讨论
1 本科护士临床护理实践中存在的问题和对策研究的现实意义
随着人民群众生活水平不断提高，基本医疗保障制度逐步完善，以及人民群众对生命质量、健康水平和医疗保健的更高关注，护士队伍建设需要进一步加强，临床服务能力需要进一步提高，护理服务领域需要进一步拓展，护理服务体系需要进一步完善，从而适应卫生事业的发展和人民群众的健康服务需求。在这一背景下，护理事业的发展面临新的机遇和挑战，充实护理人力资源的高级人才队伍、加大高学历临床护理人才的培养，迫在眉睫，势在必行。
目前，我国护士学历相对较低，截至 2011 年，本科（及以上）学历的注册护士数量仅有 9.6%，大量的注册护士为专科学历，约占总量的 88.1%[74]，这与发达国家或地区以高等教育为主的护理教育现状相差甚远。卫生部在《中国护理事业发展规划纲要（2005—2010 年）》中明确指出，要大力推进护理教育改革与发展，到 2010 年，护理本科及以上教育的招生比例应达到 20%的结构目标。在《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015 年）》中强调，要进一步优化护士队伍结构，加大高等护理教育人才培养，到 2015 年，全国护士队伍中，大专以上学历护士应不低于 60%；三级医院中，大专以上学历护士应不低于 80%。作为护理队伍中逐渐壮大的新生力量，本科护士在临床护理工作中的角色和地位日益凸显，同时，她们在临床护理实践中存在的问题和误区，也成为当前护理高等教育不容忽视的重要课题。
护理本科教育的职能是培养既具有临床实际工作能力，又具有初步的护理管理、护理教学和护理科研能力的高级护理人才。培养合格的护理人才是护理教育的基本任务。通过护理本科教育，使护理专业学生系统地掌握护理学的基础理论、基础知识和基本技能，具有独立解决问题的能力、创新精神和自我发展能力，具有护理教学、护理管理和护理科研的基本能力；同时，培养学生的敬业、爱业和人文关怀精神，使其成为身心健康、社会适应良好的高素质护理专业人才。作为护理本科教育人才培养的成果，本科护士在临床护理实践中的综合素质表现、存在的相关问题，对检验护理本科教育教学成果，指导护理本科教育课程设置具有重要的现实意义。
2 研究对象评价的科学性分析
评价，是指评价者按照一定的判断标准对被评价对象的价值进行判断的过程。通过评价，对教育活动的效果、完成教育任务的情况进行科学判断，从而为教育决策提供可靠的依据。根据教育经济学的相关理论，从本质上说，本科护理院校是生产者，即教育者，进入临床工作岗位的本科护士是产品，即教育成果。以护理本科教育的职能为依据，采用科学的评价手段和方法，对“本科护士”这一产品和教育成果，进行定性和定量的分析，能够比较客观、公正地反映评价对象的实际情况，可以最大限度地提高本科护理教育的目的性和有效性，及时纠正偏差，引导护理本科教育活动向正确的方向发展。
按照评价主体进行分类，可以分为他人评价和自我评价。本课题选取护理管理者、护理同行和本科护士本人三个群体作为研究对象，分别对本科护士临床护理实践中的专业能力，外语水平，反应与应激，科研能力，与医生、患者、同事沟通交流能力等指标进行评价，分析本科护士在临床护理实践中存在的相关问题和对策，为优化和调整护理本科教育课程设置提供依据。护理管理者既充当着护理工作者的角色，也承担着领导管理的职能，她们一般具有较高的技术职称，熟练的临床工作技能，较长的临床工作年限，丰富的临床工作和管理经验，因而对本科护士的评价具有很强的权威性和客观性。护理同行是指具有护理专科学历的普通护士（不包括护理管理者），她们与本科护士具有不同的学历层次和教育背景，临床工作中与本科护士朝夕相处，分工协作，在长期共事中形成的对本科护士的综合评价具有很强的代表性和针对性。本科护士本人作为护理队伍中的高学历工作者，对其所在群体的自我评价，能够真实地反映出本科护士的工作状态、切身感受、自我定位和内心诉求，是自我调整和自我激励的重要手段。通过分析、对比三个不同群体对本科护士临床护理工作的评价，多层次、多角度地探讨本科护士临床护理实践中存在的问题及对策，从而得出更加全面、立体和严谨的研究结果。
3 本科护士临床护理实践中常见问题的分析
护理本科教育 10 年来取得了丰硕的教育成果，培养了一大批扎根临床护理工作，具有扎实的专业理论基础，良好的职业道德、诚信意识和护理伦理意识的高素质护理人才。与此同时，研究表明本科护士在团队意识、敬业精神和心理素质方面有待加强，在动手能力、科研能力、创新意识、外语水平和管理水平等方面较为薄弱，尚存在很大的提升空间。本科护士临床护理工作中存在的问题以及不同调查对象之间的意见分歧，是由多方面的原因造成的。
3.1 团队意识
本科护士学历高，理论基础扎实，知识面宽，心理上存在不同程度的优越感，工作中有自己的想法和见解，注重自身价值的体现，同时渴望得到管理者的重视和周围同事的认可。本科护士的自我意识，在某种程度上拉开了与其他护士的距离，往往造成领导和同事的偏见、排斥和不理解，认为本科护士团队意识较差，不合群，缺乏集体协作精神。而本科护士虽有良好的意愿，却不能正确处理和有效协调各方面关系，从而使自己陷于尴尬境地。
3.2 敬业精神
在临床护理工作中，敬业精神表现为护士对护理工作价值的认同和对护理工作的热爱，与护理工作质量息息相关。本科护士对自身的期望值很高，在潜意识中通常将自身发展定位于脑力劳动，而非繁琐的基础护理工作，现实的落差使她们专业认同感降低，认为本科护士从事简单机械的护理工作是大材小用，无法实现自身价值，逐渐产生职业倦怠感，主要表现为敬业精神和奉献意识较差、服务理念淡漠、专业思想不牢固，离职等人才流失现象时有发生。这对本科护士自身的形象带来了负面影响。
3.3 心理素质
本科护士是护理群体中的高学历者，其身心健康不仅关系到自身的职业发展，而且维系着护理团队的良性循环与发展[75]。护理专业思想教育过程中，往往侧重于本专业积极的一面，导致本科护士对自己的职业生涯预期不足。同时护理人力资源的短缺，医患问题的紧张，劳动强度的增加，以及本科护士自我定位的偏差，导致本科护士在理想、工作和生活之间产生角色冲突，出现思想波动，情绪不稳定，处于长期的应激状态而无法得到及时的排解，从而出现不同程度的心理困扰，甚至出现躯体化症状和焦虑等精神体验。
3.4 动手能力
护理学是一门实践性很强的学科，护士在临床操作过程中，将知识转化为技能，实现理论和实践的融合。由于本科护士与大、中专学历层次的护士在校教育阶段的培养方向和教学目标不同，在课程设置上，本科护士的理论课课时远远多于临床实践课，在校前 3 或 4 年以专业理论知识学习为主，临床护理实践在毕业前 1 年以实习的方式集中开展，理论与实践并未得到有效的结合。同时，本科护士的专业理论水平较高，对自身的定位也存在一定的误区，工作中常常表现为眼高手低，在多样化、复杂化、综合化和动态化的临床实践工作中往往难以从容应对。
3.5 科研能力
护理学科的发展必须具备完整的理论体系和不断充实的科研成果，护理科研水平是护理事业发展的重要标志，对巩固和更新护理学知识体系，推动护理学专业化和职业化发展进程发挥着重要作用。护理本科教育培养目标中明确提出本科护士应具备护理科研的基本能力，因而管理者和同行对本科护士的科研能力有较高的期待。然而，在本科教育阶段，护理科研教育尚未得到广泛开展，许多高校并未设置《护理科研》课程，仅以讲座或选修的方式引入这一范畴，学生极少参与科研过程。本科护士科研能力的培养存在形式重于实质的问题，缺乏系统、连贯、规范的基本科研训练，难以真正激发她们科研创新的主动性和创造性，也难以真正实现知识向能力的转化[76]。工作后，本科护士往往位于教育与临床工作一线，超负荷的工作量以及科研经费的匮乏、科研设备的紧缺、文献资料的不足等客观因素，使其科研能力并未在临床护理实践中得以培养提升，护理科研作为一项软指标而步履蹒跚。这一现状和问题也导致本科护士对自身科研能力的不满。
3.6 创新意识
护理学作为一门独立的科学，必须培养具有开拓精神和自主意识的学科理论家与实践家，培养具有独立思维和创新意识的护理工作者。相关研究表明，影响本科护士创新意识和行为的因素主要有科研能力、社会心理因素及智力因素、人际交往与沟通能力、社会及家庭支持，以及组织的创新氛围等[77]。在新形势下，激发和培养本科护士的创新意识，促进护理理论创新、技术创新和服务创新，是彰显护理学科特色，摆脱护理被动从属于医疗的传统观念的必由之路。
3.7 外语水平
随着护理领域国际交流与合作的加强，外语的重要作用日益凸显。在实际工作中，了解国际护理发展动向和最新学术动态，学习和借鉴国外的护理服务理念、专业技术经验、教育和管理模式，实施跨文化护理等，都需要本科护士熟练地掌握和运用外语。本科教育阶段，外语作为公共基础课是本科护士的必修课程之一，然而由于外语教学重应试、轻应用的传统模式和专业英语教育的欠缺，导致本科护士工作后并不能熟练应用外语这门工具学科，从而未能体现本科护士的综合竞争力和优势所在。本科护士也在这一过程中，逐渐认识到外语的重要性和提高外语水平的紧迫性。
3.8 管理水平
世界卫生组织将护理管理定义为，为了提高人们的健康水平，系统地利用护士的潜在能力和有关的其他人员或设备、环境，以及社会活动的过程。护理管理不仅涉及护理部主任、护士长的工作和责任，更包括了护理人员在为病人提供护理过程中进行计划、组织、指导、解决问题、工作评价等内容。本科护士在校期间虽然系统地学习了护理管理理论，但并未真正参与护理管理的实习和实践，认知尚停留在知识层面。同时，本科护士自我定位较高，在职业发展方向上期望成为护理管理者和改革者，因而提高管理水平的愿望迫切。研究显示，本科护士期望成为护理管理者的年限相对较短，而多数管理者认为成为管理者需要在临床一线工作 6 年以上[78]。
4 本科护士在临床护理实践中常见问题的对策和建议
4.1 本科护士应加强自我修养，提升综合素质
内因是推动事物变化发展的主要动力。护理教育活动和社会支持的成效，最终要落实于护理工作者自身的专业理念和护理服务上。因此，本科护士应开阔眼界，立足长远，认识到在我国卫生事业发展和医药卫生体制改革不断深化的背景下，护理事业发展面临着难得的历史机遇，本科护士有着广阔的职业发展前景和个人提升空间。本科护士要转变传统观念，坚定专业思想，客观认识自身发展优势，悦纳不同意见，谦虚谨慎，以平和的心态和吃苦耐劳的奉献精神，脚踏实地地从最基础的工作做起；制定切实可行的职业发展规划，加强理论学习和能力培养，不断完善自我，提高个人综合素质，促进护理技术创新和护理内涵建设，以蓬勃的精神面貌、严谨的从业作风，向社会诠释护理工作集技术性、科学性、服务性、人文性和艺术性于一体的丰富内涵。
4.2 医院和管理者应制订培养方案，合理规划使用
所在医院应早期制订培养计划，对本科护士进行集中技能培训，使其在短期内尽快完善自我，独当一面，做好护理队伍的排头兵。本科护士思维发散灵活，自主意识较强，注重自我价值的实现，希望得到一个人文、宽松、适合自己发展的生存空间，护理管理者应针对本科护士的心理和特点，加强沟通交流，给予她们更多的关怀和支持。根据本科护士的优势安排工作，能职相称，扬长避短，尊重她们的职业发展需求和实现自我价值的意愿，有规划地培养和使用，如安排本科护士临床带教、业务讲座、教学查房、继续教育等，调动她们的主观能动性，增强本科护士的职业认同感和责任感。医院管理部门应为护理培训和护理科研提供必要的资金、设备等物质和技术支持，为本科护士提供参加护理科研成果报告会和国内外学术交流会的机会，鼓励护理理论创新和技术创新，促进护理事业健康发展。此外，保障护士的合法权益，提高护士待遇和社会认可度，还需要全社会的关注和努力。
4.3 护理高等院校应结合临床需要，优化课程设置
我国高等护理教育起步晚，受临床医学专业教学模式的影响较大，尚未形成护理专业独立的课程体系，在一定程度上限制了护理教育的专业化发展和护理知识的体系化。在新形势下，按照护理人才培养目标及学科发展需求，调整和优化本科护理教育课程设置是护理教育教学的重要课题。
4.3.1 突出护理学科专业特色
护理本科院校应根据各自的具体情况，以生物—心理—社会医学模式为依托，突出护理学专业特色，构建独立的护理学专业课程体系。医学基础课程和护理学专业课程应打破以学科为中心的组织模式，缩减基础医学理论课程比重，加大护理学专业课程比例，设置综合性课程和交叉学科课程。国内一些本科护理院校从学科理论知识的系统性和完整性出发，采用了生命周期课程设置模式，以人的生命周期为线索，使专业课程设置更具灵活性和针对性，体现了当前医疗卫生理念的更新和护理实践领域的拓展。同时在专业课程设置中，可增设老年护理、社区护理、健康教育等护理专业课程。
4.3.2 注重临床护理实践能力
临床护理实践是培养学生临床思维能力和动手能力的重要手段，通过护理实践，可以激发学生的求知欲和学习的主动性，有利于专业思想的形成和巩固。学校应加大实践教学的投入，在课程设置上，打破毕业前集中实习的传统模式，转变护理临床教学与课堂教学脱节的状态，注重理论与实践的有机融合，着眼于提高学生的护理工作能力。在课时比例上，适当减少理论课时，增加实践课时，提高实践课所占的比例。在课程安排上，使学生早期接触临床，将见习与实习课程贯穿于理论课程的学习过程中，通过接触患者和参与护理活动，使学生及时有效地将专业理论知识与临床护理实际联系起来，促进知识向能力的转化，同时加深了学生对护理工作的全面了解，有利于专业思想的形成与巩固，也锻炼了学生的组织管理能力和人际交往能力。
4.3.3 加强社会人文教育
为了适应社会需要和健康体系的变化，护理教育必须强化学生以人的健康为中心的整体护理理念，提高满足人们各种健康需要的综合能力。护理工作的服务对象是人，因此护理教育的内容不仅包括医学基础知识、护理学专业知识和技能，而且还包括心理学、社会学、管理学、教育学、伦理学等人文和社会科学方面的知识。增加人文课程比例，科学地选择人文课程；人文课程设置的根本出发点不能仅仅局限于实现专业培养目标的专才教育模式，而是应该立足于学生的全面发展，将人文知识内化为学生的人文精神，使学生真正地认识人、理解人和关怀人。
在人文课程设置上，开设以学科为构建的相关课程，如哲学、心理学和逻辑学等，使学生正确地理解自我与社会之间的关系，妥善处理与领导、同事和患者之间的关系，学会管理和调适自己的情绪，保持良好的精神风貌和心理状态；开设护理学与人文社科的交叉学科课程，如护理管理学、护士与法制、护理伦理学等，使学生以人文社科知识为基础，妥善地处理与护理有关的问题；开设相关专题课程，如社区护理、老年护理等，使学生领会护理服务的内涵和外延，在不同护理群体和护理领域中体现人文关怀精神。
4.3.4 培养护理科研创新精神
本研究和相关文献资料表明，本科护士的科研能力亟待提高。培养学生的科研创新能力是护理本科教育的重要环节和目标之一，也是凸显本科护士竞争力的优势所在。本科教育阶段，学校应开设护理科研、卫生统计学、医学文献检索和专业英语等课程，同时在相关课程中设置模拟科研课题，加强对学生的科研训练，使学生参与科研工作，在实践中掌握科研方法，形成科学思维，自觉主动地关注护理专业的发展前沿，了解护理学科的最新进展。
