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【题目】中国医疗保险对城镇居民消费的作用探究
【第一章】城镇医保与居民消费的关系研究绪论
【第二章】我国医保对城镇居民消费影响的理论分析
【第三章】我国医疗保险与居民消费的现状分析
【4.1 - 4.4】医疗保险对城镇居民总消费水平的影响
【4.5 4.6】医疗保险对城镇居民消费结构的影响
【第五章】完善我国医疗保险促进城镇居民消费的对策建议
【参考文献】医疗保障体系对居民消费的促进研究参考文献
1 绪论
1.1 研究背景和意义。
1978 年改革开放以来，我国社会经济取得了长足的发展，生产力得到极大的解放，生产力水平不断提高，完成了从计划经济到社会主义市场经济的转变。
2013 年，我国国内生产总值 GDP 为 568845.2 亿元，是 1978 年当年水平的 156倍。中国模式取得的成绩引来了世界各个国家的高度关注。
社会经济的增长主要依靠三大动力：来自消费、出口、投资。这三大需求动力也被喻为拉动经济发展的"三驾马车".我国自改革开放以来，三十多年的时间里，经济发展主要依靠的是投资与出口。凭借国内广阔的市场空间及较为廉价的劳动力市场，投资与出口的热度一直较高。当从投资需求这一项来说，其增长速度及幅度就远远高于 GDP 的增长速度及幅度。由于国内劳动力成本较为低廉，为中国制造企业节约了大量的人力成本，进而能以更低的价格对外出口，我国对外贸易一直保持者顺差的状态。2013 年我国对外贸易顺差已达 2597 亿美元。由此可见，投资和出口两方面强劲的发展势头，极大地促进了我国的经济增长。但高速增长的背后，存在一系列的问题，这些问题已经开始影响我国经济的长久健康发展[1].一方面，投资需求拉动我国经济快速增长的前提是建立在我国消费能力也同步的快速增长的基础之上的，即投资需求对经济的带动作用受制于我国消费能力大小。一味强调投资需求，没有与之对应的消费需求支撑这些投资，那么投资最终将会演化成无效投资，甚至成为经济泡沫。另一方面，由于贸易的全球化与生产的全球化，导致世界性的经济危机出现的频率越来越高。当今的中国对外开放的程度越来越高，受世界或其他国家经济变动影响的程度必将加深[2].另外由于政治、经济形态等诸多因素与其他贸易伙伴的不同，特别是贸易保护主义的兴起，我国对外贸易中产生的贸易摩擦必将越来越多。如果不处理好这些潜在的弊端，将对我国经济的和谐发展带来负面的影响。因此，中国经济要想长远健康地发展，传统的依靠投资与出口的模式已经不能很好地适应现实情况，这种模式需要转变。一个重要的途径就是开拓消费需求。
对此我们依旧冷静客观，把握战略机遇期，积极探索科学发展模式，由投资带动向消费拉动转变，积极扩展国内国外两个市场，坚持市场的主体作用，不断优化生产结构，实现资源优化配置，以实现更好更快地发展。2008 年以来世界经济增长放缓，国际市场出现萎靡，我国的经济增长必须更多地赖国内市场，然而由于过去发展对于投资和出口的高度依赖，国内消费市场发育情况不佳，国内居民的消费水平、消费质量不高，市场有效需求不能够完全适应经济发展的需求。
近年来我国采取了多项政策以求扩大内需，医疗保险制度、养老保险制度逐步完善，在农村稳定粮食产量与价格，配合各项财政补贴，促进农民人均收入增加，在城市加强房地产市场调控稳定价格，完善成品油价格调控方案等，一系列措施得到显著地效果，国内消费得到了极大的提升，国内消费市场的升温保证了我国经济增长速度[3].以消费为主导，进行产业结构调整，是我国未来的发展的方向，因此我国的消费结构变动与升级，成为研究的热点问题，对于我国未来发展具有重要指导意义。
中国作为发展势头强劲的国家，同时拥有世界上最多的人口。中国建立的基本医疗保险体系，覆盖人数远远大于世界上其他任何一个国家。20 世纪 50 年代，中国开始实行面向群众的医疗保险制度，在企业等单位施行劳动保护医疗制度、机关事业单位施行公费医疗制度。这个制度的提出，使得受保对象获得了基本的生命安全的保障，有利于减轻受保对象的心理负担及经济负担，使之能高效地工作，免除后顾之忧。这样的制度在当时的时代背景下显得尤为有实效，有效地提高了劳动者的工作热情及工作效率，推动社会生产力水平及社会经济的高速发展[4].但随着经济发展及社会进步，这个制度的弊端开始呈现，促使着国家和政府对医疗保险制度进行改革。1998 年，国家颁布实施了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，建立城镇职工基本医疗保险制度；2003 年，推出了针对农村居民的新型农村合作医疗保险制度；并与 2007 年，建立面向城镇未就业居民的城镇居民基本医疗保险制度[5].从 1998 年推出最早的医疗保险制度至今已经 20 余年，尽管这个制度现如今还存在一些未能解决的问题，但不可否认的是，我国基本医疗保险制度的建立，极大地保障了人们的生命健康，激发了广大劳动者的工作热情，有效推动了社会主义事业的建设[6].
在探索如何激发居民消费需求的过程中，医疗保险对城乡居民消费水平的影响是不能忽视的。关于医疗保险与居民消费水平关系的研究，尽管国内外学者已就此进行了大量的理论及实证方面的分析，但鉴于经济社会背景、理论框架、数理方法和数据的不同，所以其研究结论目前尚无统一定论。
因此，从中国的具体实际情况出发，研究医疗保险对城镇居民消费水平的影响，是刺激消费需求、以拉动社会经济增长的客观需求，也是进一步完善我国基本医疗保险制度、提高对全社会医疗保障水平的需要。
1.2 文献综述。
1.2.1 国外研究。
对于医疗保险对消费影响的研究，学者们的研究观点与研究方法种类繁多。
本文简要阐述以下几种。
国外关于医疗保险对居民消费水平影响的研究成果较多。本文进行了大量的论文搜集、整理及归纳工作，下面将逐一进行介绍。
Leland（1968）和 Zeldes（1989）提出的预防性储蓄理论。Leland 和 Zeldes以将来收入未知的视角来分析居民当前消费的情况，研究得出对于风险厌恶类型的消费者来说未来收入的不确定性会影响他们当前的消费水平[7].Lluch[8]、Arrow[9]提出了类似的观点，换句话说，风险厌恶型的消费者会随着对未来收入不确定的增大而增加自身当前预防性储蓄的水平。反之，其预防性储蓄水平会有所降低，进而提高当期消费水平。Gruher 和 Yelowitz（1999）研究发现 20 世纪80 年代中后期，美国 Medicaid 医疗保险受保条件放宽的举措，使全美的低收入家庭提高了近 5.2%的家庭消费水平，并减少了家庭持有的现金[10].Atella（2005）以意大利的普通家庭作为研究对象[10],其研究结果表明：意大利普通家庭为了规避医疗服务支出的不确定性风险而增加预防性储蓄的行为。Hoel M[12]、Rodwin V G[13]也进行了相关的研究。英国是全民医保的国家，Guariglia、Rossi（2004）对之进行研究时发现，某些评价较差、服务水平不高的医疗领域，人们会增加对这一领域的商业医疗险的购买，这样的购买行为会影响到私人的储蓄水平[14].Stone R.也有研究这个方向的观点[15].Chou（2003）对我国台湾 1995年开始施行的全民保险制度（National Health Insurance）进行分析发现，对于不同的收入情况的家庭，医疗保险影响这些家庭的程度是不同的但是医疗保险都或多或少的降低了这些家庭的储蓄情况[16].Wagstaff 和 Pradhan（2005）选择了越南作为研究的对象，并对比了同一家庭在参加医疗保险前后的非医疗消费项目上的支出，他们的研究表明：参加医保后，家庭的消费支出会出现明显的增长，特别是非食品类的消费支出的增长[17].
1.2.2 国内研究。
国内由于基本医疗保险制度建立时间较国外晚，关于医疗保险对城镇居民消费影响的相关研究起步较晚，但国内学者也进行了大量的理论及实证方面的研究。
臧文斌等（2012）对我国九个城市的城镇居民基本医疗保险进行了入户调查，使用了2007年及2008年的面板数据进行分析城镇居民基本医疗保险对城镇居民家庭消费的影响程度。实证过程中使用了两期面板数据、DID 方法及 FE 模型。
实证结果表明城镇家庭在参加了城镇居民基本医疗保险后，在非医疗项目上的消费支出增加了近一成；家庭中该拥有城镇基本医疗保险人数越多，家庭非医疗消费增加数越大；家庭中户主的文化水平越高，在文化教育上的支出也会相应增多；中低等收入家庭参保前后的消费支出变化水平要明显大于高收入家庭参保前后的消费支出变化水平，影响程度分别为低收入家庭 20.2%、中等收入家庭 12.6%,高收入家庭则没有显著变化[18].这也说明了城镇基本医疗保险对参保人员中中低等收入的人群具有更实质性的保障作用。
王丹、王成富（2013）在《基本医疗保险对居民消费的促进效应研究》一文中，运用双向固定效应模型对 2002 年-2011 年中国东中西部地区省级面板数据进行分析，以明确基本医疗保险对城镇居民消费支出的影响程度。实证过程中发现，不同地区的城镇居民消费支出均受城镇基本医疗保险影响，且影响系数较大；人均医疗保险基金支出每增加 1 个单位，我国东部地区的居民消费水平会上升10%,中部地区更为明显，达到 16%,西部地区影响程度最高，为 19%.总的说来，城镇基本医疗保险对我国扩大内需、转变经济发展模式有积极的作用。另外，虽然城镇基本医疗保险对促进居民消费支出水平有着积极的作用，但从实证结果看，城镇医疗保险对在消费支出的影响，在不同地区的影响程度不同[19].因此，王丹等人认为政府需要加大医疗保险的保障水平，并在政策制定、实施过程中充分考虑不同地区间的差异性。
李晓嘉（2014）采用了"中国家庭动态跟踪调查"（CFPS）的相关数据，并运用双重差分模型来解决参保人员购买保险是否出于自愿的内生性问题，对城镇居民基本医疗保险对城镇居民消费支出影响进行了量化。经过测算，李晓嘉发现，医疗保险有着明显的政策效应，且这样的政策效应在不同收入的家庭、不同地区之间起到的效果并不相同。在家庭参加了基本医疗保险后，家庭的非医疗消费支出增长幅度为 6.9%,且参保中非医保消费正向效应最明显的是处在北京的家庭，上海次之，广州紧随其后[20];与臧文斌等人的研究结果相同，李晓嘉的研究中同样发现，参保前后，高收入家庭的消费支出变化并不明显。
甘犁、刘国恩等人（2010）采用了中国家庭营养与健康追踪调查（CHNS）中的相关数据，主要研究两个方面的内容：一是新农合对农村居民消费支出的影响、对农村居民消费支出；二是城镇职工购买的基本医疗保险对其自身消费支出的影响。研究结果表明，政府在新农合的投资每增加 1 个亿，将带动约 2.36 亿的农村居民消费，这一比例在城镇中更高，可达到 4.16 亿。这充分证明了医疗保险制度拉动居民消费的作用[21].
朱铭来、奎潮（2012）在保险学和消费者理论的基础上，根据我国各省的面板数据进行了全面的研究。在他的文章当中个，对我国各类基本医疗保险进行了对比，同时进行了模型的处理与回归。研究结果表明我国城镇职工基本医疗保险人均基金支出与城镇居民人均消费水平是正向相关的关系，人均财富的相关指标也显示出较为显著的正向相关，抚养比则为显著负相关[22].
白重恩、李宏彬、吴斌珍（2012）在研究这二者关系的过程中，采用 2003年-2006 年农村固定观察点的面板数据和清华大学基于 2006 年子样本开展的农户调查数据并利用双重差分模型。其采用的方法大致为比较同一村内参保农民与不参保农民他们消费支出状况随着时间的变化而产生的差异。实证结果显示，参保农村家庭因参加新型农村合作医疗保险使其非医疗消费支出增长了大约5.6个百分点。这一作用正是由于新型农村合作医疗保险降低了农村居民对未来医疗消费支出的预期，从而减少了对未来医疗消费支出的储蓄即用这些储蓄用于非医疗类的消费支出[23].分析同时表明：新型农村合作医疗保险对于那些家庭经济情况不太好或是家庭成员身体状况欠佳的农村家庭其政策效果更加明显即对消费支出的促进作用更加突出。此外研究发现，新型农村合作医疗保险对于参保一年以上的农村家庭的政策效果要明显好于新入新农合的农村家庭。
马双、臧文斌、甘犁（2010）利用固定效应模型和 DID 模型并采用中国营养与健康调查数据（CHNS）分析了我国新型农村合作医疗保险实施以来的政策效应。他们的研究表明：自新农合施行以来，农村居民的生活水平生活质量得到显著地改善，尤其是食品消费方面的支出增加较多，2004 年以来农村居民在食品消费这一项上平均增加了约 80 元。尤其是蛋白质、热量和碳水化合物的摄入量有了较大的提升，这个结论的发现，也说明我国农村居民的消费水平、至少是食品方面的消费水平及消费质量都得到了改善[24].这个结论为我国扩大内需提供的新的视角和方向。
马双、张颉（2011）从新农合对农村居民营养结构的影响角度入手，采用CHNS 相关数据及极大似然估计的方法进行数据的分析及量化研究。研究结果为：一方面从参加了新型农村合作医疗保险的家庭的营养摄入量来观察，其蛋白质、脂肪及热量的人均摄入量都显著提升了。另一方面，经济水平有差异的不同家庭之间，新农合能够引起该家庭消费支出变化的幅度不同。与高收入家庭相比，在低收入家庭中，新农合对其消费支出的促进作用要更为明显[25].
高丽丽（2013）在其硕士论文中，将苏州作为其研究对象，分析了苏州城镇居民保险及消费的现状，剖析了当前存在的主要问题及问题产生的原因，并进行了两者之间关系的定量研究。研究过程中发现，社会保险通过调节收入分配、减少预防性储蓄等途径直接或间接影响城镇居民消费；社会保险覆盖程度越高，城镇居民消费支出水平则相应升高；反之，则更低；社保覆盖率增加一个单位，人均消费支出会增加 11720 元，社保覆盖率对居民消费具有十分显著的推动作用[26].并提出了一系列提高居民收入水平、引导消费者进行合理、适时消费的政策建议。
丁军超（2014）将社会保障对居民消费水平的影响看作是动态过程，并对之进行分解，分解过后再进行科学分析。选取了 2001 年-2011 年期间全国 31 个省/直辖市/自治区的省级面板数据构建动态面板模型，并进行了量化分析；并最终得出结论：社保增加有利于促进居民消费，影响效果显著；这样的正向影响同时能够缩小城乡之间居民的收入差距。
范馨（2011）利用多元线性回归对江苏省城镇居民消费水平与社会医保支出二者间的关系进行了理论及实证分析。在其论文的理论分析中提到，中国消费者过于保守，即使收入水平不高的家庭也会选择将收入的大部分进行储蓄而非消费，深究其原因，是因为中国的医疗费用远远高于世界上的其他国家，人们为了保证将来有钱看病，只能是望"消费"而却步，选择"退而求储蓄"[28]唐含宇（2014）采用 2009 年度奥尔多中心的调查数据对基本医疗保险与我国城镇居民消费影响程度进行了定性及定量的分析；在其研究过程中发现，基本医疗保险覆盖面已经较广，继续深入推广对城镇居民医疗方面的支出没有大的影响，反而是除了医疗方面的其他消费支出变化较明显，影响系数能达到 6%.同时，他认为尽管我国现阶段医保覆盖率与其他国家而言相差不多，基本处于一个水平，但这仅仅只停留在保障的数量上，并未发展到质的提高，人们获得了医保保障力度还有待加强[29].
谭珊珊（2014）从居民社保收入和社保制度两个角度切入，计算了社保对我国城乡居民消费影响程度，她采用了城乡宏观面板数据，同时选取了能够反映居民个人特点的指标作为变量，分位数回归后计算得出影响系数。经由全国的宏观数据计算，发现我国城镇居民社保水平对其消费支出的影响系数为 0.32,促进作用有限；同时我国社保制度仍然存在与现实情况不相匹配的、不适应的待解决的问题[30].
通过对国内外关于医疗保险对城镇居民消费影响的相关文献整理，发现尽管各个国家的情况不同，但都对这个问题十分关切，因为医疗保险不仅象征国家的综合实力及发展水平，更是社会中的每一个人息息相关。通过文献搜集、归纳及整理，可以发现：伴随医疗保险制度不断完善、医保覆盖范围的不断扩大，城镇居民的消费水平也得到了一定的推动力，不同地区因其自身情况的特殊性而致使医疗保险对城镇居民消费影响系数有所不同。
1.3 研究内容与方法。
1.3.1 研究内容。
本文首先分析了研究的背景及其意义的背景及其意义，整理并回顾了国内外已有的医疗保险对消费影响的相关研究成果；在实证分析前，对本文的关键概念进行了界定，从理论的角度对城镇医疗保险与居民消费进行了分析，阐述了城镇医疗保险对居民消费影响的机理；在理论分析基础上，采用 2000 年-2013 年全国的时间序列数据，进行定量分析。根据实证结果，就推进我国消费经济发展和改善消费结构，提供了针对性的政策建议。具体来说，文章内容安排如下：
第一章，绪论。阐述文章的选题背景及意义。对国内外医疗保险与居民消费的理论研究成果进行梳理与整理，并提出该论文的研究内容与研究方法以及创新点与不足。
第二章，理论分析。介绍我国城镇职工及城镇居民的基本医疗保险相关概念，并重点分析了医疗保险对我国城镇居民消费的影响机理，即医疗保险是如何影响我国城镇居民消费的，影响程度有多大。
第三章，现状分析。本章主要介绍我国城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的发展现状和发展趋势，并对之进行深入分析及总结，对当前发展中存在的问题也进行了全面的剖析。
第四章，实证分析。实证过程中数据主要来自《中国统计年鉴》、《中国保险年鉴》、《中国卫生统计年鉴》等，对 2000 年-2013 年间的时间序列数据进行了分析，分析方法包括 ADF 检验，Johansen 检验及格兰杰因果检验等等。
第五章，政策建议。根据前面章节理论分析、现状分析及实证分析的节骨，针对性地提出完善我国城镇公共医疗保障体系的建议和推进我国居民消费增长的政策建议。
1.3.2 研究方法。
本文采用理论分析与实证分析相结合的研究策略，以客观真实的宏微观经济实际数据为基础。主要运用了包括文献综述法、构建指标法、实证研究法在内的研究方法。这些方法的在本文的用途如下：
文献研究法：通过大量研读国内外相关书籍，学习医疗保险与居民消费的相关理论，了解近期医疗保险和城镇居民消费的研究动态。在此基础上，不断搜集、鉴别和整理大量的关于医疗保险、居民消费以及医疗保险对消费影响的文献。
指标构建法：我国的城镇医疗保险体系由城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险构成，两者基本覆盖了我国大部分的城镇居民。由于没有现成的城镇基本医疗保险指标用于本文的研究，因此本人结合之前学者的研究构建了城镇基本医疗保险人均基金支出的指标用于本文的研究。
实证研究法：运用 Eviews6.0 和 Spss19 等计量软件，以我国 2000 年-2013年全国城镇居民的时间序列数据为基础，做进行了 ADF 检验，然后是 Johansen协整分析和 Granger 因果检验进行了实证研究同时结合了大量的统计数据、图表做进一步说明。
1.4 论文的创新与不足。
研究视角的创新：就目前参考文献来看，现存大量文献对医疗保险和消费结构的研究是分开的。研究医疗保险对消费的文献大多又集中于单纯研究医疗保险对消费水平的方向或者只限于某类特定的消费支出，如医疗保险对食品消费支出的影响或对医疗消费支出的影响。很少有直接研究对消费结构影响的，对消费结构的研究只是附带提及或者偏向于定性分析。
而且出于数据的可得性，大部分学者把研究视角较多的投入到研究新型农村合作医疗保险与我国农村家庭消费的领域，研究我国城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险对城镇居民消费及消费结构的参考文献比较少。
鉴于本人知识水平和能力有限，本文还存在以下不足：
第一，文章的理论分析不够完善和深入，医疗保险对城镇居民消费结构的作用机理的分析不够透彻和到位，对策建议等方面都比较浅显，现实针对性有待加强。
第二，鉴于数据的可得性和为了实证分析不过于复杂，文章模型所采用的变量相对较少也比较简单，所构建的指标相对简便。因此这会在一定程度上影响本文分析结果的准确性与有效性。
第三，本文在实证分析时，采用的是全国 2000 年-2013 年城镇居民的时间序列数据。鉴于数据的可得性，并未对全国进行分区域或分省市的研究。
