颈椎外伤导致颈脊髓损伤 , 但 X 线片检查并无颈椎骨折脱位的情况, 临床上称之为无骨折脱位型颈脊髓损伤(cervicalspinal cord injury without fracture and dislocatio-n, CSCIWFD),占颈部外伤的 3.19%［1］。本院 2005 年 2 月~2011 年 8 月收治82 例颈椎颈髓损伤患者 , 其中无骨折脱位型颈脊髓损伤患者25 例 , 占 30.5%。根据受伤机制及影像学表现的不同 , 采取颈前路或后路手术 , 获得满意效果 , 现报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料 本组 25 例患者中 , 男 16 例 , 女 9 例。年龄23~64 岁 , 平均年龄 51 岁。受伤原因 ：车祸伤 13 例 , 坠落伤 8 例 , 走路跌伤 4 例 , 伤后就诊时间 1.5~52 h。脊髓损伤按 Frankel 分级：A 级 2 例 , B 级 6 例 , C 级 13 例 , D 级 4 例 ,本组患者伤后均经过 X 线平片、CT、MRI 等检查 , 未见骨折脱位。诊断为退变性颈椎管狭窄者 11 例 , 单纯颈椎间盘突出 6 例 , 颈椎后纵韧带骨化 (OPLL)4 例 , MRI 检查提示脊髓出现不同程度水肿变性 , 椎管狭窄或脊髓受压。手术时间在伤后 2~6 d, 平均间隔 3.5 d。
1. 2治疗方法 所有患者入院后常规颈部围领制动 , 对于急诊入院且伤后 8 h 以内患者给予大剂量甲基强的松龙冲击治疗(第1小时30 mg/kg, 15 min内滴完；45 min后, 4.5 mg/(kg·h)静脉滴注 , 维持 23 h), 同时保护胃黏膜 , 预防感染 , 并给予脱水、营养神经等辅助治疗。所有患者根据脊髓受压部位 , 节段不同采用不同手术方法。本组 19 例采用经颈前路间盘切除减压 , 椎间植骨融合内固定术 ( 其中 5 例涉及 2 个节段者采取椎体次全切除 , 椎间大块植骨融合内固定术 ), 6 例行颈后路 C3~7单开门椎管扩大成形术 , 无前后路联合手术病例。前路手术中 , 发现有 5 例患者前纵韧带完全破裂 , 颈间盘髓核组织脱入椎管内 , 压迫脊髓。术后继续给予脱水剂 , 激素和营养神经治疗 , 后路手术者需卧床 6 周 , 全部患者戴颈部围领保护 3 个月。
2结果
本组患者采用门诊或电话方式均获得随访 , 随访时间3~20 个月 ( 平均随访 16 个月 )。经前路手术患者固定节段均骨性融合 , 融合时间 3~6.5 个月 , 平均融合时间 4.5 个月 , 内固定物无松动。行后路椎管扩大成形术患者经 CT 检查证实 ,椎管容积扩大 , 无再关门现象发生。按 Frankel 分级 ：术前A 级 2 例 , 1 例未恢复 , 1 例恢复到 B 级 ；术前 B 级 6 例 , 恢复到C级4例, 2例未恢复；术前C级13例, 恢复到D级4例,其余及术前分级为 D 级的 4 例患者全部恢复到 E 级。
3讨论
无骨折脱位型颈脊髓损伤临床上并不少见 , 现有研究表明 , 其发病的病理基础多因为患者颈椎椎管内在伤前就存在某些病理因素 , 比如 ：颈椎间盘突出、颈椎管狭窄、后纵韧带骨化、颈椎不稳等。一种或几种因素共同作用 , 常常使颈椎椎管的储备间隙减少 , 一旦遭遇外力就会引起症状甚至严重的颈髓损伤。以往在颈椎 X 线检查无骨折脱位情况下 , 认为是一种“挥鞭式损伤”［2］, 或认为是脊髓休克 , 从而延误治疗 , 造成不良后果 , 因此早期做出正确的诊断至关重要。在仔细询问病史和查体的基础上 , 对于有头面部软组织损伤的患者要考虑颈脊髓损伤可能 , 避免漏诊。MRI 检查对于脊髓损伤具有重要诊断意义［3］, 可显示受损伤部位发生的脊髓受压、脊髓水肿或髓内出血等异常信号改变。
对于伤后 8 h 内入院的患者 , 及时应用大剂量的甲基强的松龙 (MP) 治疗已形成共识。MP 是目前唯一经过大规模多中心临床验证 , 可以阻止继发性损伤的发展 , 减轻损伤程度 ,促进神经恢复的有效药物［4］。但大剂量 MP 的应用明显增加感染及消化道溃疡的发生率 , 应在有心电监护的条件下 , 严格掌握治疗剂量和治疗时间。
孙宇等［5］研究表明无骨折脱位型颈脊髓损伤患者保守治疗后脊髓功能恢复停滞在一个较低状态 , 即达到平台期 ,有些患者还出现脊髓功能障碍再次加重的现象。手术治疗对脊髓功能的恢复产生积极影响 , 通过手术可以去除导致患者发病的病理因素 , 如颈椎管狭窄、后纵韧带骨化等 , 使颈椎管有效容积增大 , 脊髓得到充分减压 , 从而减轻脊髓水肿 ,改善脊髓血供 , 为脊髓功能的恢复提供了有利条件。一般来说 , 无骨折脱位型颈脊髓损伤患者一经确诊 , 应尽早手术治疗。Rosenfeld 等［6］指出早期手术比晚期手术可以获得较快的神经恢复 , 另外可以减少住院时间 , 减少卧床并发症 , 可尽快开始康复训练等。
无骨折脱位型颈脊髓损伤患者手术治疗的术式选择应根据影像学检查灵活决定。根据术前 MRI 显示脊髓受压的部位和范围 , 2 个节段以内的单纯颈间盘突出可以行前路间盘切除 , 同时植骨融合固定 , 达到解除颈髓压迫 , 稳定颈椎的作用。本组患者在行前路手术中 , 发现有 5 例患者前纵韧带完全破裂 , 颈间盘髓核组织脱入椎管内 , 压迫脊髓。此时一定要细致、耐心操作 , 取出压迫脊髓的髓核组织 , 才能使脊髓彻底减压。而对于 3 个节段以上的颈椎间盘突出伴有颈椎管狭窄 , 多节段或广泛的 OPLL 则应选择后路椎管扩大成形术。对于颈髓前后方均有压迫 , 单纯通过前路或后路不能解除压迫的患者 , 可以选择前后路联合手术 , 优点是减压彻底, 但手术时间长, 创伤大, 风险高, 不应作为常规术式选用。本组患者无前后路联合手术病例。
通过随访发现 , 本组患者术前 Frankel 分级 D 级的有 4例 (16.0%), 术后 D 级及以上达 17 例 (68.0 %), 说明一旦确诊 ,经过及时正确的药物及手术治疗 , 无骨折脱位型颈脊髓损伤患者可获得满意的临床效果。
参 考 文 献
［1］ Beekhuizen KS, Filed-Fote EC. Massed practice versus massedpractice with stimulation: effects on upper extremity function andcortical plasticity in individuals with incomplete cervical spinal cordinjury. Neurorehabilitation & Neural Repair, 2005, 19(1):33-45.
［2］ 夏群 , 金鸿宾 . 脊髓损伤严重度评定标准的研究进展 . 中华骨科杂志 , 1998, 18(3):176.
［3］ 毛方敏 , 池永龙 , 徐华梓 , 等 . 急性无骨折脱位型颈脊髓损伤的治疗 . 中国脊柱脊髓杂志 , 1998, 8(4):24-25.
［4］ 赵敦炎 , 赵剑 . 对急性创伤性无骨折脱位型颈髓损伤的病因探讨 . 中华骨科杂志 , 1997, 17(5):284-286.
［5］ 孙宇 , 蔡钦林 , 党耕町 , 等 . 无骨折脱位型颈脊髓损伤外科治疗随诊观察 . 中国脊柱脊髓杂志 , 2002, 12(2):90-92.
［6］ Rosenfeld JF, Vaccaro AR, Albert TJ, et al. The benefits of earlydecompression in cervical spinal cord injury. Am J Orthop, 1998,27(1):23-28.
