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【题目】新医疗改革中的问题与对策探析
【引言】新医疗深化改革的困境研究引言
【第一章】新医改取得的成效
【第二章】新医改进入深水区后遇到的问题
【第三章】国外医药卫生体制模式及对我国新医改的借鉴
【第四章】深化新医改的路径选择
【结论/参考文献】深水区新医改优化探究结论与参考文献
引 言
（一）研究背景
我国人口健康绩效的增长速度和经济奇迹是不匹配的，在经济迅速增长的同时，越来越多的人却看不起病。2003年，全国因经济原因未就诊的患者比例高达30%-50%,与中国经济的高速增长不匹配，出现了看病难、看病贵，医患关系矛盾也日益加重。
同时，城乡医疗公平差距加大，2012 年《我国卫生和计划生育事业发展公报》称中国卫生总费用达 24345.9 亿元，城市为 18571.9 亿元，占比为 76.3%,农村占 23.7%,城市人均医疗费用是农民人均费用 3 倍以上，城乡医疗资源、医疗费用与人口倒挂。加之2003 年初集中爆发的 SARS 病毒，突如其来的疫情灾害，不但威胁了广大人民群众身体健康与生命安全，也严重影响了我国的经济发展、社会稳定和国际往来，更使人们对当时的医药卫生体制产生了较大的疑虑和不信任。2005 年国务院发展研究中心深入开展调查研究，其结论--医疗体制改革“基本上不成功”,成为直接的导火线，引发关于改革开放的后医药卫生事业功过历史评价，甚至影响力到对经济社会协调发展、社会发展模式转变和科学发展观的层面，因此医药卫生体制改革成为公共政策、社会政策与福利政策议程中核心争论议题。
也就是在这个背景下，开启了当前仍在探索中前行的新医改。2009 年 3 月 17 日国务院出台深化医药卫生体制改革意见，提出了减轻居民就医费用负担，缓解‘看病难、看病贵’近期目标，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的长远目标。以此为标志，新一轮新医改破冰启动，其目标主要是建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。
本轮新医改以前，我国开展过3次医改，但是改革在效率与公平的取向上是大相径庭的。
第一次医改：1985-1992年。1985年4月，国家有关部门提出要放宽政策，简政放权，多方集资发展卫生事业。正是在这一政策指引下，1985 年成为本轮医改启动年，而此前的则只能算是医院改革。正式启动的医改，核心思路是放权让利，扩大医院自主权，具体措施方面基本上是复刻国企改革经验模式。此次医改同样要求大量物力财力的财政投入，要求中央和地方不断逐步加大对卫生事业的投入，但囿于财力，当时的国家财力不具备条件，各行业均处于百废待兴，医疗卫生没能放在首要位置来考虑，这一阶段改革的手段只是出于政策层面，没有实际行动，在当时产生了两个改革模型，一是转换经营机制的“协和经验”,二是后勤服务社会化的“昆明经验”,当时这两个模型在全国卫生系统备受推崇。但是在此阶段财政对卫生的投入比重逐步减少，以江苏省为例，省财政补助占医院工资总额比例，1985 年为 60.39%,1988 年降至 31%.全国的情况也大概如此。没有财政的支持，只是深化了对卫生事业的了解和认识，改革实际上还不成熟，最终意味着此次改革的失败。
第二次医改：1992-2000 年。1992 年春，邓小平同志南巡之后，全国上下掀起改革浪潮。医疗卫生体制改革再次被提上议事日程。同年卫生部下发《关于深化卫生改革的几点意见》提出“有条件的单位办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏”,放宽卫生技术劳务政策，鼓励医疗卫生机构扩大医疗卫生服务，并落实按劳分配政策。当时“建设靠国家，吃饭靠自己”是各个行业的行为准则，卫生系统也据此制定卫生政策，要求医疗卫生系统在提高副业收入支持医疗发展等方面做出成绩，于是专家手术、针对性护理、个性化病房等市场化特征很明显的医疗服务方式开始在各地出现，但这也为当今人们诟病的医院注重效益而忽视公益性埋下了伏笔。同时也是在这一时期，卫生系统的内部争论日渐兴盛，甚至在卫生部内部也有分歧，他们当中已经有人预见到今天的情况，认为医疗卫生具有特殊性，不能简单的照搬其他领域改革政策，如果这样做，卫生的逐利性将凸显，公益性将被淡化，有钱人能享受好的医疗服务，而无法保证占绝大多数的群众的医疗卫生服务需求，丧失社会公平。
总体看来，此次医改制度设计缺乏整体性、系统性，先天不足意味着此次医改作用不大。
第三次医改：2000-2005 年。2000 年 2 月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，由此开始了第三次的医改。此次医改也是以注重市场调节为主要途径的改革。观点认为卫生医疗主管等部门应该转变职能，管办分开，政事分开，在医院内部实行内部竞争，并且采取措施对“医”和“药”进行分离，让医疗机构获取更大的自主权，包括医疗服务价格等，拥有自主定价权等。2002 年 10 月，国务院印发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确要求建立、完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。2003 年要求进行新农合试点。2004 年，卫生部公布报告显示出中国内地城市的医疗保险覆盖面较低，只有 55%,农村与城市的差距过大，农村地区参加医疗保险的民众低于 30%,这也就凸显了民众“看病贵、看病难”现实矛盾。2005 年 7月，国务院发展研究中心公告称，中国医改总体上不成功的症结在于二十年来医疗服务逐渐市场化、商品化。卫生部明确提出：“市场化非医改方向”,医改目标应该是构筑一个惠及“全民”的医疗保障平台，并陆续在全国启动城镇居民医疗保险试点。
改革开放以来医药卫生事业发展很快，通过市场化，变动所有制结构，变革经营管理体制，出现竞争多样化、层次化局面，促使了供给能力的提升，使机构数量、床位数量、医护人员数量等方面都有了大幅到提高，某些医疗机构的的技术水平、人员素质等方面逐步和国际水平接轨，管理效率也普遍提高。
认真分析新医改启动的背景，很明显会发现前三次医改一步步的陷入到市场化的漩涡，将本应该是公益性的卫生事业逐步改革成为了盈利工具，很长以来一直出现的如“看病难、看病贵”等问题的，也并无实质性进展。造成了改革初衷和改革结果与民众不断提高的卫生服务需求距离越来越大，与改革开放以来的经济发展水平的背离程度越来越高，与国家政治、经济和社会发展方向存在的矛盾越来越突出，因此进行进一步的改革势在必行。所以出现了当前的深化医改，即新医改。
（二）国内外研究现状
医改在全世界范围来说都是个难题，无论是经济发达国家的代表美国，还是号称福利代表的英国，都在进行医改。任何一种卫生制度都要面对两个方面，即服务方和支付方。服务方就是医疗卫生的载体，比较形象的就是医院。而支付方就是来为医疗服务付费的一方，这在以前是作为社会个体的人，而当今就是医疗保障维护方，在我国来说就是医疗保险经办机构。这两个方面是医改主要面对的问题。在美国服务方很发达，拥有全世界水平最高的医疗服务人员，最高精尖的医疗设备，能开展最发杂的手术，进行最前沿的医学研究，但是医保制度是短板，目前还有很多人对医保制度不满意，奥巴马政府也多次意图对此进行改革，但是阻力偏大，进展缓慢。而英国的从摇篮到坟墓的全民福利一直以来都是全世界穷人羡慕的对象，甚至在 2012 年的伦敦奥运会开展表演期间，英国专门对此对全世界进行了展示，然而实际上近年来英国政府对医保也是信心不足，主要是公平性突出，但是运行效率非常低，虽然看病不花钱，但是看病却需要排长队，有些病人需要等待几个月才能排到手术台。当前国内外在医疗保险、药物制度、医疗卫生三个方面做了大量研究。
1.医疗保险方面
顾昕《走向公共契约模式--中国新医改中的医保付费改革》文中认为“在社会医疗保险为主导的公共医疗保障体系中，最为核心的制度安排就是要建立一种医保机构集团购买医疗服务的新市场机制，这一新市场机制得以正常运行的一整套制度安排，在国家层面被称为‘公共契约模式',这一模式的重心，在于医保机构通过所谓供方支付方式的新组合，建立一种全新的激励机制，使得医疗机构唯有向参保者提供高成本效益比的医疗服务，才能实现自身的收入最大化”.
陈小嫦等人在《国外医改经验对我国的启示》一文中，通过对荷兰、英国和美国 30年来医改历程进行梳理，认为这些国家的医改有一个共同点，“在筹资和医疗卫生体制的宏观管理上，发挥政府的组织领导功能，而在医疗卫生的实际生产和微观管理中，政府放手和退出”,并且都在不同程度上实现了有管理的竞争理论。
代志明、何洋在《国外农村医疗保障制度的解读与借鉴》中对德、泰、日本、巴西等四国农村地区医疗保障制度进行解析，认为我们应借鉴其成功经验，在医保基金中加大财政投入力度，提高农村居民对医疗保险的认可度。
2.药物制度方面
王音在《新医改政策下药房发展方向探讨》中探讨当前医疗机构的药房存在的问题，在分析其产生原因后，认为医疗机构的药房在管理理念、管理方式等方面亟需改进，才能更好地服务患者。
金春林等人在《当前我国医改发展路径和建议》一文中，分析出历次医改中药品价格不合理以及过度用药是焦点和难点，建议可以药品出厂时在药盒上标注价格；另外将“药品通用名中低价药价格设定医保报销基价，以及拉开药品和医疗技术劳务费用的报销比例，提高药品个人自负比例”.
刘阳、李鹏在《北京市公立医院改革中“医药分开”的初步成效与问题探讨》中将北京市先期进行“管办纷纷”、“医药分开”的 17 所公立医院作为研究对象，认为改革减轻了患者用药负担，服务体系改善效果提高，医院收益也得到了增长。但也显示出新问题，比如服务价格没有相应调整，医生的价值得不到体现等问题。
3.医疗卫生方面
蒋太光、龙开均在《新医改解读与理性思考》一文中对进一步深化医疗改革路径思考，认为新医改应在几个方面展开：一是注重公立医疗机构两端的建设，即：“顶层设计”和基层“网底”.二是建立现代医院产权制度，让医院成为独立法人实体承担应有的社会责任。三是优化公共服务资源配置效率，引入竞争机制，向社会开放供给主体。
Jadwigasuchecka 在《Transformations And Reforms Of European Health CareSystems:The Case Of Estonia》一文中以爱沙尼亚国家作为分析主体，以其转型和医改做法，即采取支付采购方式，爱沙尼亚在 2008 在全球金融危机受到的影响较为严重，但通过强有力的财政政策和卫生医疗管理措施让该国的医疗卫生服务体系得以快速恢复。
宁德斌、杜颖在《医疗卫生服务竞争性供给与中国医改》中认为，“在保持公益性的前提下引入竞争机制，政府依据公平性竞争主体成熟度和市场成熟度等情境特征，动态性对医疗卫生服务供给进行干预，从这一理论视角出发，结合我国当前医疗卫生服务体系运行特点，构建公立医院受益人治理结构，是我国医改现阶段面临的核心任务和制度选择”.
（三）研究内容
概念的界定
一般而言，体制指国家机关、企业和事业单位机构设置和管理权限划分的制度。
体制改革是指对原有体制的职责、权限、机构的重新划分、调整和组合，克服现有弊端，使其适应经济社会发展的需要。以此类推，医药卫生体制就是指国家各类医药机构设置和管理权限划分的制度， 医药卫生体制改革就是要克服医药卫生现有体制的弊端，以此来解决医药卫生事业发展水平不能满足人民群众健康需求和经济社会协调发展要求的矛盾。新老矛盾交织，医药卫生体制改革超出了卫生、医药、医疗的本身范畴，成为整个社会发展过程有机体的一部分。为区别以前的医改，此次医药卫生体制改革又称为“新医改”
深水区中新医改概念的提出
2012 年 4 月 17 日，李克强在全国深化医药卫生体制改革工作会议时提出：“医改是一个世界性难题，没有现成模式可循，已取得的成效坚定了我们的信心，但下一步任务仍然艰巨，医改已进入’深水区‘,如逆水行舟、不进则退”.
当前新医改取得了突出的成效，在基层医改方面通过化解乡镇卫生院历史债务、落实人员编制待遇等一系列措施把乡镇卫生院重新纳入国民健康体系，成为承上启下的重要一环，但是在基本药物、三保合一、公立医院改革等方面举步维艰，遇到诸多困难，本文通过分析当前新医改仍存在的问题的原因，介绍分析国外典型国家在这方面的做法，政府在医疗服务回归公益性，保障可持续方面可进行的新探索，期待能给深水区中的新医改带来有益的启示。
（四）研究方法
在论文写作之初，担心可能遇到的最大问题是了解国外医改的最新进展，但在写作中慢慢的通过国际互联网查找国外资料，互联网能了解国外在此方面的最新进展。
在本文的写作过程中，主要采用以下几种研究方法。
调查研究法。本人通过对 2009 年新医改以来的情况分析，走访了河北、江苏两省，对部分公立医院、卫生院、村卫生室实地走访、考察了解公立医院改革、基层卫生机构综合改革及村卫生室实施基本药物制度零差率的实际情况，直接获取材料，再进行整理分析。
案例分析法。把实际调研走访中发现的问题作为案例，案例中发现内在规律，寻找内在的一致性、连续性，探求本文以省、市、县、乡四级地方政府为典型，提出对当前医改可资借鉴复制的先进经验。
文献查阅法。没有借鉴就没有提高， 在写论文之前，通过阅读学校图书馆资料明确了论文的大概方向，在写作过程中充分利用知网、同方等数字资源查找文献，吸收国内外学者对这一问题已做出的成果，进一步丰富了本文的内容，启发和拓展写作思路。
