徐州地区是肺结核病高发区，而结核病患者下呼吸道感染是常见的合并症，尤其是对于重症肺结核患者发生率较高，也是肺结核患者发生呼吸衰竭、甚至死亡的重要原因，直接影响结核病治疗效果。了解在不同时空条件下细菌耐药性的发生和发展趋势，对指导临床合理选用抗菌药，制订各种感染的经验性治疗方案，防治细菌耐药性有重要意义。为此，我们对徐州地区肺结核合并下呼吸道感染患者分为不同两个时期，进行了调查分析，供临床参考。
1 资料与方法
1． 1 一般资料 取 2012 年 1 月 － 2014 年 3 月( 后段时期) 在徐州市传染病医院按《肺结核诊断标准》( WS288-2008) 确诊为肺结核的住院患者为研究对象，其中伴有下呼吸道感染 798例，嘱患者晨起用 0． 9%氯化钠溶液漱口后深咳痰于无菌容器内，并及时送检进行痰普通细菌培养。其中分离出致病菌者480 例，男 210 例，女 270 例，年龄( 46． 1 ± 16． 4) 岁，将分离出的致病菌做体外药敏试验，对病原菌及药敏试验进行统计分析。另将我院 2008 年 5 月 － 2011 年 4 月( 前段时期) 在本院住院的肺结核伴有下呼吸道感染的患者按照相同诊断标准和标本采取方式及分离和药敏方法分离出致病菌 752 例，其中男450 例，女 302 例，年龄( 48． 7 ± 18． 6) 岁，并与前者相比较。
1． 2 方法及试剂 细菌鉴定及药敏试验标本处理按《全国临床检验操作规程》第3 版推荐的方法操作。质控菌株为金黄色葡萄球菌( ATCC25923) 、粪肠球菌 ( ATCC29212) 、大肠埃希菌( ATCC25922) 、铜绿假单胞菌( ATCC27853) 。各细菌鉴定以法国梅里埃公司提供的 API 鉴定条，药敏试验采用法国梅里埃公司提供的 API 的药敏板条。
1． 3 统计学方法 用 PEMS 3． 0 医学统计软件进行数据处理。计数资料以率( %) 表示，采用 χ2检验。P ＜ 0． 05 表示差异有统计学意义。
2 结 果
2 组菌株致病菌排名前 5 位分布情况及 G－杆菌药敏试验前 3 位所占比例，见表 1、2。【表1-2】
3 讨 论
肺结核患者由于住院时间长，自身防御机能低下，加上不合理抗生素、大剂量激素的应用以及检查治疗时呼吸道侵入性操作较多，容易继发各种感染，尤其是肺部感染。继发肺部感染时，病情危重，病死率很高。有学者认为肺结核的院内感染发生率高于同期住院患者平均院内感染率。肺结核继发感染与一般肺部感染一样，可由细菌、霉菌、病毒、支原体、衣原体等引起，不同种类病原体感染，治疗差异较大，因此，明确感染的病原体种类、选择合理有效的抗生素，防治细菌耐药性，是及时治疗、挽救患者生命的关键。
我院住院肺结核患者伴有下呼吸道感染者在 2008 年 5月 －2011 年 4 月时间段中 62． 0% 为各类细菌真菌感染; 2012年 1 月 －2014 年 3 月时段为 60． 2%。并无显著变化。前段时期我院住院的肺结核痰分离出致病菌者 752 例中，以 G－杆菌为主，占 50． 0%，其次是真菌和 G+球菌，分别占 25． 0% 和21. 7% ，与文献报道相比，真菌检出率稍高。其他检出细菌共占 3． 3%。在分离出的 26 种病原体中，白色念珠菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌占前 3 位，白色念珠菌是分离最多的病原体。后段时期分离出致病菌者 480 例中，虽然仍以G－杆菌为主，占 41． 9%，但是 G－杆菌所占百分比下降，真菌检出率高于前段时期，在分离出的 41 种病原体中，白色念珠菌、肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌占前 3 位，白色念珠菌仍是分离最多的病原体，说明真菌的感染处于逐渐上升的状况。
G－杆菌感染是下呼吸道感染和致死的主要原因，肺结核患者免疫力低下，而本实验分离的排位靠前的 G－杆菌为最重要的条件致病菌，易在其体内引起多种感染; 肺结核患者在长期使用抗结核药时，机体的微生态平衡被破坏，导致正常菌群转变为条件致病菌引起二重感染，而二重感染以 G－杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等为多见; 结核菌在体内增殖时近于厌氧环境，而肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏菌为兼性厌氧，与结核菌的生存环境相似，因而可能致肺结核患者更易感染肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希氏菌; 广谱抗生素应用的泛滥，导致真菌的感染逐步并明显上升为较高水平，本研究也发现真菌呈上升状态，并有可能在不久的将来成为肺结核下呼吸道感染的主要元凶。而且继发真菌感染时，临床上缺乏特异性症状，容易造成误诊误治，从而继续应用抗生素治疗。
前段时期肺炎克雷伯菌最敏感的 3 种药物如阿米卡星、头孢他啶和头孢曲松在后段时期均退出排名，让位于多粘菌素E、亚胺培南和美洛培南，而从表 2 看出，耐药情况也变化很大。同样情况也出现在大肠杆菌和铜绿假单胞菌中。如前段时期铜绿假单胞菌耐药以阿莫西林和氨苄西林等为主，而后段时期几乎全是头孢类耐药，这与大量头孢菌素进人临床并滥用有关。
本文有些耐药谱与一些作者的报道有所不同，概因不同条件下，同一种细菌进化变异受不同条件影响的原因。本研究未继续对 G+球菌和真菌的药敏变化做进一步分析，将作另述。
对与肺结核合并下呼吸道感染的患者，理想的治疗应该根据细菌培养的结果来选择抗生素，应尽可能早做病原菌培养及药敏试验。但这在临床工怍中往往很难办到，大部分情况首先依靠经验用药，因此掌握本地区临床细菌耐药性的发生和发展趋势，实时判断感染的病原体种类、药物敏感试验结果，并选择合理有效的抗生素，对及时治疗、挽救患者生命有重要意义。
参考文献
1 刘刚，胡志东，张丽霞，等． 2008 － 2011 年住院结核病患者下呼吸道感染病原体分布及耐药性分析［J］． 中国全科医学，2013，16( 10) :1178 － 1180．
2 王琳，汪学智，夏凡，等． 住院肺结核患者发生院内肺部感染的临床研究［J］． 临床肺科杂志，2013，18( 10) : 1840 －1841．
3 王华琴，王邦秀． 235 例医院内感染病例的调查与分析［J］． 临床肺科杂志，2009，14( 12) : 1670 －1671．
