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【题目】新医疗改革中的问题与对策探析
【引言】新医疗深化改革的困境研究引言
【第一章】新医改取得的成效
【第二章】新医改进入深水区后遇到的问题
【第三章】国外医药卫生体制模式及对我国新医改的借鉴
【第四章】深化新医改的路径选择
【结论/参考文献】深水区新医改优化探究结论与参考文献
二 新医改进入深水区后遇到的问题
虽然新医改取得了多方面进展和成效，医疗机构公益性得到了体现，城乡之间的公平性有了改善，群众得到了实实在在的实惠。但是在改革进行过程中也遇到了很多困难，例如城市公立医院改革亟需深化，大医院看病难依然存在，财政长效机制尚未健全，很多地方对于破除“以药补医”信心不足，基本药物制度还需完善，药品配送不及时等问题依然存在。
（一）公立医院综合改革步履维艰
当前我国公立医院发展仍存在制约健康发展的诸多问题，虽然 2013 年以来县级公立医院改革进展较快，取得了不错的成绩，但是城市公立医院改革依然在进行艰难探索，尤其在管理体制、治理结构、补偿机制等改革探索上模式多种多样，没有可供复制的模板。从宏观方面来讲，公立医院规模盲目扩张的趋势依然存在，挤压了社会办医和基层医疗卫生机构的发展空间。主要有几个方面。
1.高质量医疗资源供应不足，分布不平衡
2013 年底，我国执业（助理）医师人数 279.48 万，医生与总人口的比例为 2‰，总体水平与经济发展程度相似的巴西等发展中国家相当。然而，50%左右的执业（助理）医师学历水平在本科以下，当前社会所反映出来的看病难、看病贵等问题，虽然一定程度上有体制、机制等方面的原因，但是最主要的原因还是高层次医务人才欠缺所带来的供方远远不能满足需求的问题。在这对矛盾中优质资源不足是核心问题。当前我国 2/3以上的医疗资源在城镇，广大农村地区只拥有不到 1/3,而农村人口占全国的半数左右，医疗资源的不平衡分布，和经济发展存在城乡二元结构、东西部发展差别一样，产生了医疗卫生领域马太效应。分析出现这个问题的原因，会发现虽然我国建立的是省、市、县三级卫生医疗网络，但是纵向流动流通不畅，显示出医疗资源在很大程度上遵从行政财政体制的配置，尤其是当前分级财政造成的财权和事权不匹配，县乡财政只是吃饭财政，对医疗卫生事业发展的无从谈起。
2.保障公益性投入不足，政府职责缺位
（1）医疗服务价格难于体现医护人员价值
随着新医改以来全民医保体系的扩面提标，逐步形成了医保和医疗之间购买服务的格局。在此种格局之下，医疗服务价格本应合理，然而实际情况是一面是医护人员的技术劳务价值不被重视，价格低，另一面是药品和器材的价格年年上涨，由此引发社会诟病的医疗行业的过度医疗。所以医疗服务价格的改革非常必要，医疗设备检查价格的重新制定一方面有利于减轻人民群众看病就医负担，引导行业健康发展，另一方面也服务价格的提高也更能真正体现医护工作者的技术价值和劳动价值，使其有动力提高自己的医疗技术水平，有意愿加强医院综合管理，从而获得相应的经济价值和社会价值，促进整个社会的医疗技术水平的发展和提高。此外，价格问题对更深次层次的支付方式改革也会产生重大影响。
（2）财政投入水平低难于改变医院逐利取向
2013 年政府卫生支出 9546 亿元，占当年卫生总费用的 30.1%,比 2012 年的 30%提高了零点一个百分点，但同期的社会卫生支出为 11394 亿元，占 2013 年卫生总费用的36%,比 2012 年的 35.7%上升了零点三个百分点，政府卫生支出增速低于同期社会卫生支出增速，财政投入相对不足。在这一次的新医改文件中明确规定了基本建设、设备购置、离退休人员经费、学科建设、突发公共卫生事业经费保障等六方面的支出应该由财政提供补助，但是在实际中落实过程中，由于财政政策原因，各级政府事权和财权的不对等，各地政府财政状况差距过大，这种横向与纵向原因的双重叠加，造成了当今公立医院的经营情况千差万别，改革难度可想而知。
（3）薪酬待遇低难于调动医护人员积极性
长期以来在医院内部，医疗服务价格远远低于检查费用价格，一个专家号价格可能在 10 元左右，而设备检查价格在几百元，而在成本方面培养一个专家所需要的隐性成本是不可想象的，所以以药补医成了应对这个成本的行业默许规则。市场经济观念在 30多年来深入人心，在政府投入不足的状况下，在医疗卫生行业中多劳多得也一定程度上调动了医护人员工作积极性，部分缓解了看病难的问题。分析历次医改，发现无论是财政全包还是完全推向市场都不能解决问题，都不能促进医疗服务水平和规模提升。着眼于行业特点，从国际经验分析，医护人员的薪酬待遇不能简单地与劳动数量挂钩，更不能一刀切的参考社会平均工资，应该从行业特点出发，深入研究，积极探索，建立合理的薪酬制度。
3.医院管理方式有待优化，水平亟须提高
虽然现在公立医院也在提高内部管理水平，引入现代企业管理方式，但是本质的管理观念并没有改变。很多公立医院的院长都是医生、科主任出身，对自己所从事的专业领域很熟悉，但对各个学科全面了解的不够，对综合管理更是缺乏研究。这就造成医院的管理理念、管理结构、管理水平，不能适应整个医疗服务行业自身发展需求，这个问题不解决，医改的宏观政策再好，实施起来也将大打折扣。反之，如果医院管理观念先进，管理结构合理，目标和任务明确，学术氛围浓厚，并按照医学规律办事，即使医改宏观政策有一定问题，也能持续、稳定的发展，当前的极少数医院如瑞金医院就是很好的例子。
（二）医疗保险双轨运行问题重重
伴随着新医改的深入推进，城镇职工（居民）医保和新型农村合作医疗保险分头管理的弊端逐步显现，成为了深化改革中不能回避的难题，其中有些问题是政策方面的，有些问题是机制方面的，但是长时间问题问题不解决而造成的新问题将会更加严重，给我国的城乡居民生产生活、城镇化建设带来诸多不便，对体现制度公平、促进社会和谐，造成了严重障碍和负面影响。虽然中央医改文件明确了城乡医保一体化管理的大方向，但未明确由哪个部门归口管理。难点在于统到哪个部门，存在由人力资源社会保障部门或由卫生部门统一管理两种意见，地方党委政府进行城乡统筹决策时，人为因素影响成为了关键。而这种多元分割的制度安排，不仅不利于在更大范围内分散疾病医疗风险，而且直接影响到医疗保障制度自身的公平性，极易衍生交叉、重复、缺漏参保的现象，导致资源浪费或低效。
1.居民重复参保、重复补贴严重
近年来，农村地区外出求学、打工的人员在逐年增多，但是本应与之相应的医保转移接续系统却没有跟上，造成了其中大量的人群重复参保。根据审计署的全国社会保障资金审计结果，“截至 2011 年底，1086.11 万人重复参加新农合、城镇居民或城镇职工基本医疗保险，造成 9.57 万人重复报销医疗费用 1.47 亿元”.
财政补贴资金浪费严重，根据《经济参考报》报道显示，全国重复参保率达 10%以上，按照财政每年每人 200 元补贴计算，各级财政补助提高到 240 元，重复补贴将超过200 亿元，这对于有限的财政资金来说是一笔极大的浪费。
2.经办机构和信息系统建设重叠
我国现存三种不同的基本医疗保险制度：分别是城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度，三项制度共同构建起全民医保网络，覆盖了 95%以上的城乡居民。但是，三种医疗保险制度的经办机构不一致，系统不兼容，管理衔接流程不顺畅，报销水平差异大，使得医保信息的共享变得非常困难，无法形成全国统一的医疗保障网络。各地城镇居民医保经办机构依托于原职工医保的经办机构，在参保人员和业务量增加近一倍的情况下，经办人员和办公经费几近于维持在原有水平。仅从信息系统看，目前地级市建一套普通的医保信息系统初期投入至 1000 万元，每年维护成本 100 万元以上，且标准不一，经办流程不一。以单一省为例，按照基本实现城镇医保的市级统筹测算，信息系统建设专项经费需 2 亿多元，而同时新农合制度在全省也有一套省、市、县三级的经办机构，也需要建设一套信息系统。而如果对现有的城镇医保进行相应的扩容增编，只需增加不多的工作人员和经费就能满足三套医疗保障系统的共同需求。可见目前在全国范围内建设配备两套经办机构和信息系统，浪费之巨大。
3.制度公平性无法体现
目前，全国绝大部分省份，城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险还没有实现城乡统筹，只因户籍不同就在具体待遇方面有此差别，不能真正的体现人与人之间的公平性，这也让本就被人诟病的城乡二元社会更加不公平。另外，城镇居民医保与新农合、城镇职工医保依人群类别设定，并分轨分池封闭运行，医保管理人为城乡分割，在报销范围和财政补助方面存在差异，如 2013 年新农合筹资水平为个人 60 元，财政补助 280元；城镇居民医保筹资水平为成人 280 元，而职工医保按工资额的一定比例由用人单位和个人缴纳。同时，农村人口所占比重大，社会保险的大数法则在新农合制度中体现较为充分。农民的缴费水平低，但待遇水平并不比城镇居民低多少，在可选择城镇居民和新农合的地方，大多数参保人员选择了新农合，这在另一方面表现出制度公平性的缺失。
4.人口流动受到限制
随着我国经济的快速发展，进城务工人员逐步增多，劳动力在城市和农村地区的流动性加快。在一个参保时间内外出定居的人员在增多，比如退休后异地养老的老年人，也有变换工作的进城务工人员。但是因为医疗保险的流动性不强，跨省转移接续困难，造成了流动人口无法便捷地享受医保制度。很多流动人口虽有医保，但是医疗保险关系难以接续，待遇无法衔接，很难享受实惠，造成在外地看病的物质成本较高。
同时，受户籍限制，城镇一些低收入的居民不能选择缴费较低的新农合，而农村一些较富裕的农民也不能选择缴费高、待遇水平也高的城镇医保，不能满足参保人员多方面的医疗保险需求。
另一方面，横向来看，医疗保险基本实行分地域管理，不同地区之间财政补贴也是有差别的，经济较好地区补助较多，财政较差地区助较少。比如在 2015 年，北京的新农合筹资标准为 1200 元，其中财政补助 1040 元，个人缴费 160 元；天津市城乡居民实行的基本医疗保险制度，采取分档缴费模式，筹资标准分别为 1290、990、760、740（学生、儿童）元，其中政府补助 670 元，个人缴费标准分别为 620、320、90、70 元；而河北省新农合筹资标准仅为 490 元，其中政府补助 380 元，给人缴费 110 元。因纵向来看，不同行业之间补贴也不同，公务员、事业单位职工、国企职工、灵活就业人员医疗保障的水平是有差异的。横向因素和纵向因素叠加，造成了医疗保障水平的碎片化，这种“碎片化”严重阻碍了人力资源跨地区跨行业流动，非常不利于社会健康发展。
目前，我国的社保与新农合分属两个部门管理，仍难以解决所有异地就医问题。郑功成认为：“必须统一经办机构，理顺监管体制，加快医保信息化建设，努力提高医保水平与医疗服务的可及性，并促进医疗卫生服务质量稳步提高。在未实现一元化全民医疗保险制度前，还需要探索完善基本医疗保险制度间医保关系转移接续办法，以适应人口流动和劳动者职业身份的转换。”
5.医保体系可持续性受制约
发展到今天，一项制度，两个不同的政府部门管理，并且保险基金分别在三个不同的“基金池子”存储，造成了公共资源的浪费，不利于资源利用的最大化。医疗保险本身是一种保险，保险遵循经济学原则是“大数法则”,即参加的人越多，底数越大，保险越稳定，越可持续，当前的基金分池、分轨运行对于医疗保险基金造成了影响。
当然这种情况的产生是与全民医保体系的形成过程有关系：国家综合经济实力较差的时期只能保证职工的基本医保，随着实力增强，把农村人口纳入了新农合，然后是城镇居民。新农合主管是卫生行政部门也是因为农村人口数量多，居住分散，而当时设立之初由管理和服务合一有利于快速推进此项工作。
（三）基本药物制度尚需完善
破除“以药补医”问题是此次新医改的一个核心问题，而在“以药补医”中，药品价格是其中的关键，此次新医改的基层医疗卫生机构综合改革是以安徽模式为蓝本的，虽然在安徽模式中采取“总量控制、量价挂钩”的双信封制，有效的降低了药品中标价格，降低了用药成本，但是仍然遇到了一些新问题，比如频繁出现的基本药物“中标死”.其原因是新医改以来国家推出基本药物制度，并对进入基本药物目录的药品价格进行控制，设立最高限价，从而改变药价虚高状况。但是由于最高限价压制过低，而进入基药目录的很多药品并非独家药物，加上部分药厂议价能力差，即使中标了，但利润空间过低，从而停止生产，称为基本药物“中标死”.而“中标死”的出现也迫使安徽模式不得不一再放开基本药物采购目录。以安徽省为例，公立医疗机构基本用药目录已经由 2012 年版国家基本药物 520 种增补为 2014 年的 1118 种。就目录调整而言，国家基本药物目录是核心，地方目录围绕核心运转，合理补充，主要是因地制宜，考虑不同地区的社会经济发展水平以及中医和民族医用药的差异，医疗服务需求和医疗服务能力的差异，增补一些药品无可厚非。但是基本药物目录的一再增加，甚至出现安徽的增补品种超过一倍以上，从一个侧面也显示出当前基本药物制度出现了问题。
深入探究“中标死”的原因，会发现基本药物的价格不是市场定价，而是由国家发展改革委制定基本药物全国零售指导价格，这也和另外的电价、油价、水价等能源价格以及通讯、粮食、化肥等等一样都是由国家控制。国家控制价格的益处在于有利于宏观管理，加强政府的执行力。但是相应的弊端也显而易见，要长本身不是公益组织，而是以盈利为目的的，在企业的前期采购生产过程都是市场经济模式运行，而在最后的产品销售阶段，进行政府最高限价，不符合市场经济规律，企业的生产积极性不高，宁可低价中标，而后不生产不配送也就可以理解了。
1.基本药物在一定程度上不能满足群众需求
药品种类偏少，目录药品可选择面窄。当前的基本药物目录涵盖范围较为广泛，但是一些传统常用药却没有包含在内，如创可贴、跌打丸等，另外农村地区乐于接受的中草药没有涉及，直接影响了农村患者的用药需求，一定程度上引发医患矛盾，甚至导致村民怀疑基本药物制度政策，产生对基本药物制度的反感。部分基本药物价格虚高。部分基本药物目录的中标价格相对未实施基本药物制度前较高，价格虚高严重影响了患者用药和村卫生室推行国家基本药品的积极性，增加了财政负担。
2.药品配送零散送达不够及时
药品流通配送不及时有的配送企业在县一级配送的药品只有三至五个品种，甚至有的配送公司只有一个品种，乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构从网上采购之日起至配送到位需要一个月之久，配送不能及时到位，药房经常出现断链现象。患者得不到及时的治疗，严重影响了基层卫生机构业务开展。生产厂家和药品企业为了追求利润最大化，在目录内所配送药品价格低、利润低的不生产、少配送甚至不配送。有的生产厂家和配送公司对同种药品不同剂型，不生产、不配送，只配送价格高、利润高的药品，严重制约基层医疗卫生机构的用药需求。
3.“网底”抗风险能力有待加强
村卫生室被称为基层三级卫生服务网络的“网底”,而村医可形象的称为“网底卫士”.目前乡镇卫生院和村卫生室实行“一体化”管理，将村卫生室纳入基本药物零差率销售范围，其药品采购由乡镇卫生院代理进行，销售价格完全遵照省里招标价格，即通过规范不合理用药品种，压缩不合理用药支出，但是实行药品零差率后，“网底卫士”的收入降低了。据调研情况，地处华北平原经济发展水平处于全省中游的河北某县，实施国家基本药物制度前，村医平均年收入在5万元左右。药品加成占到收入的 60%-70%,医疗服务收入占 30%-40%.而实施国家基本药物制度后，药品取消加成，其主要收入来源减少。按照医改政策，村卫生室收入将主要来源于药品零差率补贴、一般诊疗费收入和公共卫生服务收入。以单个卫生室为例，实施基本药物制度后，该村人口为三千人，药品零差率补贴年收入为 15000 元，一般诊疗费为年收入 1万元，公共卫生服务 15000 元，共计 4 万元。该卫生室两个医务人员人均 2 万元，收入明显下降。
由此可见，国家基本药物制度的实施，不但没有改善村医的处境，反而在一定程度上降低了他们的事实收入，影响了村医们工作的积极性，网底的抗风险能力受到影响。
