在脑卒中患者中,大约有 20% 的缺血性卒中为心源性.心源性脑栓塞是由于心源性栓子经血液循环进入脑动脉导致继续血流阻塞而引起相应供血区域脑组织缺血、坏死出现脑功能障碍.心房纤颤(房颤)是老年人常见的心率失常,是导致心源性脑栓塞的主要原因.而房颤引起的脑栓塞是房颤引起的主要栓塞性事件之一,同时也是房颤患者致残率最高的并发症.我院自2004 年10 月-2013 年5 月共收治房颤致脑栓塞患者 66 例,现对诊断和治疗进行回顾性分析,旨在探讨房颤患者并发脑栓塞的相关危险因素、临床特点、影像特征及有效的治疗、预防方法.现报告如下.
1 资料与方法
1. 1 临床资料 本组 66 例患者均来源于我院 2004年 10 月-2013 年 5 月 的 住 院 患 者.男 性 20 例(30. 0%),女性 46 例(70. 0%).年龄在 36 ~ 92 岁,平均 73 岁,>70 岁者 46 例(70. 0%),其中 60 岁以下8 例,60 ~ 70 岁 12 例,70 ~ 80 岁 21 例,80 岁以上 25例.所有患者有房颤病史、心脏听诊或心电图证实有房颤.66 例患者中基础疾病有冠状动脉粥样硬化性心脏病者 53 例,风湿性心脏病 8 例,扩张性心肌病 1例,心功能不全 2 例,高血压病 33 例,2 型糖尿病 12例,慢性支气管炎 2 例,慢性肾功能不全 1 例.
1. 2 临床表现 本组 66 例患者中安静时发病 23 例,其中睡眠时发病 17 例,活动中发病 34 例,有 7 例在上厕所时发病,5 例在行走时发病,发病时情况不详 9例.根据 OCSP 分型:完全前循环梗塞(TACI)24 例,部分前循环梗塞(PACI)38 例,后循环梗死(OPCI)3例.累及左侧半球 25 例,累及右侧半球 28 例.意识障碍 33 例,双眼同向凝视 19 例,失语者 6 例,肢体偏瘫者 63 例.
1. 3 脑 CT 检查 66 例患者均行脑部 CT 检查,其中大面积脑梗死(梗死面积超过 1 个脑叶,>5. 0 cm)21例,中梗死(梗死面积小于 1 个脑叶,3. 1 ~5. 0 cm)32例.梗死灶位于大脑中动脉供血区 50 例,12 例梗死灶位于大脑中动脉和大脑后动脉交际区,多发性梗死病灶 38 例.11 例在梗死灶中见正常脑组织.并发脑实质性血肿并伴有占位征象的 1 例,梗死灶中见点状或片状的出血性梗死或不伴有占位征象的片状血肿 5例.
1. 4 诊断标准 本组 66 例病例均符合中华神经科学会《脑血管疾病诊断要点》中关于脑栓塞的诊断标准:①突然起病,局灶性神经功能障碍迅速达高峰;②有心源性栓子来源或经心脏查体或心电图证实为房颤;③脑栓塞经 CT 证实;④身体其他脏器有栓塞证据.
1. 5 治疗方法 ①抗栓治疗:66 例患者中,有 2 例患者经家属同意行静脉溶栓治疗.14 例应用低分子肝素抗凝治疗,3 例使用华法林抗凝治疗,40 例应用抗血小板药物治疗.10 例未使用抗凝及抗血小板治疗.②颅高压、脑水肿者使用甘露醇、速尿等脱水剂治疗.③使用中成药物如银杏制剂及神经保护药物治疗.④控制心率、血压,预防并发症.⑤生命体征稳定后行康复治疗.
2 结 果
本组 66 例患者经治疗 37 例好转(包括 2 例溶栓患者),无效 14 例,其中 11 例家属放弃治疗,15 例死亡.1 例患者并发大量脑出血死亡,13 例死于脑疝,2例死于肺部感染.66 例患者中并发脑出血 6 例,脑疝16 例,癫痫 7 例,肺部感染 19 例,急性胃炎 8 例,中枢性高热 5 例,下肢静脉血栓 1 例.
3 讨 论
3. 1 年龄、性别与房颤脑栓塞 Albertsen IE 等[1]的研究结果显示,年龄较大和女性均是使用口服抗凝药物的心房颤动患者发生卒中的危险因素之一.在本组患者中 70 岁以上患者占 70. 0%,女性占 70. 0%,与Albertsen IE 的研究基本相符,提示高龄和女性可能是心房颤动患者发生卒中的重要危险因素.但此次分析无对照组,样本量小,无统计学意义.罗刚等[2]也发现高龄和女性是非风湿性心脏病引起的房颤患者并发脑栓塞危险因素之一.年龄和性别属于不可干预的危险因素,但对于高龄(年龄 >70 岁)及女性房颤患者至少我们可以加强脑卒中的一级预防,如对抗凝、房颤的控制,以减少房颤患者并发脑栓塞.此外,为何男性房颤患者较女性房颤患者更少出现心源性脑栓塞,男性是否有相关保护机制,可能是值得进一步研究的方向.
3. 2 房颤并发脑栓塞临床表现 一般认为房颤引起的脑栓塞以左侧居多.因为心源性房颤引起心房血液淤滞,形成附壁血栓,栓子脱落沿升主动脉,进入颈动脉.左侧颈动脉起源于主动脉弓,而右侧颈动脉起源于无名动脉.栓子更易进入左侧颈总动脉,引起脑栓塞.但此组患者中左右半球受累基本相当,此次研究样本很小,可能需要进一步行大样本的研究.本临床分析中:根据 OCSP 分型,完全前循环梗死(TACI)和部分前循环梗死(PACI)共 63 例(95. 4%),后循环梗死(OPCI)3 例(4. 6% ),考虑颈内动脉系统较椎基底动脉系统更易形成栓塞,其符合血管解剖特点.刘万灵等[3]研究也提示心源性脑栓塞中颈内动脉系统较椎基底动脉系统更易形成栓塞,前者的神经功能损伤显着重于后者,且预后更差.
3. 3 房颤并发脑栓塞的影像学表现 房颤并发脑栓塞患者以大面积梗死为多,本分析 66 例患者中大梗死21 例(31. 8% ) ,中梗死 32 例(48. 5% ),符合此特点.房颤患者出血脑栓塞好发于颈内动脉系统,因大脑中动脉是颈内动脉自然延伸,故绝大多数的栓子进入大脑中动脉.本组 66 例患者中大脑中动脉供血区 50 例(75. 7%),12 例位于大脑中动脉和大脑后动脉交际区(18. 2%).石丹[4]对 97 例恶性大脑中动脉梗死患者临床特点进行了分析,研究提示房纤颤是大脑中动脉大面积脑栓塞的主要病因,与本次研究中影像学结果相呼应.心源性栓子容易碎裂成碎片,漂向远方引起多发性病灶,本分析中 CT 显示多发性病灶 38 例(57. 6%),以累及双侧前循环的多见,部分患者同时累及前循环和后循环.房颤患者,影像学上出现多发性梗死灶,提示脑栓塞可能性大.心源性栓子易向远方漂移也导致缺血再灌注,引起出血性梗死.其大多数是红细胞渗出到梗死组织所致,表现为梗死灶内散在的点状或片状的出血性梗死.本组患者中出现点状或片状的出血性梗死或不伴有占位征象的片状血肿 5例,脑实质性血肿并伴有占位征象的 1 例.从临床看5 例小量出血患者,症状无明显加重.考虑小量的点状或片状的出血可能并不明显影响预后.
3. 4 房颤并发脑栓塞的溶栓治疗 心源性脑栓塞曾被认为是溶栓的禁忌证,现在心源性脑栓塞已不再是溶栓的禁忌证.国内有报道[5-6]溶栓治疗时间窗内的房颤脑栓塞患者进行动脉溶栓治疗是安全有效的.朱常勤[7]对心源性脑栓塞静脉溶栓治疗进行研究,提示:rt-PA 50 mg 静脉溶栓治疗起病 3 h 内心源性脑栓塞安全有效.本研究中有 2 例溶栓患者,部分再通,症状好转,未发生出血等并发症.超早期溶栓可能使房颤脑栓塞患者更多获益.溶栓治疗为房颤并发脑栓塞的治疗提供了新的方向,以往涉及此方面的研究较少,因此可能需要进一步开展大样本的临床实验,以验证其安全性及有效性.
3. 5 房颤并发脑栓塞预防 房颤患者发生脑栓塞,神经系统功能损伤严重,并发症多,预后差.本组患者中病死率达 22. 7%.预防可能较治疗脑栓塞更为重要.抗凝一直是推荐的房颤患者预防血栓的治疗.抗凝治疗的目的是预防形成新的血栓,杜绝栓子来源,或防止栓塞部的继发性血栓扩散,促使血栓溶解.但临床中有不少使用抗凝药物的房颤患者发生心源性脑栓塞.
在治疗房颤和房颤致脑栓塞患者时,能否正确给予抗凝治疗,仍是一个严峻的问题[8].在这次分析中有 1例患者服用华法林的过程中发生心源性脑栓塞.周强报道[9]:口服华法令用量不足可能是抗凝治疗患者发生脑栓塞的原因之一.Inoue H 等[10]研究提示:INR1. 6 ~ 2. 6 可安全和有效地防止非瓣膜性心房颤动患者,特别是年龄≥ 70 岁患者,发生血栓栓塞性事件.严格控制抗凝后 INR 在 1. 6 ~2. 6 可能减少抗凝治疗患者发生脑栓塞.国内一些研究也提出 INR 在 1. 5 ~2. 5 比较适合国人情况[11].一些新型口服抗凝药物,如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班,都一直是研究的热点.RE-LY 研究[12]是全球多中心、随机、双盲临床实验,其显示达比加群酯 150 mg 每日 2 次在预防心房纤颤患者出现缺血性卒中方面较华法林有显着优势.
达比加群酯不但有更为优越的预防缺血性卒中的疗效,也明显减少出血性卒中,并且副作用更少.OCK-ET-AF 研究[13]是关于利伐沙班预防持续性心房颤动患者卒中和栓塞的前瞻性、临床多中心试验,共纳入14 264 例心房颤动患者,以华法林为对照.结果显示:
利伐沙班组和华法林组的主要结局事件年发生率分别为2. 12%和 2. 42%,试验组疗效不差于对照组,它们的重要出血事件发生率之间的差异也无统计学意义,但利伐沙班治疗组的颅内出血和致死性出血发生率低于华法林组.阿哌沙班与华法林对照预防心房颤动患者的卒中试验(ARISTOTLE).该研究表明,阿哌沙班能减低卒中的风险而不显着增加重大出血或颅内出血,可作为华法林或氯吡格雷 + 阿司匹林的安全替代药物.对于既往有梗死或 TIA 房颤患者,使用阿哌沙班代替华法林进行二级预防,可能使患者更多获益[14].新型的抗凝药物在将来可能更广泛的应用于临床,甚至替代华法林在抗凝中的地位.在严格掌握适应证的前提下并严格监测凝血指标的条件下,适宜的抗凝治疗能显着降低心房纤颤患者发生脑栓塞危险.左心耳是房颤患者主要的栓子来源[15].人们设想封闭左心耳可以预防房颤患者栓塞并发症的发生.
外科手术封闭左心耳创伤性较大,人们更多选用经皮左心耳封堵术[16].临床经验较多的 PCLAA 封堵系统有 3 种:PLAATO 封堵系统、ACP 封堵系统和 WATCH-MAN 封堵系统.Reddy VY 等[16]提出:左心耳封闭WATCHMAN 装置可以安全地进行,不需要华法林的过渡,对于卒中高风险但全身口服抗凝禁忌患者是一个合理的选择.原发病房颤的根治,如抗心律失常药物、电复律以及导管消融术(虽然术中有发生脑栓塞的风险,但房颤根治者远期可以停用抗凝或抗栓治疗),可明显减少栓塞风险,相应提高生活质量[17].
房颤患者发生脑栓塞更易累及颈内动脉系统,特别是大脑中动脉.房颤并发脑栓塞时,左右大脑半球受累基本相当,但常为大面积脑梗死,易并发梗死灶内点状或片状的出血,患者神经系统功能损伤严重,并发症多,预后差,病死率高.因此,应加强心房纤颤患者针对脑卒中的预防.高龄和女性可能是心房颤动患者发生卒中的重要危险因素,年龄和性别属于不可干预的危险因素,但对于高龄(年龄 >70 岁)及女性房颤患者应该加强脑卒中的一级预防.抗凝一直是推荐的房颤患者预防血栓的治疗,在严格掌握适应证的前提下并严格监测凝血指标的条件下,适宜的抗凝治疗能显着降低心房纤颤患者发生脑栓塞危险,新型的抗凝药物(如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班)在将来可能更广泛地应用于临床,甚至替代华法林在抗凝中的地位.心耳封闭术对于卒中高风险但全身口服抗凝禁忌患者可能是一个合理的选择.原发病房颤的根治,如抗心律失常药物、电复律以及导管消融术,可明显减少栓塞风险,相应提高生活质量.心源性脑栓塞已不再是溶栓的禁忌症.超早期溶栓可能使房颤脑栓塞患者更多获益,但目前相关的研究较少,需要进一步大样本的临床实验,以验证其安全性及有效性.
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