美国平价医疗法案改革取得的进展

　　原标题：美国医改：现状与未来
　　
　　摘要：意义：平价医疗法案（ACA）是美国自1965年建立老年医疗保险（Medicare）和穷人医疗救助（Medicaid）制度以来最重要的卫生保健立法。该法案为改善卫生保健可及性、可负担性和医疗服务质量而设计，旨在实施综合性医疗改革。目的：回顾影响推进医改决策的因素，总结该法案实施效果的新证据，提出改善卫生服务体系的相关建议，并探讨由ACA所带来的公共政策教训。资料：分析从政府机构和已发表的研究文献中获得的公开数据资料，所有数据来自1963年到2016年初期间。结果：ACA在解决美国长期存在的看病难、看病贵和医疗服务质量问题上取得重大进展。自该法案获得通过以来，美国人的未参保率从2010年的16.0%下降到2015年的9.1%,降幅达43%,这主要得益于该法的实施。研究证据表明，看病难得到改善（如因未达老年人医保标准而难以负担医疗费用的成年人估计下降了5.5个百分点），看病贵得以改观（如穷人医疗救助所覆盖的人每人估计可减少600~1000美元的医疗债务），健康水平得到提高（如未达老年人医保标准、健康状况一般或不良的成年人数量估计减少3.4个百分点）。该法还开启了医疗服务支付体系改革，估计在原有老年医保支付方式中，现在有30%是按一些新的支付方式如捆绑支付（bundledpayments）或责任医疗组织（accountablecareorganizations）等模式进行支付的。这些以及相关改革举措，使每个参保人的参保费增幅持续放缓，医疗服务质量不断改善。尽管取得这些进展，但美国医改的好势头仍需继续。结论与启示：政策制定者应根据ACA的经验，继续推进医保交易所（HealthInsuranceMarketplaces）和医疗服务提供体系改革，提高联邦财政对参保者的补助，在缺少市场竞争的地区创立可供选择的公共计划，并采取行动降低处方药价格。虽然党派偏见和特殊利益集团的抵制仍然存在，但ACA的经验表明，积极的变革在应对国家面临的最复杂挑战上，是能够取得成效的。
　　
　　关键词：美国；医改；现状；发展
　　
　　1引言
　　
　　卫生保健费用影响经济和联邦预算，实质上也影响美国每个家庭的财务福祉。健康保险可以使孩子们在学校脱颖而出，使成年人的工作更有成效，使所有年龄段的美国人更加长寿、更为健康。在我开始担任总统时，卫生保健费用几十年来呈快速增长之势，数以千万计的美国人没有医保。尽管存在诸多政治上的困难，我断定需要对此进行综合性的改革。
　　
　　这一努力的成果，就是ACA的出台，并在应对这些挑战上取得了实质性的进展。美国人现在可以指望终生获得健康保险覆盖，联邦政府制定了一系列措施，使卫生保健费用增速得到控制。然而，建设高质量、可负担和可获得的卫生服务体系的工作，仍然没有结束。
　　
　　在此“特别通信”中，我将评估ACA在改善美国卫生服务体系上所取得的进展，讨论决策者在未来几年里如何基于这一进展进行相关决策。最后，我将就我任期内推进ACA的经验进行反思，使之为推进卫生政策及其他公共政策的积极变革提供可能的借鉴。
　　
　　2推进医改的动力
　　
　　在我第一任期内，我面临着与经济大衰退有关的一系列亟待解决的挑战。我也不得不应对国家长期难以解决的一个最大的难题，即卫生服务体系不能担负起其应有的使命。2008年，美国将国家16%的经济份额投入到卫生保健上，自1998年以来几乎增加了四分之一（其时，国家花费在卫生保健上的经济份额是13%），然而，许多花费并没有给病人带来好的结果。国家卫生服务体系在医疗服务质量上也未能令人满意，经常使病人缺乏安全感，只是在人们生病时等着去治疗，而不是将重点放在维护人们的健康上，所提供的医疗服务是碎片化的，缺乏协调。
　　
　　此外，2008年，美国卫生服务体系使得超过七分之一的美国人未能获得医保覆盖。尽管上世纪80年代和90年代针对特殊人群如儿童等成功地扩展了医保覆盖范围，但自老年医保和穷人医疗救助制度实施以来，美国并没有大幅、持续减少未参保者。（图1）美国如此高的未参保率对没有医保的人具有负面的后果，他们会经受更大的财务风险、更多的医疗服务障碍、更可能导致不良健康和本可避免的死亡；而这也使美国经济深受其害，例如，因为工人们如果试图获得更多教育或开始一个新工作时，会由于担心成为没有医保者而踌躇不前。这些统计数字的背后，是许多美国人难以计数、令人伤心的故事，他们由于一个破碎的健康保险体系而不得不努力获得医疗保健。这些人中就包括像NatomaCanfield这样的人，她曾经征服了癌症，但由于快速增加的保费而不得不终止参保，并在发现自身面临一个新的癌症诊断时而处于没有医保的境地。
　　
　　2009年，在我开始任总统的第一个月里，我就扩展了儿童健康保险计划，此后又很快签署了美国复苏与再投资法案，其中包括临时支护穷人医疗救助覆盖率，还包括对卫生信息技术、预防和旨在长远改善卫生体系的健康研究投入。2009年夏，我签署控烟法案，该法案快速减少了吸烟青少年的比例，从2009年的19.5%减少到2015年的10.8%,成年吸烟者也大幅减少。
　　
　　除了这些初步努力外，我决定优先考虑推进综合性卫生改革，不仅是基于这些挑战的严重性，也是因为在这方面取得进展具有可能性。马萨诸塞州最近实施了获得两党支持的立法，以扩大面向所有居民的医保覆盖。国会领导人已认识到，扩大健康保险覆盖面、减少卫生保健费用水平和增长幅度、改善医疗服务质量，是国家亟待解决的一个优先事项。同时，众多卫生保健组织和专业人员、商界领导人、消费者及其他群体都同意，推进卫生改革的时机已经来临。所有这些因素，以及我长期秉持的信念，即：卫生保健不是少数人的特权，而是所有人的权利，促成了我作出推进医改的决策。经过旷日持久的辩论和有详细记载的艰难曲折历程，我于2010年3月23日签署了ACA.