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【题目】新医疗改革中的问题与对策探析
【引言】新医疗深化改革的困境研究引言
【第一章】新医改取得的成效
【第二章】新医改进入深水区后遇到的问题
【第三章】国外医药卫生体制模式及对我国新医改的借鉴
【第四章】深化新医改的路径选择
【结论/参考文献】深水区新医改优化探究结论与参考文献
四 深化新医改的路径选择
医改作为全世界公认的难题，考验着各国政府的智慧。我国作为社会主义国家，拥有最先进的生产力组织方式，针对这个难题，已经进行了多年的探索，取得了阶段性成果。虽然目前新医改依然困难重重，但结合我国的城镇化建设，建议相关机构充分借鉴和消化吸收国外医疗卫生管理的成功经验，在保障全民健康水平，保护医疗卫生事业做出尝试。
（一）依托行政改革不断深化促动新医改深入开展
纵观历次医改，会发现出台的背景和国家总体的改革背景密切相关，遵循着国家社会治理结构的脉络，有着深深的行政体制改革印记。所以深化医药卫生体制改革实质上是国家的行政体制改革一部分，而在行政体制改革中的具体改革措施也能有效提升新医改实施效率。
1.推动大部制改革促进全民医保一体化进程
由于城乡医疗保险制度分归不同的部门管理和办理，所以制度长远发展的统筹谋划、制度运行的统一掌控、真实绩效的科学评估都不能最大化合理的进行，这个难题毫无疑问会造成体制成本的增加，严重浪费现有的社会资源。当前的城镇职工医保、城镇居民医保原在劳动保障部门管理下运行，2008 年国务院进行机构改革，归由新成立的人力资源保障行政部门主管运行。新型农村合作医疗保险由卫生行政部门发起成立，并管理运行，2013 年国务院机构改革后由新成立的卫生计生行政部门主管运行。在前文的论述中已经对分池运行弊端进行了分析总结，对于国外大部制管理作了介绍。然而，最终三保合一的管理权归属是个关键问题，如果举办一所大型医院，发展改革部门负责进行项目审批和价格制定，财政部门负责投入资金，组织人事部门负责人事任免。当前完全参照英国模式设立大的卫生部，将人社、卫生两大部委合并也不现实，所以这就涉及到部委之间的非合作博弈。
从新农合保险的方面来讲，卫生行政管理部门一方面又是新农合保险的主管部门，另一方面是新农合保险的具体实施者，使新型农村合作医疗保险在内部运行过程中的摩擦系数降到了最低，实现了效率的最大化。从医疗卫生机构的方面来讲，一方面卫生行政管理部门是国家卫生主管机构，负责监督管理各个医疗机构的业务指导，另一方面卫生行政部门又是公办医疗机构的后台老板，甚至直接兴办、管理医院。这多种身份集于一身，成为该领域的既是运动员又当裁判员，容易诱导卫生行政部门内部谋求利益最大化，成为一些地区出现的管理部门和医院共同骗取新农合保障资金的情况。
除了部门利益的因素外，人力资源社会保障部门和卫生行政部门对待医疗保险的态度也不同，人力资源社会保障部门认为医保本质是保险，属于特殊性质的社会保险，而卫生行政主管部门认为应该发展健康保障方向发展，向全民提供公共卫生服务。所以，明确全民医保体系的管理部门至关重要。
近年来，全国人大、全国政协就医疗保险城乡统筹问题组织了专题调研争结论倾向于由人力资源社会保障部门统一管理医疗保险。在与地方领导和专家学者调研座谈时，这也是主流意见。归纳起来， 主要基于以下三点考虑：一是法理依据。党的十八大报告将新农合作为基本的医疗保险制度，《社会保险法》也将其纳入了基本医保的范围。城乡居民的基本医疗保险交由社保行政部门进行统一管理，顺应改革的方向，有利于社会保险的宏观规划和稳步发展，对于公共政策的协调统筹也有积极的推动作用。二是实践基础。我国的职工医疗保险制度从 1998 年建立至今，在人力资源社会保障部门的管理下，近二十年来积累了丰富的工作经验，经办管理队伍基本齐备，信息系统较为完善，实践成果可喜。由国家的人力资源社会保障部门统筹管理城乡居民医保，有良好的基础，能够有效地减少重复建设和资源浪费。三是机制要求。医疗保险和医疗服务是两个不同的系统 , 遵循不同发展规律， 医疗保险与医疗卫生行政管理分离有利于两者的健康发展，也有利于形成相互制约、相互促进的良性机制。专家学者普遍认为，在目前医疗卫生管办不分的情况下，建立健全医保对医疗服务的引导和外部监督制衡机制，十分必要。
2.建立财政投入长效机制确保医改措施平稳实施
我国首次明确中央政府与地方政府之间在事权支出和收入上的划分，是在 1994 年实行的分税制财政体制改革中。通过改革，中央政府和地方政府间就财政收入分配作了较明确的划分，扭转了中央财政收入在国家财政收入中比重过低的问题，加强了中央财政发挥职能的能力。在卫生服务供给的政府责任方面做了要求，明确相关规定，本着事权对等原则，要求政府各级对本级卫生投入负责。
明确划分的中央政府与省级政府间事权支出和收入来源的分税制改革，并没有在省级及以下政府间形成，所以省级以下政府间没有明确的事权支出和收入来源划分。按照博弈理论，各级政府对财政权利都有自利占有的倾向，对具体事权都有下方的意愿。因此上级政府会将下级的财政权利慢慢收紧，而下级政府需要做的事情却越来越多，由于没有规范的转移支付制度作保障，基层政府承担了大量中央、省、市布置的任务，但是却没有相当的财政保证工作落实，使原本就不富裕的基层政府在财政上更加困难。
在当今的基层医疗卫生财政投入中，地方政府承担的各种财政支出负担过重，面对上级各个部门都需配套资金支持，地方政府职能采取对纯公共产品属性的公共卫生医疗资金进行打折出资，而地方政府投入的不足，让本已跃跃欲试且具有部分垄断特征的公共卫生医疗机构，可以名正言顺的对本该完全免费的公共卫生服务进行收费，以此弥补地方财政投入的缺口，造成了当今公立医院改革中不能绕过的公益性不突出问题。并且多年来形成的这种政府缺位状况，造成了地方政府话语权的丧失，对医疗机构约束乏力。
另外，财政包干体制下带有非均衡特征的税收返还所占比重较大的背景下，导致在许多欠发达农村地区的医疗卫生事业根本无法保证基本的群众就医需要。
新医改深入开展 5 年来，虽然加大了这方面的投入力度，但是只要国家的财税体制没有大的变化，地方政府就难以有充分的财政资金保证改革的持续性，难以形成财政收入的长效机制，改革的红利就难以持续。只有进行财税体制改革才能解决这些问题。
3.构建服务型政府强化政府公共服务职能
医疗卫生服务作为公共服务产品的一种，政府应该考虑如何更多引入社会力量的参与，而政府作为政策制定者更多的是做好服务引领工作。改革开放以来，国家的工作重心早已转到以经济建设上来，人民生活水平得到了巨大改善，也对公共服务的需求也提升到了新的高度。但同时，网络的发展、微博的兴起、自媒体时代的到来，一步步将政府的缺位凸现出来，在医疗卫生领域，近年来发生了多起因看不起病而引发的公众关注事件，每年的两会都有代表、委员提交关于医改的提案、建议。可以说这已经成为了政府民生工作的重点，亟需政府转型给予支持。
多年来我国经济总量年年递增，财政收入已经突破 10 万亿元，为进一步提高公共服务能力奠定了物质基础，由此一些专家学者逐步提出“服务行政”的概念，在理论和实践两个方面对“建设服务型政府”进行的研究探讨。“建设服务型政府”是政府转变职能的核心，是完善公共卫生服务体系的重要载体，让 13 亿中国人都能享受到完善的公共服务，逐步实现基本公共服务的均等化，是当今政府工作的重要内容，明晰界定各级政府职责权限，对于发挥政府、市场、社会三方在公共医疗卫生服务中的定位有重要意义。努力形成政府、市场和社会广泛参与的多元公共卫生服务体系，借力事业单位分类改革，发展各种社会组织，分担部分公共卫生服务职能，打破卫生服务的垄断，提高效率和质量。
（二）调动公立医院参与改革积极性
从上世纪 80 年代开始，国际上的公立医院改革都无法回避这样一个矛盾：如何在保证公立医院公益性的同时，合理提高医务人员的收入。医疗服务是一种特殊的商品，是医患双方通过医院面对面进行的。一旦公立医院改革无法确保医护人员的合理价值得到实现，结果必然无法保障患者的利益。所以，全世界任何一家公立医院的改革都把医务人员的合理收入列为改革的重点，以期能调动医护人员参与改革的积极性，从而达到医改的最终目的。
医护人员是整个国家基本医疗服务的主体，他们的工作关系着每个人的生死健康，所有人都离不开；他们在强大的劳动强度下还承担着医疗责任的风险，所以医护人员值得受到整个社会的尊重。然而，在我国长期以来“以药补医”的政策下，部分医务人员为了公立医院的生存发展以及自身利益，临床不合理用药、乱开药、用贵药，从而加重了患者的经济负担，造成“看病难”问题，一定程度上导致了患者对医生和医院的不信任。此外，“举证责任倒置”规定也造成一些医务人员为了规避风险、获取证据而进行不必要的检查，进而加剧了患者的不信任感，医患关系日趋紧张。这些都是这次医改需要重点解决的问题。而公立医院改革如果只强调公益性导向，将会损害医务人员的利益，正是对于补偿机制是否切实到位的担心，导致医务人员参与医改的积极性并不高。因此，医院补偿机制的完善和政策落实，是缓解医患紧张，提高医务人员社会地位以及改革积极性的重要保证。
激发医护人员积极性需要收入分配制度改革，当前我过的收入分配问题比较多，但是对于医疗卫生领域来讲，可以同现在进行的事业单位改革同步推进，在医疗卫生规划中按照床位和医护人员配置比例，确定人员薪酬标准，完善激励政策。首先，充分承认医务人员的劳动价值，拉开医院内部高技术人才与普通岗位之间的收入分配差距；其次，建立科学的聘用、管理和薪酬制度，使岗位职责、服务质量和满意度成为衡量医务人员收入的重要标准。许多公立医院在这些方面已经做了很多尝试，取得了相应成效，值得进一步推广和学习。另外，医务人员积极性的提高还需要进一步整合卫生系统的人力资源。提高医务人员的流动性，专业性和执业灵活性。国家还需要对长期工作在城乡一线的基层医务人员给予工资福利、业务培训等各方面的政策倾斜和支持，使其受到鼓励从而提高改革的积极性。
根据我国公立医院的改革现状，改革试点工作可以从以下方面入手：调整公立医院经营管理的自主权，使政府和作为管理者的公立医院之间的权责关系更加科学合理；要坚持公立医院的公益性和调动改革的积极性，必须完善医院的治理结构，这是很重要的一个环节。其中，公立医院的治理包括解决所有者与管理者问题，即政府医院之间权责关系的外部治理问题，以及解决公立医院内部管理、决策、监督等问题的内部治理。公立医院改革的核心问题是作为管理者的医院，如何实现所有者的目标，体现政府所追求的公益性，并且通过合理的制度安排，使公立医院得到更好的发展，医务人员的切身利益不受到损害，患者享受到更好的医疗服务。然而，公立医院与一般企业和民办医院不同，不能一味放权，所以在公立医院改革试点的过程中，政府与医院之间应逐步明晰职责，划清界限，政府作为所有者和监管者主要是政策制定、筹资、监管等，而公立医院在改革中的责任与权利主要是作为医疗服务的提供者出现。
（三）加速城镇化降低医改综合成本
随着经济的发展，我国农业产值在整体经济中所占的比重逐渐下降，相应地，工业和第三产业所占的比重越来越高。这一过程中，非农产业和人口逐渐涌向城镇，从而导致城镇数量增加，城镇人口大规模增长，农村人口减少以及非农经济比重上升，这个过程叫做城镇化。改革开放以来，我国城镇化进程加快，从 1978 年到 2013 年，我国的城镇人口数量从 1.7 亿增加到 7.3 亿，城镇化率由之前的 17.9%增长到 53.7%,城市数量由193 个增加到 2013 年的 658 个，建制镇数量也从 2173 个扩大到 20113 个。从国外多年的城市化经验来看，在城镇化进程中改善社会福利是社会发展的一般规律。随着城镇化发展， 世界各国居民享受到的社会福利水平也渐渐提高。当今国内与之发达国家的在医疗保障方面的主要不同是我们的城镇化率还比较低，农村人口比重很大，且居住较为分散，卫生医疗资源配置不合理，而持续推进城镇化将对整个医疗卫生行业产生深远影响。
城镇化进程的快速推进和社会福利水平的大幅提高，有利于中国经济的持续、健康发展。所以，如何在城镇化的进程中提高我国人民的社会福利，改善民生，关系到中国经济的持续快速增长，以及整个社会的和谐发展。
1.用城镇化带动卫生资源配置优化
分析当前医改遇到的问题有部分问题是由于卫生资源配置布局造成失衡的，在偏远农村地区，卫生资源在供应质量方面不能满足需求，相对应的供应量得不到释放。在大城市的大医院人满为患，不少人不远千里舍近求远跑到城市就医，造成床位紧张，出现排队一个月才能就诊，甚至不得不通过购买高价转让号才能就诊，以致在城市本该充裕的卫生资源在供应量上满足不了需求。
对比城乡地区的看病的一冷一热现象，有表面的就医习惯问题，更深层次的原因是城乡二元结构对整个卫生服务资源的分配问题。多年来由于城乡二元结构，大学毕业生很少会选择农村地区的卫生医疗机构，优秀的医学毕业生都会选择大型着名的医院，一方面在薪资待遇方面比农村地区要好得多，另一方面，也是医学的一个特点，就是接触的病例越多，医疗水平才能越高。优质医疗卫生资源集中于少数大城市，而广大的农村地区由于人口集中度不高，不能形成规模化效应，纵使以行政命令方式将优质医疗资源配置到农村地区，没有有效的支持政策作为支撑，留不住优秀的医护人员，也就不能根本上解决农村医疗卫生服务问题。而城镇化建设，将农村人口的集中居住，方便了基层医疗卫生资源的集约化建设，并形成与之配套的公共服务设施建设，让优秀的医护人员能进的来，留得住。
2.用城镇化带动公共卫生服务均等化
当前进城务工人员增多带来了城市建设的大繁荣大发展，而这部分人群的医疗保障却得不到有效解决，在城市地区以新型农村合作医疗报销方式就医，还存在困难，地区差异、城乡差异、补助标准差异不同程度的阻碍看病需求。提高城镇化水平，能有效聚集人口，减少行政村数量，扩大在农村地区的基本公共卫生资金投入，减少村卫生室的财政资金支出，并对之前分散的公共卫生服务经费打捆使用，提高经费的使用效率。另一方面农村居民和城市居民的生活方式趋同，加大公共卫生宣传力度，让人民群众了解疾病预防、慢性病防治等方面的知识。城镇化可以减轻基层医生负担，提高工作效率，降低服务成本。城镇化将有助于区域卫生信息化，将全面提速医保卡的异地即时结算，对医疗卫生事业的成功到位起到事半功倍的作用。通过在城镇居住区建立符合统一标准的居民电子健康档案和符合统一标准的电子病例数据资源库，并和居民的医保卡进行互联，从而形成全国范围内的卫生信息化总体框架，最终实现全民医保的即时结报。
3.用城镇化降低基本药物使用成本
当前基本药物配送的原则是谁中标，谁配送。而基本药物“中标死”现象的发生很大程度上是药品生产企业无法长期承担巨大的偏远地区药品配送成本。这就决定了配送大城市的医疗机构和配送偏远山区的卫生机构的基本药物的价格是相同的，这对于中标企业来说，这是不符合经济学原理的，城市采购量大、配送方便，而偏远山区使用量小、配送困难，所以部分企业在投标时已经将此部分成本转嫁到基本药物价格上，而这部分价格最终由医保基金买单。城镇化发展提速带来了产业、人口的集约效应。要达到分散的基层医疗机构用药需求与企业逐利性的矛盾的平衡，城镇化是一个行之有效的办法，而城镇化建设，能将这个配送成本降到最低，这有利于企业药品配送的积极性，甚至能激励降低基本药物价格，有利于基本药物制度的有效实施。这将在卫生医疗方面产生一系列需求，对医疗行业是个新的机遇，也是新的挑战。
（四）在公立医疗机构试行“医药分开”
新医改全面实施后，部分地区在改革医疗机构补偿机制、实施基本药物制度的新形势下进行了不同形式的剥离门诊药房改革。与新医改前相比，新时期的改革有三个方面的改变。一是门诊药房剥离的形式从注重物理的分开转变为强调经济利益的分开。二是政府成为改革的主导力量，改革动因从自发的改善机构经营转变为进一步完善机构补偿机制改革。三是改革对象由基层医疗卫生机构扩大至公立医院，门诊药房的受托机构多为政府举办的药品管理中心。但剥离门诊药房后，零售药店成为药品的最终销售渠道，其基于自身的发展需求极有可能从药品销售中寻找利益诉求，甚至实行垄断以抬高药价。在医疗机构在失去议价能力的情况下，患者的药品费用将难以控制。
在前文介绍国外医药分开中，提到在西方发达国家，医生多是自由执业者，既可单独行医也能够与医疗机构合作开展诊疗行为，医疗服务与药品服务无论是从行业上、物理上，还是经济利益上均各司其职，泾渭分明。
另外，国外执业药师制度很完善，对国内的药品回扣有制约作用。执业药师也叫药剂师，他们的主要工作是提供药物知识和药事服务。他们专门负责检查核实医生开出的药方中有没有相互作用的药物；并根据医生的诊断，告知病人最适合病情的药剂类型和剂量，以及服药方法和注意事项。
这种做法有利于医师和药师的专业分工，并在患者合理用药方面形成相互监督和制衡的机制，但需要发达的药品零售业和完善的制度环境支撑。这些先决条件目前我国还尚不具备，但是随着新医改向纵深推进，深层次的矛盾的出现，药房分开的潜力或许正是解决药品行业不正之风的一剂良方。
1.出台支持医药零售行业发展政策
我国药品零售企业数量虽多，但呈现出规模小、分布不合理等问题。从 2006-2011年，全国实有原料药和制剂生产企业从 4,682 家减少至 4,629 家，而零售药店却从319,655 家增加至 423,788 家（包括连锁门店和单体药店），增长了 32.58%.以发达国家经验来看，城市中应保证平均 5000-6000 人一个药店，这样既保证药品供应，又不会导致恶性竞争。以此类推，2011 年我国城市人口占总人口的 51.3%,为 69,079 万人，也就是说，城市内药店饱和数量在 11-13 万家，而目前的 42 万家零售药店中有 80%开在城市，造成农村医药零售网点严重不足。同时，目前药店之间出现恶性价格竞争的非理性竞争态势，加之零售药店的经营管理手段落后，为及时获得药品信息带来障碍。应该出台相关政策，促进城市药品零售企业向农村地区延伸，提高农村地区获得药品的可及性。另一方面也应鼓励医药零售行业良性发展，为医疗机构剥离药房做准备。就目前来看，医药零售业成为一旦强行剥离基层医疗卫生机构或公立医院的门诊药房，极有可能造成患者返流至大型医院，造成新的看病难，所以应该有计划地出台鼓励药品零售业发展政策，引导行业健康发展。
2.提高执业药师整体水平
据人力资源和社会保障部数据显示，截止 2012 年 2 月底，我国获得执业药师资格的人数为 200,095 人，虽然药品零售单位的执业药师占执业药师总人数的 61%,但零售药店平均配备执业药师数量较低，仅为 0.29 名；根据 2011 年国民经济和社会发展统计公报，大陆总人口为 134,735 万人；与零售药店执业药师数量进行比算，我国每万人口零售药店执业药师数为 1.35 名。这一指标在日本为 19 名/万人，美国为 7.3 名/万人，澳大利亚为 7.8 名/万人。可以看出，我国每万人口零售药店执业药师数远低于发达国家的水平，零售药店的药学服务能力还难以满足公众日益增长的服务需求。应该加大执业药师培养力度，满足日益增长的社会需求。从发达国家的执业药师制度和管理模式看，这些国家均建立了完备的法律法规体系，并且注册管理非常严格，注重大学中执业药师的专业培养、其他行业人员进行执业药师的继续教育，以及在正式成为执业药师之前的专业实习。
3.为执业药师制度立法
我国执业药师制度尚未立法，执业药师配备使用不够明确，很大程度上影响了零售药店执业药师的数量和素质。由于目前我国零售药店只提供药品销售，缺少质量监管，会衍生用药安全责任归属的新问题。门诊药房剥离前，医疗机构内由于用药意外或引起的不良后果可依据《医疗事故处理条例》进行处理，在明确责任后由医疗机构相应负责。医疗机构一旦不设药房，患者凭医生处方到社会零售药店买药，从诊断到药品使用增加了一个环节，出现用药意外或不良后果的责任主体较难判定，可能出现药店、医疗机构互相推诿的情况。
国外强制性的分级医疗和社区首诊制将门诊和住院服务分开，医院和基层医疗卫生服务机构各司其职，又相互协作，引导患者合理流动。目前我国由于基层医疗卫生机构的服务能力有待提升，尚未实现社区首诊制以及双向转诊制度等，公立医院必需保留门诊服务，卫生资源还未达到有效整合与合理利用，也是门诊药房社会化的挑战之一。新医改实施以来，我国已经采取药品集中招标采购制度规范医疗机构购药，利用规模优势，降低采购价格。随着基层医疗机构基本药物零差率的实施，我国逐步取消药品加成，进一步降低药品价格，减轻居民医药负担。但医疗机构有逐利的一面，在发现门诊药房不能带来丰厚回报的时候，剥离门诊药房或许成为热门，零售药店成为药品的最终销售渠道，其基于自身的发展需求极有可能从药品销售中寻找利益诉求，甚至实行垄断以抬高药价。在医疗机构在失去议价能力的情况下，患者的药品费用将难以控制，这是我们现在应该想到的。
