咳嗽性哮喘又称咳嗽变异性哮喘(CVA) ，1972 年由Glause 教授首先提出，是指以慢性咳嗽为主要或惟一临床表现的一种特殊类型哮喘。在支气管哮喘开始发病时，大约有5% ～ 6% 是以持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，此时往往被误诊为支气管炎。发病年龄较典型哮喘为高，约有 13% 患者年龄 ＞ 50 岁，中年女性较多见。而在儿童时期，咳嗽可能是哮喘的唯一症状，甚至是发展为支气管哮喘的一个先兆。
1、 哮喘概述
CVA 这种特殊类型的哮喘，无明显的喘息、气促等症状和体征，但是存在气道高反应性。近年来，CVA 的人群发病率在哮喘患者中所在比例逐渐提高，目前已成为慢性咳嗽最常见的病因。由于不具备哮喘的典型症状，CVA 的社会认知度低，容易被忽视，误诊、误治率高，常给患者的工作、生活、心理造成巨大的困扰。2005 年，我国颁布了首部《咳嗽的诊断和治疗指南》，临床医师对 CVA 的认知度和重视度得到了提高，越来越多的综合性三甲医院呼吸科陆续开展了支气管激发试验项目，降低了 CVA 的误诊率。
我国广州呼吸病研究所最新流行病学调查资料显示，CVA在慢性咳嗽病因中占 32． 6%。CVA 的病因尚未明确，目前认为与哮喘类似，受遗传和环境理化因素双重影响。国内外先行CVA 治疗指南均建议按照哮喘治疗原则进行原则性治疗。2006 年，美国胸科医师协会总结并推出了完美的 CVA 治疗指南: 初始治疗首选支气管扩张剂，治疗反应差者加抗白三烯类药物，必要时可短期服用糖皮质激素。2009 年中华医学会《咳嗽的诊断与治疗指南》中建议 CVA 的治疗时间≥6 ～8 周。
2、白三烯治疗哮喘情况
有研究表明 TH2 细胞因子 IL-4、IL-5 与 IgE 的产生有相关性，而且与哮喘的形成有关。因此推测 IL-4、IL-5 与 CVA 在CVA 的发病中其重要作用。长沙市中心医院儿科的王曼芝等研究 CVA 患儿，分为正常对照组、4 周未用激素治疗的哮喘组、CVA 组，比较清晨空腹静脉血中的 IL-4、IL-5 和 IgE，CVA发作期的 IL-4、IL-5 明显高于其他组，而 CVA 发作期和哮喘组患儿的 IL-4、IL-5 统计后无差别。
可见，白三烯在哮喘发生、发展的多个环节起到重要作用。
中山大学附属第一医院内科的何智敏等于 2005 年 5 月 －2008 年 3 月对确诊的 CVA 患者进行白三烯受体拮抗剂和 β 受体激动剂的联合治疗。所用白三烯受体拮抗剂为默沙东公司的孟鲁司特钠，β 受体激动剂为盐酸丙卡特罗。最后得出结果2 组治疗后日间咳嗽评分、夜间咳嗽评分均有统计学差异。白三烯是引发哮喘的一种重要炎性介质，是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞等炎性细胞合成并释放，能导致气道平滑肌收缩、黏液分泌和血管通透性增高。白三烯参与哮喘发病的 3 个病理改变过程: 气道阻塞、气道高反应性和嗜酸性粒细胞聚集。哮喘急性发作期和发作后数周内，尿液、血液和肺泡液中的白三烯含量上升。
抗白三烯类药物是近年突起的抗哮喘药物。抗白三烯药物分为白三烯受体拮抗剂和白三烯合成酶抑制剂。孟鲁司特是白三烯受体拮抗剂中的一种，能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽活性，有效预防和抑制白三烯所致的血管通透性增加，气道嗜酸性粒细胞浸润及支气管痉挛，能减少气道因变应原刺激引起的细胞和非细胞性炎性物质，能抑制变应原激发的气道高反应性。传统药物 β 受体激动剂对 CVA 短期有效，联合白三烯受体拮抗剂则能更快更有效的控制急性期症状。
3、 孟鲁司特与其他治疗哮喘药物的联合应用效果
成都市第六医院儿科针对单用布地奈德气雾剂和孟鲁司特联合布地奈德气雾剂 2 种治疗方法，分为对照组和试验组各 24 例，每晚顿服共 20 周。观察 2 组显效、有效例数上并无统计学差异; 但是总有效例数比较有统计学意义; 试验组每月哮喘日间及夜间发作次数和每月使用短效支气管扩张剂的天数交对照组明显减少; 2 组第一秒用力呼气容积、呼气峰流速比较，观察组改善较明显，差异有统计学意义(P ＜0． 05) 。
上海第一人民医院分院对已确诊的 CVA 患者分为 2 组观察组和对照组，每天均给与布地奈德 200 ～ 400pg/d 必要时加用沙丁胺醇气雾剂(每次 2 喷) ，观察组另给与孟鲁司特10mg / d，睡前服用 1 次。治疗 8 周观察疗效，结果 2 组咳嗽评分、夜间咳醒次数及 β 受体激动剂使用次数均显著减少，差异有统计学意义(P ＜ 0． 05) 。说明孟鲁司特联合布地奈德较单用激素更有效控制哮喘发作。
孟鲁司特钠也可以和匹多莫德联用治疗 CVA。浙江桐乡第一人民医院儿科对95 例 CVA 患儿分成50 例治疗组和45例对照组。对照组口服酮替芬、吸入沙丁胺醇气雾剂，至症状和体征消失后停药，随后走访观察 10 个月，观察咳嗽复发情况。治疗组依照口服孟鲁司特钠每晚 1 次顿服，匹多莫德口服液 10ml/次，每天 2 次，2 周后改为每天 1 次，空腹服用，连续 8周，随访 10 个月，观察咳嗽复发情况。结果治疗组总有效率100% ，显效率 86% ，复发率 4% ; 对照组总有效率 89% ，显效率58% ，复发率 29% ，差异有统计学意义(P ＜ 0． 05) 。可见孟鲁司特钠和匹多莫德联用治疗 CVA 疗效明显。
马世清等研究了孟鲁司特钠配伍氨茶碱治疗小儿CVA，治疗组 46 例孟鲁司特钠与氨茶碱联合用药，对照组仅给与氨茶碱治疗。连续治疗 1 个月，并观察 2 组临床疗效和治疗前后肺活量、用力肺活量、第一秒用力呼气容积、最大呼气峰流速等肺功能指标，发现治疗组和对照组数据差异有统计学意义。孟鲁司特钠与氨茶碱联合治疗比仅用氨茶碱治疗 CVA，疗效显著。
陈玉燕等评价孟鲁司特对于 CVA 的疗效。所有患者均服用博利康尼至症状缓解，对照组 36 例加服酮替芬，疗程12 周; 治疗组加服孟鲁司特，疗程同样都是 12 周。停药后随访 9 个月。治疗组和对照组在急性期临床缓解时间分别为(5. 3 ±3． 7) d、(6． 9 ±3． 4) d，差异无统计学意义(P ＞0． 05) ; 治疗组复发率和哮喘发生率分别为 19．04% 和 11． 90% 均明显低于对照组的 41． 67% 和 33． 33%，差异有统计学意义(P ＜0. 05) 。可见，孟鲁司特降低 CVA 复发率效果好于酮替芬。
对于已经确诊的儿童哮喘，在给与吸入舒利迭并口服孟鲁司特钠片，亦有很好的疗效; 临床观察还表明，口服盐酸丙卡特罗和孟鲁司特不仅对于儿童哮喘有控制作用，亦对儿童哮喘性支气管炎或者肺炎有不错的疗效。
4、 中医治疗哮喘情况
我国医学工作者使用白三烯受体拮抗剂联合中药汤剂治疗 CVA 的例子也屡见不鲜。
中国中医科学院西苑医院的冯德华用“祛风止痉方”联合孟鲁司特钠治疗 CVA。祛风止痉方组成: 炙麻黄 9g，杏仁10g，苏叶 12g，防风 10g，蝉蜕 10g，僵蚕 10g，地龙 12g，紫菀12g，款冬花 12g，炙枇杷叶 10g，黄芩 10g，百部 12g。每天 1 剂，水煎服，分为 2 次服用。同时给与默沙东公司的孟鲁司特钠片，口服 10mg/d，每晚 1 次。治疗组同时给与 2 种药物，而对照组仅给予每晚 1 次，10mg/d 的孟鲁司特钠口服。疗效显示，祛风止痉方与孟鲁司特钠联合用药有更好的疗效。
广州江门市台山中医院儿科的许淑贞研究了抗敏定喘汤联合孟鲁司特对儿童 CVA 的治疗效果。对照组仅用沙丁胺醇和氟替卡松气雾剂治疗急性期，缓解期使用沙丁胺醇; 治疗组也是用沙丁胺醇和氟替卡松缓解急性期症状，缓解期却使用抗敏定喘汤和孟鲁司特治疗。结果治疗组咳嗽消失时间、复发率和典型哮喘转化情况均低于对照组。抗敏定喘汤方: 黄芪、茯苓、焦白术、桂枝、陈皮、炙枇杷叶、地龙、焦神曲、炒麦芽、鸡内金各 10g，僵蚕、麻黄、防风、白鲜皮、五味子、炙甘草各 5g。
韩梅等研究了定喘汤与西药联合使用治疗咳嗽变异性哮喘。定喘汤选自《扶寿精方》，由麻黄、杏仁、桑白皮、黄芩、半夏、苏子、款冬花、白果、甘草组成，因人而异对方中药物剂量略有加减，对已辨证为热哮证的患儿在缓解期服药并观察其之后的发作情况，试验组明显优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0． 05) 。
我国有悠久的中医文化和历史，关于哮喘病的著作、论述和治疗方法也有很多。中西医在疾病治疗方面各有所长。中西医结合已经成为我们医疗临床实践的重要内容。在原有西药治疗基础上配合适当的中药治疗，对于患者体质的提高、肺功能的恢复有着不小的作用。而且中药治疗也可以降低一些西药不良反应和并发症。未来 CVA 治疗前景上，中医中药也会发生更大的作用。
参考文献：
1． 何剑，朱柠． 266 例咳嗽变异性哮喘(CVA) 的治疗分析［J］． 复旦学报(医学版) 2012，39(2) : 176 －179．
2． 王曼芝，袁红霞，刘晓亮． IL-4、IL-5 及 IgE 在儿童咳嗽变异性哮喘中的价值［J］． 中国当代儿科，2006，8(5) : 382 －384．
3． 何智敏，郭禹标，谢灿茂． 白三烯受体拮抗剂对咳嗽变异性哮喘的作用［J］． 南方医科大学学报，2009; 29(4) : 694 －696．
4． 赵一菊． 咳嗽变异性哮喘的研究进展［J］． 医学综述，2012，18(13) :2067 － 2069．
5． 中华医学会呼吸病学会哮喘学组． 咳嗽的诊断与治疗指南(草案)［J］． 中华结核和呼吸杂志，2005，28(11) : 738．
6． 李磊，王泽球; 张益辉，等． 孟鲁司特联合小剂量吸入型糖皮质激素治疗咳嗽变异性哮喘 32 例疗效观察［J］． 山东医药，2009，49(3) :55 － 56．
