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【题目】中国医疗保险对城镇居民消费的作用探究
【第一章】城镇医保与居民消费的关系研究绪论
【第二章】我国医保对城镇居民消费影响的理论分析
【第三章】我国医疗保险与居民消费的现状分析
【4.1 - 4.4】医疗保险对城镇居民总消费水平的影响
【4.5 4.6】医疗保险对城镇居民消费结构的影响
【第五章】完善我国医疗保险促进城镇居民消费的对策建议
【参考文献】医疗保障体系对居民消费的促进研究参考文献
2 我国医疗保险对城镇居民消费影响的理论分析
2.1 相关概念界定。
上世纪 50 年代，我国仍处在计划经济的阶段，那个时候建立的公费医疗保险和劳保医疗保险是适合当时的社会发展需求的。公费医疗保险是新中国解放后出现一种新型医疗保障制度，保障对象是国家公务人员、事业单位职工等，保障对象无需出资而全部由国家负担。这是由于新中国刚刚成立经过了战争的摧残，医疗卫生资源极其匮乏，又受战时体制的影响，为了最大的实现公平分配的原则。
国家只能采用公费医疗保障制度以使得每位成员都能无偿的享受到最基本的医疗服务[31].同时成立的，还有劳保医疗保险制度，它规定了企业职工一旦受伤、生病，能得到免费预防及医疗服务的保险制度。配套出台的《中华人民共和国劳动保险条例》是中国历史上第一部关于社会保险的法律法规，这部法律的出台，意味着我国劳保医疗制度的正式建立，其主要是对企业职工所关心的医疗、养老等方面作了详细规定，同时也对因疾病和工伤导致职工口后的治疗费用和生活保障等问题均做了详细规定[32].劳保医疗保险体系覆盖了全民所有制企业和城镇集体所有制企业中的在职以及退休职工。这两类人群的医疗支出费用来源不同：
在职职工的医疗支出费用从福利费用预算中支出，离退休人员的医疗支出从医保保费中支出。
1978 年中国开始走上改革开放的道路，实现了从计划经济时代向社会主义市场经济时代的转变。随着国企改革等一系列改革政策的实施，基于计划经济时代和我国成立之初时代基础之上的公费医疗保险与劳保医疗体系已经渐渐失去其存在的社会基础，已无法适应我国当时的社会经济发展要求。由此我国必须探究新的医疗保障体系以适应新的时代背景和新的社会经济环境。1994 年，我国在"两江"（江西九江、江苏镇江）率先进行试点；四年后，在总结和归纳试点城市工作成果的基础上，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这一文件的出台，意味着我国从此建立其城镇职工基本医疗保险制度，面向城镇企事业单位中的所有职工[33].城镇职工基本医疗保险制度的建立，是适应时代发展的客观要求，同时也是进一步保障城镇职工利益的有效途径。但是，城镇中还包括相当一部分没有单位的未就业居民，他们同样为社会经济的发展出了力，理应受到国家和社会的关注及保障。为此，国家于 2007 年开始了对城镇居民基本医疗保险制度的探索，并在后期铺开了相关工作。因此，本节将从城镇职工及城镇居民这两个方面进行城镇基本医疗保险的介绍。
2.1.1 城镇职工基本医疗保险。
1分，主要是为了保障或者规避城镇职工应为疾病而带来的工作和生活上的经济损失；资金来源主要是个人单位和职工个人共同负担，即用人单位为职工所缴纳部分与职工个人所缴纳部分相加所得。参保职工因病就医产生相应医疗费用之后，经有关部门的核实后报销部分医疗支出，以减轻职工的医疗支出压力，减少因病致穷的风险。受保障的职工基本来自于城镇企事业单位、社会团体、民办单位的职工[34].本文将从几下几个方面介绍城镇职工基本医疗保险的主要内容：
（1）城镇职工基本医疗保险基金的建立。
城镇职工基本医疗保险基金的缴存由用人单位和职工个人共同负担，相应缴费费率分为单位缴纳职工工资的 6%和职工本人缴纳相应工资的 2%,缴费基数为该职工上一年度的总工资水平。缴费费率与缴费基数可随社会经济发展和个人收入变化作相应的调整[35].
（2）基本医疗保险基金的构成。
城镇职工基本医疗保险基金主要包括两部分：统筹基金账户及个人账户。职工个人账户的资金主要包括两部分：一是职工个人自行缴纳的保费；二是由用人单位出资缴纳的保费。具体缴纳过程中，用人单位及个人缴纳的比例，在国家统一规定的指导下，允许不同地区根据自身经济发展水平及工资水平进行适当地调整，以匹配实际情况。而参保人个人账户中的金额，也只能是用于报销本人因就医而产生的费用，做到专款专用。
（3）统筹基金与个人账户的使用。
统筹基金和个人账户的资金分别用于应对不同医疗费用的支出，要特别注意的是它们的账户管理是分开的而且不得交换使用范围。为实现城镇职工基本医疗保险基金高效运行、统筹基金健康运行、避免不必要的资源浪费，主管部门对统筹基金的支出有着具体的规定，有最低起付标准及最高报销额度的限制。职工因病就医产生的费用也根据就医项目的不同及花费不同，有不同的报销、支付标准。
一般来说，达到起付标准的住院费用和门诊费用，有统筹基金账户统一报销；未达到起付标准或者不属于报销范围的费用，则只能用个人账户支付。报销范围及报销额度的具体标准，各地区有权根据本区域的基本医疗费用需求并结合本地区世纪经济情况资助确定。企业及事业单位职工还可通过补充医疗求助、社会救济和商业人身保险来应对超额的医疗费用支出[36].
（4）基本医疗保险基金管理和监督。
为确保职工医疗保险基金的安全，法律规定，这部分保险基金要做到专款专用，不能够挪用甚至是作为私用。保险基金无论是筹集、运行管理还是支出的过程中都必须遵照相关规定严格执行，人社部门具体负责该基金的日常管理工作，财政部门需要对基金收入和支出严格把关，建立完善的基本医疗保险基金管理及监督体系。
（5）医疗服务管理。
城镇职工基本医疗保险的实施，需要配套完善的医疗服务管理办法。政府及主管部门需要划定基本医疗保险的服务范围、报销标准及具体的结算办法。各个定点医院也需要就这一制度进行相关的工作调整，明确哪些被纳入医保范围内，譬如医疗服务、药品、诊疗项目等等，当参保人员就医时，就可以参照标准支付或者是不予支付。医疗网点及定点药房的分布，需要国家和地方主管部分进行协调及管理，避免扎堆，应根据参保人员的具体需求设立相应的定点医疗机构和定点药店。
2.1.2 城镇居民基本医疗保险。
由于城职保覆盖的是我国城镇就业居民、新农合覆盖我国农村居民，还有广大的城镇非就业居民和大中学生未被纳入到我国社会医疗保障体系中来。说明举例实现我国全民医保体系的目标还有一定相当大的距离。为了实现社会公平、更好地服务全体人民，国务院于 2007 年颁布实施了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。城镇居民基本医疗保险（后简称为城居保）的主要内容包括：
（1）目标群体。
拥有城镇户籍但未被城镇职工基本医疗保险所覆盖的居民，包括尚未参加工作的学生及其他城镇非就业居民。
（2）基金构成。
和城职保类似，城镇居民基本医疗保险基金也是由社会统筹基金和个人账户构成，但是由于其覆盖的人群主要是城镇非就业人员和学生，属于收入来源较低的人群。为了减轻这部分人群的经济负担，社会统筹基金的来源于政府补助且大于个人缴纳的部分。统筹基金主要是用于人员住院治疗后的补偿，个人账户则主要用于居民门诊费用的补偿。政府筹资的水平可由各统筹地区根据社会经济发展水平及其政府财政支出的水平来确立。
（3）基金使用。
城居保的基金使用原则为"以收定支、收支平衡、略有结余",它的管理全部纳入到社会保障基金财政专户。城居保基金的主要支付范围是参保人员因患病而产生的住院医疗支出和慢性病门诊的治疗费用，但在不同经济水平的地区保付范围有所差异。各地区可根据本地区社会经济发展水平以及该地区参保人员的医疗需求特点来制定相应的合理策略，以确定基金对医疗支出的报销比例、起付标准和最高报销额度。在保证基金最大的使用效率满足人民基本医疗需求的同时，确保基金的合理平稳运作。
（4）医疗服务管理。
由于在城镇职工基本医疗保险实施要早于城镇居民基本医疗保险，因此，在城镇居民基本医疗保险实施过程中，医疗服务管理方面可以向前者借鉴。对于改善城镇居民基本医疗保险的报销比例和服务范围等方面，可依据各地区实际的社会经济发展水平和当地居民的基本医疗服务需求来确定。对定点医疗机构和定点药店需要经过严格的资格审查，尤其是其本身的医务水平及服务水平，让参保人员享受更为放心的服务及购买放心药品。强化与完善医疗费用支出的管理，改变过去单一的医疗费用管理模式，积极推行医疗费用按项目支付、按病种支付等混合式结算管理模式，防止医疗资源的随意浪费。
2.1.3 城镇居民消费的相关概念。
（1）居民消费及居民消费水平。
居民消费，是指在某个国家或地区在特定时期内，全部常住居民在最终商品和服务中的所有消费支出，并与政府消费一同，构成最终消费[37].本文中主要用人均可支配收入、城镇居民消费性支出等指标来衡量居民消费的高低。
居民消费水平，指的人们在进行物质产品及无形服务消费的过程中，给人们基本生活需求、发展需求及享受需求带来的满足程度。居民消费水平是质与量的统一，本文将采用消费的物质产品和劳务的数量和质量来衡量居民的消费水平。
（2）居民的消费结构。
消费结构是指人们在消费过程中，不同类型消费资料所构成的比例关系。消费结构可以直接反映出人们的消费水平及消费层次、消费质量[38],同时可以侧面反映出人们的消费观念、消费模式的转变[39].不同学者对此进行了不同的定义。
消费经济学领域的佼佼者--尹世杰学者所著的《消费经济学》中将消费结构定义为--"在一定的社会经济条件下，人们在消费过程中所消费的各种不同类型的消费资料的比例关系"[40].田晖（2005）在其著书中谈到，消费结构是指一定时期消费者所消费的各种消费资料之间的比例关系，此处的消费资料包括物质资料和劳务。他认为，家庭总消费中，家庭消费结构就是指家庭消费过程中各项支出所占份额而构成的比例状态[41].厉以宁（1984）认为，消费结构指的是各类消费支出在总消费支出中的占比。这些消费结构的定义在本质上是相同的，强调了收入一定的前提下，不同消费类型或者消费支出之间的比例关系[42].
2.2 相关理论基础。
2.2.1 预防性储蓄理论。
预防性储蓄理论（precautionary saving theory）预防性储蓄指得是风险厌恶型消费者为预防将来的不确定因素而导致的消费水平的下降而进行的储蓄。预防性储蓄理论最早来自于 Fisher 和 Friedman 的研究，上世纪 80-90 年代，预防性储蓄理论得到了飞速的发展。因为按照生命周期理论的学说认为，居民进行储蓄的动机主要是为了维持退休以后的生活。但是根据实际调查结果说明，储蓄还有其他目的，如积累财富留给子孙后代。许多研究结果表明，为了防止不确定性因素导致将来收入下降而使得生活质量降低是人们进行储蓄的一个十分重要的目的，用我们中国的古语描述即未雨绸缪，以备不时之需。按照预防性储蓄理论学说，当某个消费者的未来收入情况的不确定因素越大的时候，此时他的消费会变得越谨慎会根据他当前的收入情况来决定消费。同时，将来不确定性因素发生的可能性越大，他所进行的预防性储蓄将会更多。因此，建立完善的医疗保险制度，就越能减少居民的预防性储蓄，增加现期消费。对于这一点将在后文中有详细说明2.2.2 绝对收入理论。
凯恩斯在 1936 年所写的《就业、利息与货币通论》里提出绝对收入理论，该理论认为，在短期内消费与收入是呈现正向关系的即收入决定消费。凯恩斯用边际消费倾向来衡量收入与消费之间的这种正向关系。边际消费倾所衡量的消费与收入的这种关系为居民的消费会随着收入的增加而增加，但在收入不断增加的过程中消费所增加的幅度是在逐步递减的，这种关系也被称为边际消费倾向递减。与此相反的在收入不断增加的过程中储蓄所增加的幅度是在递增的。因此，全体社会的边际消费倾向会随着居民收入差距的缩小而提高。反之，当社会居民间的收入差距加大，则会使整个社会的边际消费倾向减少，这样一来整个社会的消费需求将下降，社会实体经济将会下滑。因而，当医疗保障体系充分发挥其调节社会收入分配的作用，缩小了居民的收入差距时，则会使得全体经济社会居民的边际消费倾向得到提高，最终提升社会经济的发展。
2.2.3 流动性约束理论。
流动性约束理论，或被称为流动性约束假说，是由 Flavin, 1973 以及 Tobin,1971 首次提出。按流动性约束理论的学说，认为生命周期理论存在一定的不足，其假定条件与现实情况不符，现实的情况为存在流动性约束。在原有基础之上流动性约束理论的后续学者们进行研究，认为流动性约束指得是当居民获得来自于从事货币交易机构的货币以后，用该货币进行消费时受到的约束或限制。居民对于可预测收入的变化可能会由于流动性约束而致使其敏感程度增加。因而，如果居民所面临的信贷利率增加，则会减少相应的信贷消费，从而减少当期的消费。
受流动性约束理论影响较大的主要是低收入人群，低收入居民会降低消费加大储蓄以用于眼下最急需的需求，然后再进行积累逐个实现需求目标。在居民进行储蓄累积的阶段，用于消费的支出会比没有流动性约束时期的消费支出要低。所以社会医疗保障对于低收入家庭具有正向作用。
2.3 医疗保险对城镇居民消费影响的机理分析。
2.3.1 医疗保险通过减少预防性储蓄拉动消费。
预防性储蓄理论将外生不确定因素纳入到考虑范围，以消费意愿和心理预期视作影响居民抉择储蓄和消费行为的重要因素[43].风险规避型的消费者会通过1确定性因素而导致的收入减少从而降低消费水平的预期[44].
在消费者流动性偏好不变的情况下，储蓄与医疗保险之间存在较强的替代效应[45].所以，在一些医疗保险保障程度不高的国家或者地区，当地居民的储蓄率往往也会呈现较高的水平，即当地居民为了预防未来不确定性支出及大笔医疗保险支出的风险，选择将更多的收入进行储蓄。
消费具有边际效用。对于消费者而言，将收入进行储蓄，这些用于规避未来不确定性支出的预防性储蓄，这些储蓄在不确定情况下使用的边际效用要大于在确定情况下消费所能带来的边际效益[46].当不确定因素越大，预期未来消费的边际效用就越大，因此，消费者往往更愿意进行更多的预防性储蓄，将当前消费转换为未来消费，实现效用最大化[47].因此，在消费者收入水平不变、未来不确定因素较大的情况下，预防性储蓄越多，能用于当期消费的财富就越少，这样就削减了档期消费的水平与质量。反之，当消费者收入水平提高、预防性储蓄减少的情况下，消费支出就会相应地有所提高。当期消费和档期收入是正向相关的关系，且伴随不确定性的增大，两者正向相关的关系越强[48].这与预防性储蓄理论、凯恩斯的绝对收入假说结论一致。
在现实生活中，未来的不确定性是指收入和支出的未知性。主要包括养老、医疗、子女教育等因素，这些因素的存在都使得我国城镇居民收入支配中储蓄的占比不断加大而当期消费的比重不断减小，进而导致消费者消费力不足。
随着社保体系、医保体制的不断健全完善，在参加了医疗保险而获得医疗保障的福利后，居民为了预防未来医疗费用支出而进行的预防性储蓄会因此而有所减少，居民对未来不确定性支出的担忧会有所减轻，因此，在收入水平一定的情况下，居民购买了医疗保险后，预防性储蓄的动机会减小，进而将更多的收入用于现期消费[49].因此，随着基本医疗保险制度的不断完善，能够有效地减少居民预防性储蓄进而拉动消费。
2.3.2 医疗保险分散风险的功能拉动消费。
保险向来被认为是分散、规避风险的有效手段。由国家为主体进行推广的医疗保险也具有分散、规避风险的功能。随着城镇居民生活环境的不断变化，外部不确定性增加，居民会据此对自己的财富进行适时的分配，如增加储蓄、压缩消费。从医疗保险能够分散、规避风险的角度来讲，参保人数越多，在未来不确定性水平一定的情况下，能够有效地将这一风险降低到最低水平[50].譬如仅有一个人的资金，他预计未来有一笔 10 万元的医疗支出，那么这个风险将会促使他将 10 万元进行储蓄，以备不测。但集合团体的力量，这种风险就被有效地分散了，因为 100 人中可能仅有 2%的人会需要这笔 10 万元医疗支出，当 100 人中每个都拿出 200 元来建立大家共同使用的基金，当这 2 人得病时，就只需要从中取出 20 万元用于治疗，而不需要每个人都拿出 10 万元进行预防性储蓄，此次，剩余的钱就可归消费者进行消费。从这个角度来说，购买医疗保险，能够帮助居民分散甚至是规避风险，有利于节约成本，刺激消费。
2.3.3 医疗保险对居民消费的挤出效应。
根据资产替代效应和退休效应学说，可以认为，医疗保险的资产替代效应与退休效应是不同的。医疗保险的效应主要体现为资产替代效应，即购买了医疗保险，能够产生部分资产的替代效果。但我国医疗保险对城镇居民消费的影响，主要分为促进和挤出两个方面[51].促进效应的表现在前文已有说明，此处主要讲述医疗保险对城镇居民消费的挤出效应。即由于我国现行医疗保险制度不健全，居民在就诊、享受医疗服务的过程中依然存在"看病难、看病贵"的问题；购买了医疗保险的城镇居民在就医过程中仍然需要自行缴纳医保费用，因此，这部分的钱有可能使其减少当期消费[52],以便弥补缴费而带来的"损失".
