膝关节骨性关节炎( knee osteoarthritis,KOA) 是中老年人常见的一种慢性退行性关节疾病.是由于关节退化、关节软骨破坏所致,发病率随年龄的增加而增高,是老年人常见、多发和较难治的一种骨关节病.2009 -03-2013- 08,我们采用通痹壮骨汤联合浊针灸及功能锻炼方法治疗 KOA 132 例,并与局部注射玻璃酸钠注射液治疗 66 例对照观察,结果如下.
1 资料与方法
1. 1 一般资料 全部 198 例均为河北省隆化县第二医院骨伤科门诊( 152 例) 及住院( 46 例) 患者,随机分为 2 组.
治疗组 132 例,男 62 例,女 70 例; 年龄 42 ~ 76 岁,平均( 51 ±3) 岁; 病程 35 d ~ 9 年,平均( 118 ± 30) d; Kellgren分级: Ⅰ级 16 例,Ⅱ级 82 例,Ⅲ级 34 例; Lequesen 评估计分: ≤4 分 8 例,4 ~7 分 54 例,7 ~12 分 70 例.对照组 66例,男 30 例,女 36 例; 年龄 44 ~75 岁,平均( 50 ±5) 岁; 病程30 d ~8 年,平均( 120 ±21) d; Kellgren 分级: Ⅰ级8 例,Ⅱ级 40 例,Ⅲ级 18 例; Lequesen 评估计分: ≤4 分 4 例,4~ 7 分 28 例,7 ~ 12 分 34 例.2 组一般资料比较差异无统计学意义( P >0. 05) ,具有可比性.
1. 2 病例选择
1. 2. 1 诊断标准 参照中华医学会骨科学分会制订的"骨关节炎诊治指南"( 2007 年版)[1].①近1 个月内反复膝关节疼痛; ②X 线片( 站立或负重位) 示关节间隙变窄;③关节液( 至少 2 次) 清亮、黏稠,白细胞计数( WBC) <2 000 个 / mL; ④年龄≥40 岁; ⑤晨僵≤30 min; ⑥活动时有骨摩擦音( 感) .综合临床、实验室及 X 线检查,符合①+ ②条或① + ③ + ⑤ + ⑥条或① + ④ + ⑤ + ⑥条,可诊断KOA.
1. 2. 2 纳入标准 ①符合西医 KOA 诊断标准; ② X 线分级按 Kellgren 标准[2]为Ⅰ ~ Ⅲ级; ③参照 Lequesen 的骨关节炎( OA) 严重性和活动性指数评估法[1]; ④各项计分累加后总分≤12 分; ⑤确定年龄范围 42 ~ 76 岁; ⑥签署知情同意书者.
1. 2. 3 排除标准 ①并发症影响到关节者; ②伴有活动性胃肠道、肝、肾疾病,或有感染及凝血功能障碍等合并症; ③有炎性关节炎、痛风或膝关节创伤等继发性膝骨关节炎患者; ④2 周内给予其他相关药物治疗者; ⑤不能完成疗程,治疗依从性差; ⑥精神病不合作者; ⑦孕妇及哺乳期妇女.
1. 3 治疗方法
1. 3. 1 治疗组 予通痹壮骨汤联合温针灸及功能锻炼.
①通痹壮骨汤药物组成: 制马钱子( 研末冲服) 0. 3 g,杜仲12 g,桑寄生 10 g,蜈蚣 10 g,当归 12 g,独活 12 g,没药10 g,白芍药 10 g,甘草 10 g.日 1 剂,水煎取汁 300 mL,分早晚 2 次服.每 7 d 停服 1 d.②温针灸疗法: 主穴取内膝眼、犊鼻、血海、梁丘,配穴取阳陵泉、足三里、三阴交,均取患侧.操作: 患者仰卧位,在膝关节下垫一小棉枕,使膝关节呈半弯曲状态,肌肉放松,用 75% 酒精常规消毒皮肤,0. 30 mm ×50 mm 规格的毫针进针,得气后把灸条切成1. 5 cm长,点燃后插在 4 个主穴的针柄上,施以 1 ~ 2 柱,如皮肤感觉过烫,可在皮肤上覆盖一层纸片,以免烫伤.待艾炷燃烧完后,再留针 10 min.隔日 1 次.③功能锻炼: 术后 6 h 指导患者进行坐位伸膝练习及卧位收缩股四头肌练习,每次 15 遍,分 2 组完成,开始时可适当减少运动量,以患者能耐受为准.早晚各 1 次.
1. 3. 2 对照组 患者采用伸膝位,膝关节局部皮肤严格消毒,于髌外侧关节间隙处穿刺,有积液者尽量抽尽,回抽无血,注入玻璃酸钠注射液( 上海昊海生物科技有限公司,国药准字 H20051837) 2 mL,每周 1 次.术后活动膝关节,使药物均匀润滑膝关节.
1. 3. 3 疗程 2 组均 5 周为 1 个疗程,1 个疗程结束后及随访 6 个月进行疗效统计各 1 次.
1. 4 疗效标准.[1]临床缓解: 治疗后炎症消失,关节指数达 0 分; 显效: 关节指数进步≥3 级; 有效: 炎症减轻,关节指数进步 1 ~2 级; 无效: 炎症不变或加重,关节指数进步< 1 级.
1. 5 统计学方法 应用 SPSS 11. 0 统计软件进行统计学分析,计量资料采用均数 ± 标准差( x ± s) 表示,采用 t 检验,计数资料率的比较采用 χ²检验.
2 结 果.
2 组治疗 1 个疗程后、随访 6 个月后临床疗效比较见表 1.
由表 1 可见,2 组治疗 1 个疗程后总有效率比较差异有统计学意义( P < 0. 01) ,治疗组疗效明显优于对照组.2 组随访 6 个月后总有效率比较差异有统计学意义( P <0. 05) ,治疗组疗效优于对照组.且治疗组 1 个疗程与治疗结束 6 个月后总有效率比较差异有统计学意义( P <0. 05) ,说明治疗组的长期疗效尚待提高.对照组 1 个疗程后与治疗结束 6 个月后总有效率比较差异无统计学意义( P >0. 05) ,提示对照组疗效相对稳定.
3 讨 论
骨关节炎是一种生物力学改建过程,是生物因素与机械损伤相互作用引起的一系列病理生理变化,以软骨损害为主要特点,关节滑液有多种炎性介质改变,局部存在循环障碍、骨内高压、关节周围组织炎症及肌肉痉挛,与年龄、局部制动、局部肌力下降等有关.目前 KOA 治疗有非手术和手术治疗.依照 Lequesen 的 OA 严重性和活动性指数评估法,各项计分累加后其总分 > 12 分多采取手术治疗.故本观察选择总分≤12 分为观察对象.目前常用的非手术治疗方法有对症治疗( 非甾体镇痛消炎药、激素) 、软骨保护剂、中药、推拿、功能锻炼、针灸及膝关节腔冲洗等,单一治疗中以软骨保护剂腔内注射效果尤为明显,患者耐受性好.关节腔注射玻璃酸钠可补充关节滑液中玻璃酸钠的不足,改善关节囊润滑、弹性功能,抑制炎性物质的产生,减轻滑膜炎症,还可机械性扩张关节腔,改善关节活动度,保护关节面,消除和减轻关节疼痛,最终改善关节功能.玻璃酸钠对 KOA 有较好的治疗效果,在临床上已得到广泛验证,但其对关节周围组织炎症无减轻作用.
KOA 属于中医学痹证、骨痹范畴.《素问·逆调论》曰: "是人者,素肾气胜,以水为事,太阳气衰,肾脂枯不长……肾者水也,而生于骨,肾不生则髓不能满,故寒甚至骨也.所以不能冻栗者……病名曰骨痹,是人当挛节也"说明其病机多为本虚标实之证,多由于气血不足,肝肾亏虚,风寒湿邪侵入骨骼,以致瘀阻经络,运行失畅,不通则痛[3].故以壮骨通痹、温阳散寒、活血祛痛立论,组成通痹壮骨汤.方中蜈蚣、杜仲、桑寄生、制马钱子益肾壮督,通络蠲痹,针对老年人肾阳不足,督脉空虚,外邪乘虚袭踞,胶着难解所致的痹证.蜈蚣以钻透祛邪、蠲痹通络为长,治疗痹病日久,病邪壅滞经络关节,气血为邪阻遏,凝塞不同.《医学衷中参西录》曰: "蜈蚣走窜之力最速,内而脏腑、外而经络,凡气血凝集之处皆能开之."杜仲、桑寄生一方面补益肝肾精血,另一方面温壮肾督阳气,扶正固本,以利祛邪,阴充阳旺,自可祛邪外出,又可御邪不致再侵.马钱子为治疗风湿病的圣药,其苦寒有毒,善开通经络,透达关节,消肿散结.没药散结消肿,温通血脉,利关节,止痹痛.当归补血活血止痛.川芎活血行气,祛风止痛.独活补肝肾,强筋骨,性较缓而善于治下部之痹痛.甘草起到制约药物的毒性和调和药性的作用.诸药合用,共奏补肝肾、活血解痉、祛风散寒及除湿止痛之效.现代药理学研究表明,当归能提高免疫功能,激活巨噬细胞系统对细菌的吞噬作用,促进炎性吸收[4]; 白芍药能影响白细胞介素等炎性介质的产生,对急性炎性水肿有积极治疗作用[4];独活有抗炎、镇静、镇痛作用[4].
温针灸治疗体现了中医"寒者热之"的治疗原则,起到散热除湿、活络止痛的作用,使病情得以缓解,并且温针灸具有针刺与艾灸的双重作用.施灸可以调整病变部位的体温及血浆渗透压,激活经络循经感传,增强机体免疫功能,改善局部血液循环而消炎止痛.
功能锻炼是巩固治疗、改善关节功能的重要步骤,能够起到加速局部血液循环,松解粘连,消肿止痛,加强关节周围软组织弹性,降低关节内压力,促进关节周围组织的自身修复,从而增加股四头肌的力量以及增加关节活动范围,增强膝关节代偿能力,保持膝关节稳定性,预防肌肉萎缩,提高患者的行为能力的作用[5].通痹壮骨汤、温针灸、功能锻炼治疗 KOA,能从关节内外起作用,减轻关节内炎症,减轻关节周围组织炎症、肌肉痉挛,恢复力学平衡.
本观察结果表明,通痹壮骨汤联合温针灸加功能锻炼治疗 KOA 效果明显优于单纯玻璃酸钠注射液关节腔内注射治疗,疗效确切,经济适用,值得临床推广使用.
参考文献
[1] 中华医学会骨科学分会. 骨关节炎诊治指南( 2007 年版)[J]. 中国临床医生,2008,36( 1) : 28 -30.
[2] Kellgren JH,Lawrence JS. Radiological assessment of osteo - ar-throsis[J]. Ann Rheum Dis,1957,16( 4) : 494 - 502.
[3] 陈爱民. 鹿茸壮骨胶囊结合施沛特治疗膝骨性关节炎疗效观察[J]. 陕西中医,2012,33( 4) : 433 -434.
[4] 王本祥. 现代中药药理学[M]. 天津: 天津科学技术出版社,1997: 1294 - 1298,1313 - 1316,905,645,401,892.
[5] 李文顺,沈冯君,易洪成. 膝骨性关节炎的临床治疗与机理研究[J]. 贵阳中医学院学报,2003,25( 2) : 6 -8.
