急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是指由于冠状动脉急性闭塞导致的心肌缺血缺氧坏死.作为心内科常见重症之一，老年患者的猝死率显著高于年轻患者，往往需要立刻采取急救措施。心电图作为急性心肌梗死诊断的重要方法之一，目前已经广泛应用于对 AMI 的定位诊断、梗死范围估计和预后判断.心电图 QR S 时限表示心室除极过程的综合时间，急心肌缺血可通过引起心肌传导减慢继而使QR S 时限延长，因此 AMI 患者 QR S 时限延长对急性心肌梗死的诊断价值近年来受到国内外学者的关注.本研究拟通过对老年 AMI 患者心电图 QR S时限延长与早期无创性指标和远期不良心血管事件发生率的关系的分析，探讨心电图 QR S 时限对老年 AMI患者预后的预测价值。
1 资料与方法
1. 1 一般资料： 选取 2009 年 1 月至 2011 年 12 月就诊的老年急性心肌梗死患者 311 例。入选标准： ①年龄>60 岁； ②发病至入院时间<72h; ③符合 2001 年ESC / 美国心脏病学会基金会 / AHA / 世界心脏病联合会最新心肌梗死的定义[1,6].排除标准： ①心房颤动、心房扑动等非窦性心律患者； ②心电图提示完全性左或右束支阻滞、房室传导阻滞患者； ③严重的心肌病或心脏瓣膜病、肺源性心脏病患者； ④严重肝肾及颅脑疾病患者； ⑤电解质紊乱或正在服用可以延长心电图QR S 时限药物的患者⑥非心原性死亡患者。本研究方案获得了本院医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。所有患者入院后即刻行常规体表心电图检查，行 12 导联同步记录，自动测定计算整体 QR S时限平均值。以 QR S 时限是否>110ms 将所有患者分为两组。其中 QR S 时限正常组（QR S 时限≤110ms）共135 例，男性75 例，女性60 例，平均年龄（72. 82±6.36） 岁，病程（4. 9 ±1. 8） 年； QR S 时限延长组（QR S 时限>110ms） 共 176 例，男性 90 例，女性 86 例，平均年龄（73. 11±7. 71） 岁。两组患者年龄、性别、体质指数、合并高血压与糖尿病的比例、梗死部位、疾病严重程度及治疗措施等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05） ,具有可比性。
1. 2 方法： 患者入住 CCU 后，收集患者年龄、性别、伴随疾病等基础资料。据病情给予抗血小板抗凝、β 受体阻滞剂、ACEI 或 AR B、他汀类药物或硝酸酯类药物等常规治疗，有适应证者进行再灌注治疗。
1. 2. 1 超声心动图检测： 所有入选者均进行 M 型超声检测，包括左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、射血分数、室间隔和后壁径。
1. 2. 2 血生化检查： 入院后即刻行血常规检查和 NT-proBNP 测定（R eLIA 多功能免疫检测仪，双向侧流免疫法） .所有对象均睡眠监测次日早晨（7:00 ~9:00）空腹采静脉血 5mL,采用全自动生化分析仪检测血糖、血脂、肝、肾功能、心肌酶谱以及 CR P、ET-1 及 TNF-α等项目。
1. 2. 3 心功能 Killip 分级： 根据美国心脏病学会（AHA） 对 NYHA 的心功能分级方案评估 AMI 患者的心功能状态[7].I 级： 无明显心力衰竭。无血流动力学改变，左室充盈压轻度增高或心搏量轻度减少，心排血量接近正常。Ⅱ级： 有明显心力衰竭证据，呼吸困难、肺底湿罗音及室性奔马律等，左室充盈压升高但<20mmHg,心排血量轻中度降低。Ⅲ级： 急性肺水肿，明显呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，左室充盈压明显增高（≥20mmHg） ,心排血量降低，周围血管阻力增高。 血压正常或降低。Ⅳ级： 发生心源性体克，尿少，四肢发冷，表情淡漠，左室充盈压降低，心排血量重度降低，血压低至休克水平。
1. 3 统计方法： 应用 SPSS17. 0（SPSS Inc. ,Chicago,IL） 软件进行统计学分析，临床计量资料统计值以均值±标准差以（x珋±s） 表示，组间比较采用成组 t 检验，χ2检验用于计数资料的比较。P<0. 05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2. 1 两组患者心功能 Killip 分级比较： 在 QR S 时限延长组中，Killip 分级 I 级 51 例，占 29. 0%; Ⅱ级 38 例，占 21. 6%; Ⅲ级 67 例，占 38. 1%; Ⅳ级 20 例，占 11.4% .与 QR S 时限正常组 （各级百分率分别为 77.8% ,11. 9% ,9. 6% 及 0. 8% ） 比较，I 级比例延长组低于正常组，Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级比例延长组高于正常组，延长组 Killip 级别偏高（P<0. 05） .见表 2.
2. 2 两组患者 log NT -proBNP、LVEF 和心肌梗死面积比较： 在延长组中，N-末端脑钠肽前体（log NT-proBNP） 为 3. 64 ±1. 51 nmoL / L.与正常组（3. 10 ±1.57nmoL / L） 比较，QR S 时限延长组患者 log NT-proBNP明显升高（P<0. 0023） .与 QR S 时限正常组比较，QR S时限延长组患者左心射血指数（LVEF） 明显降低，差异有统计学意义（50. 11±7. 76vs. 46. 32±8. 58,P<0.001） .另外，QR S 时限延长组心肌梗死面积大于 QR S时限正常组，差异有统计学意义（16. 58±8. 32vs. 18. 90±7. 82,P = 0. 0122） .见表 3.
2. 3 两组患者两组患者心功能和住院并发症比较： 在延长组中，心律失常 55 例，占 31. 3%; 心衰或休克 19例，占10. 8%; 急性肺水肿77 例，占43. 8%; 再梗死10例，占 5. 7%; 住院病死 34 例，占 19. 3%.与正常组（各并发症发生率分别为 10. 4%,3. 0%,13. 3%,1.5% ,3. 0% ） 比较，QR S 时限延长组患者心律失常、心衰或休克、急性肺水肿、再梗死及住院病死的发生率均显著高于正常组（P<0. 05） .见表 4.
3 讨 论
急性心肌梗死（AMI） 是指由于冠状动脉急性闭塞导致的心肌缺血缺氧坏死。作为心内科常见重症之一，即使是迅速积极正确的处理，其住院死亡率仍超过10%.由于老年患者各种机体功能退化，对各种刺激反应迟钝，因此往往起病隐袭，症状及体征不典型，因此老年患者 AMI 预后往往较差且猝死率显著高于年轻患者。心电图作为急性心肌梗死诊断的重要方法之一，目前已经广泛应用于对 AMI 的定位诊断、梗死范围估计和预后判断。心电图 QR S 时限表示心室除极过程的综合时间，正常人 QR S 时限范围为 60 ~100ms.既往研究发现当心肌细胞因各种原因出现缺血或功能不良时，往往会导致心肌的功能紊乱、心电不稳定，引起心肌传导减慢继而使 QR S 时限延长。因此 QR S 可以被用来作为反映 AMI 预后的指标。近年来，AMI 患者 QR S 时限延长对急性心肌梗死的诊断价值受到国内外学者的关注。
Wang 等通过对 2962 例心力衰竭患者心功能的研究分析发现，QR S 时限延长与 LVEF 降低相关。王崑等将 204 例老年 AMI 患者按心电图 QR S 时限是否>110ms 分为 QR S 时限正常组和 QR S 时限延长组，研究老年急性心肌梗死（AMI） 患者心电图 QR S 时限与预后的相关性。结果发现老年 AMI 患者心电图QR S 时限延长的预后差，发生不良心血管事件的几率显著大于 QR S 时限正常患者。此外，通过 158 例急性AMI 患者 50±15 个月的随访研究，Korhonen 等发现QR S 时限> 120ms 组的室性心律失常发生率明显增加，且 QR S 波时限>120ms 是心源性死亡独立的预测因子。
本研究结果显示，QR S 时限延长组患者心功能指标（如 NT-proBNP 浓度） 、Killip 分级水平均显著高于QR S 时限正常组，而 LVEF 显著低于 QR S 时限正常组。此外，与 QR S 时限正常组比较，QR S 时限延长组患者心律失常、心衰或休克、急性肺水肿、再梗死及住院病死的发生率均显著增高。与既往相关研究相同，本研究结果表明 QR S 时限延长的老年 AMI 患者心肌梗死面积大，心功能和预后差。其机制可能与心肌缺血、坏死可引起左心室重构，心肌电传导减慢，继而使QR S 时限延长、心室收缩不同步，而后者又进一步加剧了左心心电传导紊乱、收缩功能改变及心室重构。
从而使 QR S 时限延长的 AMI 患者心功能进一步下降，心律失常、心衰或休克、急性肺水肿、再梗死及住院病死发生率升高。
参考文献：
[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，《中国循环杂志》编辑委员会，等。 急性心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志，2001,29（12） :710~ 725.
[2] 王崑，郑刚，李斌，等。 心电图 QR S 时限与老年急性心肌梗死患者预后的关系[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2012,14（11） : 1155 ~ 1157.
[3] 栗浩，钱春丽，丁彦利，等。 老年急性心肌梗死特殊症状及其误诊原因分析[J]. 中华全科医学，2008,6（10） :1035 ~1036.
