]和 Nilsson 等[25]通过调查得出本科护士不参与护理科研的主要原因是没有时间、经费、知识及支持。叶小健等[26]对临床本科护士与在校本科护生进行自我评价，结果表明 98.2%的调查者认为自身科研水平较低，未发表过论文。姜小鹰等[16]的调查显示：70.7%的护理管理者肯定了护理本科毕业生比大专和中专毕业生具备更强的护理科研能力，但对护理本科毕业生科研能力的评价得分较低，表明本科护士的科研能力总体上较为薄弱。
3.1.1.5 外语水平
大多数学者的研究都表明英语是本科护士的优势，护理本科生能较好地阅读国外的文献，了解一些国外护理的发展。但是本科护士显然应该继续在外语水平上有进一步的提高。叶小健等[26]的问卷调查显示，93.4%的护士对自己的英语不满意，仅 6.6%的护士对自己英语水平较满意，且对英语重要性认识不足，仅 29.3%的护生认为英语很重要。李映兰等认为[17]，在护理少数民族或国外友人时，应注意加强语言的学习。
3.1.1.6 心理压力
普遍认为，本科护士在临床护理实践中面临较大的心理压力。由于国内传统的重医轻护观点，护士的工作得不到应有的尊重，大家对护士的印象停留在打针、发药等简单劳动上[8]。护理工作的特点决定护士在工作中承受着较大的心理压力，繁重的工作量、三班制、职业责任重大、人员紧缺、护患关系紧张等原因，给护士的心理都带来了巨大压力[9]。由于超负荷工作，本科护士一遇到加班就变得情绪低落、注意力不集中、言行冲动，甚至由于频繁的夜班出现了月经失调、神经衰弱等症状，多数临床一线本科护士工作 4-6 年内都有不同的程度头痛、眩晕、植物神经功能紊乱等疾病[27]。
3.1.1.7 管理能力
本科护士的管理能力有待进一步提高是学界的共识。朱晓红[28]等认为本科护理管理者主要存在理论强，实践弱，临床经验少，管理经验不足，缺乏管理技能和领导技巧等问题。与此同时，本科护士往往将自己定位于护理改革者和管理者的角色，希望工作三五年就能得到提拔，从事管理工作，这与护理管理者的期望有较大差异，由此导致本科护士离岗的情况时有发生[29]。
3.1.2 护理管理者和医院环境方面的问题
美国 Magnet 医院研究证明，护理管理者对护理实践行为有直接的作用，如果没有护理管理者的支持，就不可能有促进专业护理实践发展的良性环境[30]。在本科护士管理上，应尽量减少或避免影响发展的不利因素，如何知人善任、扬长避短，在尊重他们意愿的基础上，合理安排岗位，给予发展空间是留住人才的关键[9]。
在医院环境上，田君叶等[9]认为应为本科护士的成长营造良好的工作和发展环境，充实护士数量，提高护士待遇，创造培养机会，加大培养力度和提供必要资助。此外，管理者应针对本科护士个人优势分派工作，为管理、教学、科研等不同岗位培养人才，激发工作热情和个人潜能。
3.1.3 本科课程设置和临床实习方面的问题
3.1.3.1 本科课程设置方面问题
普遍认为现有的课程设置已经不能满足临床护理实践发展的需要，必须对现有的课程设置进行改革。林菊英早在 1986 年就提出向国外学习，改“先理论后临床”的教学安排为边理论边临床实践，更加突出理论和实践的结合[31]。李小妹提出适当调整理论与实践课的关系，强调实践性教学环节，使理论与实践的比例不少于 1:1[32]。张奇志等[33]探求了适合我国护理实践教学的模式，构建了护理实践教学的理论框架。辛青[34]、陈竞[35]等提出我国高等护理教育改革的趋势之一是让低年级护生早期接触临床实践，多临床，早临床。段香功[36]等人在提高护理实践教学效果措施的研究中提出护生要早期接触临床，延伸实践场所。
从国外的经验来看，美国高等护理教育学会于 1998 年对《高等护理专业教育标准》进行了修订，修订后的标准主要规定了护理学科、护士的角色及护理专业教育标准[37]。英国高等护理教育目标各层次明确，特别强调对学生学习能力的培养。护理学生的核心能力包括:学习能力、循证能力、问题解决和决策能力；本科护理实行专科化培养，护生毕业后可申请注册相关专业[38]。澳大利亚本科护理教育除重视护理实践外，与国内高等护理教育培养目标相比更加强调对人的尊重、思维的培养及个人的发展。在课程设置中特别重视沟通、写作与科研能力培养[39]。
3.1.3.2 临床实习方面的问题
临床实习是护生将课堂上所学知识转化为对临床病人护理实践的过程。在临床实习过程中，带教老师的重要性不言而喻。Wu 等[40]的研究发现本科护士的临床实习在很大程度上影响他们的择业，临床带教者必须给予他们更多的时间和精力支持和指导他们的临床实践，减少他们角色冲突和角色模糊的产生。
许多研究（朱宁宁[41]、卢萍等[42]、谢圆等[19]、张军等[43]、孙红等[44]、邵文利等[45]、杨秀玲等[46]、周一峰等[47]）都表明实习带教老师学历层次较低，知识结构陈旧，授课能力欠佳，带教时间与精力不足等一系列因素影响了临床实习的质量。
此外，许多研究显示，实习期间学生专科护理技能操作机会很少，特别是一些急救操作等根本不可能让实习生插手，为此，国外学者提出对急救操作“特殊对待”，采用情景模拟法，提高学生在临床实践中的操作能力[48]。
3.1.4 临床护理实践问题的最新研究动态
随着人们健康观念的转变，护理学的核心思想也已从以疾病为中心的功能制护理向以病人为中心的整体护理发展，这就对护士的综合能力提出了更高的要求，除具备熟练的专业知识和操作技能外, 还要求护理人员具备一定的自主性、评判性思维分析能力、再学习能力、较高的人文素质等。国内外最新的研究动态也主要围绕这些方面进行。
3.1.4.1 自主性
护理专业自主性是指护士有权利独立工作，并能对自己的行为负责[49]。护理本科毕业生用心工作，当患者发生病情变化，在医生到来之前，他们有自己的判断而不是盲目地执行医嘱，这一点也得到过患者的认同[50]。
传统的观点认为护士是医生的附属，只能在严格或被动执行医嘱的情况下，完成护理工作的，如在很多临床护理实践中，患者的护理级别由医生来决定，护士专业自主性的发挥受到严重桎梏[51]。郑旭娟的研究显示，在我国，临床护士的自主性仍处于较低的水平[52]。
国外的学者也对护理人员的自主性进行了很多研究。Manias 认为[53]，护理本科毕业生的价值体现在与医生交流特殊的信息，如，评估病人用药变化的效果以及管理出院用药。美国注册护士 Patricia H. Arford 博士在《专业实践模式的组织承诺》一文中指出: 护士有合法权利决定监测病人生命体征的时间和频次；在护理实践范围内护士还可以决定病人的活动水平，并提供有益于身心健康的咨询和治疗，甚至不需要医嘱护士可提议停止监测，转出重症病房等。美国密西根大学护理学院的哲学博士 Manojlovich Milisa 教授对密西根洲 500 名护士进行了专业实践行为的研究，研究结果强烈呼吁在世界范围内提高护理实践的专业自主性[54]。
可以预见通过文化的提高及多方面的努力，在足够的授权环境下，最大限度地发挥主观能动性，护士将在自己的实践领域内拥有充分的自主权，进而更加突出地体现护理学科的专业地位[55]。
3.1.4.2 再学习能力
随着科学技术的迅猛发展，知识不断更新，本科护士在学校学的知识会逐渐被更新，要适应护理学科的发展，满足多元化的护理需求，本科护士必须具备终身学习的意识和自主学习的能力。要做到这一点除了需要护士本人的努力外，更需要医院提供相应的再教育和培训的环境，完善制度设计。国外大多数护理院校己将自主学习能力的培养作为教育目标之一，国内文献中也有学者提出应将自主学习能力纳入我国本科护理教育培养目标体系，还有不少研究者将自主学习能力纳入了临床实践能力评价体系中。
秦亚辉等认为[56]，护理学是一门应用性、实践性很强的学科，对刚毕业 1- 2年的本科生，前期的规范性培训显得尤为重要。应建立一个有利于培养综合素质与能力的模式，重视岗前教育，充实岗前教育的内容。
日本现在广泛被医院应用的护理继续教育模式，是基于美国加州大学Patricia Benner 教授的“护理技术获得模式”理论为基础构建的，其目的是培养能够进行自我职业开发、具有丰富临床经验、作为医务人员能够持续生涯学习、愿为医疗事业作出贡献的优秀护理人员[57]。
3.1.4.3 评判性思维
评判性思维（critical thinking）是要求个体能动地、全面地分析事物各方面的因素，并在分析过程中不断地反思自己或他人的思维，以期达到对事物的一种正确的理解或做出合理的决定[58]。在医学实践中，评判性思维是包括知识、态度和技能在内的专业能力[59]。吴英等认为[60]，护理评判性思维的根本目的就是在于作出满足病人需要、符合病人利益的护理临床决策。
国外对评判性思维的研究比较早且实践性较强，国内相对薄弱一些。姜安丽等在深入探讨国外护理教育有关研究理论的基础上，根据国内护理教育和学生的实际情况，在借鉴的基石出上加以创新，形成实践反思讨论法，并在 94 级护理本科生的《护理学基础》教学中首次运用，培养学生评判性思维能力，取得一定的效果[61]。2003 年叶旭春、姜安丽等在护理学基础教学中采用模拟临床情境法实施课堂教学，开展护理评判性思维教学的实践[62]。
3.1.4.4 人文关怀
在护理实践中，人文关怀体现在为整体护理内外环境所需的人性氛围，也表现为护士的个体品质，它是一种对护理真、善、美追求的过程，也是一种实践人性化、人道化护理服务的行为和规范[63]。刘玉馥[64]提出要提高护理质量，护理人员必须重视对患者的关怀，患者感受的关怀越深，其对护理的满意度就越高。谢圆等[19]提出在带教实践中开展人文情景模拟教学，充分发挥情感教学在人文知识内化中的重要作用，提高学生的人文关怀精神。王桂兰[65]提出要加强人文关怀的理念，护理服务就必须与患者的愿望和需求有机结合。
3.2 主要学者提出的相关对策
国内外学者对本科护士在临床护理实践中遇到的问题所提出的相关对策一般从两个方面进行，一是本科护士自身的努力；二是外界的支持。
3.2.1 本科护士自身的努力
田君叶等[9]认为作为高学历本科护士自身，在做好临床工作、积累临床经验的同时，应认真思考，利用好自己的优势，将健康教育、护患沟通、心理护理等方面的知识有机结合，为患者提供高质量的服务，患者的满意与肯定是护士实现自我价值的重要体现。谢圆等[19]认为高学历的护士更需要熟练掌握各项基础护理操作和专科技术操作。李红梅[66]认为护理本科生要调整好心态，端正思想，认真负责地完成本职工作。高学历护士更要熟练掌握各项基础护理及护理操作，以精湛的技术打破人们普遍认为的“学历越高，操作越差”的看法。
3.2.2 外界的支持
首先，护理管理者应合理使用和积极引导本科护士，为其搭建体现自身价值的平台。陈爱萍[50]的研究结果提示护理管理者应关注本科毕业护士的成长过程，为他们营造更加广泛的专业发展空间。龚敏等[67]认为护理管理者要创造有利于护士自我实现的条件，在制定培养计划时，做到人尽其才，建立护士职业阶梯式发展体制，让不同水平的护士从事不同的临床工作，与医疗及国外的护理职业发展模式接轨。
其次，应建立一支高水平、相对固定的临床带教老师队伍。朱宁宁[41]建议提高临床教师的待遇，医院政策可从多方面向带教教师倾斜，如减少工作量，优先晋升职称等。胡秀敏认为应加强带教老师整体水平的培养，带教老师必须具有护理本科学历，五年以上临床工作经验，热爱护理专业，工作责任心强，业务能力强，并且具有较高的带教能力[68]。谢圆、韩大书[19]倡导临床带教教师参加继续教育培训，在使他们获得更多知识的同时，提高学历层次。
最后，在课程设置上，尹自芳[69]认为应突出专业特色、增加大量的人文社会课程。叶文琴[70]认为美国的护理教育理念值得借鉴: 强调哲学概念和职业观念对护理行为的影响，突出职业特征，关注专业护士在社会工作中的行为。
3.3 研究方法的回顾
对本科护士在临床护理实践中的问题的主要研究方法有文献分析法（这种方法被很多学者使用，下文不再赘述）、问卷调查法、访谈法、量表法，使用问卷调查法的主要有胡容等[71]、徐志芳等[72]；使用访谈法的主要有田君叶等[9]；使用量表法的主要有李映兰等[17]、陈爱萍等[51]。
此外，在本科护士临床护理实践的评价方式上可以分为自我评价和他人评价，他人评价包括同行评价、管理者评价、病人评价。
本研究主要采取文献分析法和问卷调查法对这一问题进行研究，在评价方式上，主要采用本科护士自评、护理同行评价及护理管理者评价。
4.研究目的
护理人才培养的最终目的是为了服务社会，人才的质量与优劣只有在社会实践中才能得以检验，通过及时、有效、科学的社会评估与反馈，才能实现护理教育活动与社会需要的契合，而不至于出现脱节与偏离。因此本研究旨在对本科护士临床护理实践中常见问题相关文献分析的基础上，通过调查分析国内医院本科护士在临床护理实践中存在的常见问题，系统地了解我国护理本科教育 10 年来的成果与不足，探讨解决问题的方法和对策，为加快护理教育改革，调整护理本科教育课程设置，优化在校生人才培训，加强人文素质教育提供参考依据，为培养适合临床需要和人民群众健康需求的合格护理人才探明方向。
