由直接暴力造成的髌骨粉碎性骨折，尤其累及髌骨下极骨折伴移位者，常规克氏针张力带内固定处理，难以获得髌骨下极的坚强固定和术后早期功能锻炼[1].我们对 14 例累及下极的髌骨粉碎性骨折患者，采取钛缆限制环结合克氏针张力带内固定术治疗，获得很好的治疗效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2011 年 9 月-2013 年 8 月我科行钛缆限制环结合克氏针张力带内固定术治疗累及下极的髌骨粉碎性骨折患者 14 例其中男 8 例，女 6例，年龄 22~60 岁，平均 43.5 岁。致伤原因：交通伤10 例，运动损伤 4 例，其中 2 例为 Gustilo-I 型开放伤。手术时间为伤后 3h~2 天。所有患者 X 线片确定髌骨骨折诊断后，行患侧膝关节 CT 扫描及 MRI 扫描，以便进一步评估髌骨粉碎程度、髌旁内外侧支持带损伤情况。本组病例均为累及髌骨下极的粉碎性骨折伴内外侧支持带损伤。
2 治疗方法
取髌骨前正中切口，全层一次切开，向两侧翻开皮肤及皮下组织，显露髌骨、髌韧带及内外侧支持带；行关节腔冲洗，清除血凝块及腔内游离骨碎块；用持髌器逐一复位骨碎块，复位过程中，边复位边分别用 1.5mm 克氏针作临时固定，保持关节面的平整，达到解剖复位。完成骨碎块复位后，选取合适的固定点，用 2 枚 3mm 克氏针由下至上平行逆向贯穿骨折块，克氏针深度距髌骨前面约 5mm,尽可能将髌骨分为内、中、外三等分。取直径 0.6mm 钢丝分别“8”字或环型固定各克氏针，并环扎髌骨四周，使骨折块更加稳定。将克氏针上缘向前弯折并剪短后，旋转 180°，使末端嵌入钢丝环后面的髌骨上缘。然后于胫骨结节下缘，用电钻钻一骨隧道，将 1.3mm 钛缆按顺序环形引入，形成限制环；在膝关节屈曲 90°位，抽紧钛缆，并用专用钛缆夹固定限制环；用强生 1 号抗菌薇乔修复撕裂的髌腱和内外侧支持带；最后缝合皮下组织和皮肤。
由于累及下极的髌骨粉碎性骨折多伴有髌腱内、外侧支持带损伤，局部水肿严重，术后 3 天内嘱患者抬高患肢，促进肿胀消退；床上练习膝关节、踝关节等屈伸活动。术后第 4 天开始，患者可下地活动、锻炼，有条件者可加用 CPM 辅助屈伸膝关节进行锻炼，术后 1 周内膝关节屈曲可达 90°以上。术后1 周患侧膝关节摄正侧位 X 线片检查，观察有无骨折端移位及克氏针松动等现象。术后 14 天拆线，拆线后给予我科自主研制的“骨痿证熏洗方”,行患膝熏洗治疗，促进骨质愈合和局部肿胀消退，方剂组成如下：大黄 20g,红花、防风、赤芍各 30g,当归 25g,伸筋草 50g,刘寄奴 30g,透骨草 50g,制附子 6g,细辛10g,木香 15g,白芷、丝瓜络、丹参各 30g.患者出院后继续在支具保护下加强锻炼，定期门诊随访复查。
3 治疗结果
14 例术后均获得 12~18 个月随访，平均 16 个月。术后切口均甲级愈合，无感染发生，且未诉及钛缆限制环对膝关节功能锻炼产生明显限制。临床及影像学检查示骨折愈合后，使用髌骨骨折临床疗效评分标准（bostman 髌骨骨折评分标准），对所有患者术后疼痛度、活动范围等进行评分，分优（28~30 分）、良（20~27 分）、差（<20 分）三个等级，结果优：10 例，患者膝关节屈伸活动度达 120°；良：2 例。可：2 例。14例中仅 1 例出现内固定克氏针局部松动，但屈伸活动仍>90°，未对疗效产生影响。总体优良率达 85%.典型病例手术前后影像学资料见图 1~7.
4 讨 论
髌骨为人体最大的籽骨，股四头肌腱和阔筋膜在髌骨的前上缘汇合并止于髌骨，而髌腱起点位于髌骨的下极。部分阔筋膜和股内、外侧肌腱腱膜在髌骨的边缘形成髌腱支持带，加强膝关节的伸膝功能。而位于皮下的髌骨，由于缺乏软组织覆盖，使得髌骨容易发生骨折，约 80%的髌骨横断骨折位于髌骨中部或下 1/3[2].
随着对髌骨作用的进一步认识和研究，以往用于治疗髌骨下极骨折的“部分髌骨切除术”,临床上应用越来越少。而传统的克氏针张力带法治疗累及下极的髌骨粉碎性骨折，有着较高的失败率[3-4],容易发生下极的骨折块再移位、撕脱、内固定松动等并发症[5-6].且由于其不能对损伤的髌腱内、外侧支持带及髌腱提供充足的张力，往往需辅助采用石膏外固定，继发的膝关节僵硬，是髌骨骨折最常见的并发症[7].
长时间固定，阻碍早期行膝关节屈伸练习，不利于血肿的吸收，加剧膝关节内外粘连，术后膝关节伸屈功能恢复差，降低了患者对治疗的满意度。
术后早期功能锻炼，被认为是防止关节僵硬最好的方法，但只有内固定确切可靠的骨折，方能尽早开始功能锻炼[8].所以，对于累及下极的髌骨粉碎性骨折，手术方式非常重要。使用钛缆限制环结合克氏针张力带内固定法治疗累及下极的髌骨粉碎性骨折，能够提供膝关节的应力短路状态，避免髌骨下极骨碎块承受太大应力，从而保证术后膝关节能够尽早进行屈伸功能锻炼，有利于血肿的吸收，避免膝关节内外粘连、僵硬，有效提高了治疗效果。
该方法具有以下几项优点：（1）适用于各种合并髌骨下极粉碎性骨折、或合并髌腱撕脱、髌腱断裂、髌腱内外侧支持带严重损伤的患者，也可用于治疗高能量暴力直接撞击引起的髌骨粉碎性骨折，以便保证患者术后早期进行功能锻炼，改善患侧膝关节的功能状况。（2）钛缆限制环较以往使用的钢丝限制环能够提供更加牢固稳妥的内固定力量，有效限制髌骨骨折断端及髌腱撕裂处的相对运动，同时承受股四头肌收缩和膝关节屈曲时产生的张应力，减少髌骨与胫骨间的牵拉应力，有效缓冲下极髌腱撕裂处的张力。并比单纯钢丝环耐用，不易发生金属疲劳性断裂。在有效重建伸膝装置稳定性与连续性的同时，早期功能锻炼，避免了关节内外的纤维疤痕粘连，并能够尽早恢复髌骨的活动轨迹。（3）钛缆限制环与髌韧带走行方向一致，有效地减少了内固定物对软组织的刺激，使得患者能够耐受早期功能锻炼，有利于功能恢复[9].（4）双侧髌腱支持带的完整，才能够有效保持髌骨侧方的稳定性。并为骨折碎块的增生愈合、韧带等软组织修复提供了良好条件。
钛缆限制环结合克氏针张力带内固定法治疗累及下极的髌骨粉碎性骨折，除了应掌握其生物力学固定原理外，术中还应注意以下几点：（1）使用钛缆限制环固定时，应注意髌韧带长度，故应在屈膝 90度位时，逐步收紧钛缆，最终卡紧锁扣。应尽量维持髌骨下极到胫骨结节的正常距离。避免收紧过度，造成过高的股四头肌张力、髌骨脱位、髌股关节不合等并发症。（2）骨折愈合后应常规拆除钛缆限制环及克氏针张力带，髌骨位置表浅，内固定长期滞留，存在皮下异物感，并可能引起局部皮肤损伤，且长期的膝关节屈伸活动容易引起钛缆限制环的疲劳断裂，因此建议常规取出。（3）胫骨结节后下方钻孔时，应注意前方足够的厚度，并保持骨隧道的水平行走，避免钛缆穿出胫骨结节时，形成锐角转折，导致局部应力集中而引发切割。（4）手术过程中，应尽量维护髌下脂肪垫的完整性，髌骨的血供来自起源于膝状动脉体形成的吻合环，血管吻合环的上部，位于股四头肌腱前方，下部位于髌腱的后方。吻合环的血管穿过髌骨的前方中部和髌下脂肪垫，髌骨粉碎性骨折对髌下血管环影响较大，出血量常多于单纯髌骨体部横行骨折，局部血肿也更大。因此，应避免手术过程中过度剥离等操作，减少对血供的影响。（5）术后局部配合应用我科自主研制的“骨痿证熏洗方”中草药进行患膝局部机器熏洗，促进骨质愈合和局部肿胀消退，并有局部止痛、缓解症状等作用，增强患者信心，辅助患者每日坚持膝关节功能锻炼。
综上所述，使用钛缆限制环结合克氏针张力带内固定法治疗累及下极的髌骨粉碎性骨折，术后能即刻提供有效的内固定力量，无需石膏制动，患者可尽早开始进行患肢功能锻炼，利于血肿吸收、骨折愈合，防止膝关节内外侧疤痕粘连，有效降低术后关节僵硬、骨折块再移位、骨折延迟愈合、骨折不愈合或感染等并发症的发生，具有很好的临床实用性。（图略）
参 考 文 献
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[3] Miller MA,Liu W,Zurakowski D,et al.Factors predictingfailure of patella fixation[J].J Trauma Acute Care Surg,2012,72（4）：1051-1055.
[4]王鹏，张凯，林咏杰，等。应用髌骨环内固定治疗髌骨骨折的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2013,28（5）：82-83.
[5]胡海军。小切口微创带线锚钉治疗髌骨下极骨折[J].浙江创伤外科，2013,18（4）：568-569.
[6]范卫星，宁伟宏，李佳，等。带孔骨针和钢缆内固定系统治疗髌骨骨折[J].浙江创伤外科，2013,18（4）：529-530.
