摘要：儿童溺水是一个易被忽视的、严重的公共卫生问题，是发展中国家儿童死亡的主要原因。鉴于国内有关儿童溺水研究较少，本文概括了当前国内外儿童溺水的流行现状、危险因素和预防措施，为我国儿童溺水伤害预防提供参考。
关键词：儿童溺水； 危险因素； 伤害； 干预措施；
Abstract:Children drowning is an easily ignored and serious public health issue, which also a leading cause of child mortality in developing countries. Due to the lack of studies about drowning, this study describes the epidemiology of drowning, risk factors and prevention strategies, with the aim to provide a reference for preventing children drowning in China.
Keyword:children drowning; risk factor; injury; prevention measures;
溺水指机体淹没或浸没在液体里时，经历呼吸道受损的过程，结局分为死亡、病态和非病态[1,2,3].全球范围内，溺水是造成儿童死亡的十大原因之一。儿童溺水事件的发生通常涉及很多因素，如何对溺水进行有效预防成为了一个复杂的公共卫生问题[1,2].世界各国关于预防儿童溺水的策略主要从个人行为和环境这两方面进行干预。这些策略包括培训游泳技能、增加护栏、提供科学的看护等。发展中国家与发达国家的儿童溺水发生情况与干预策略存在差别。本文将从国内外溺水的流行现状、危险因素和预防措施等方面进行综述。
1 流行现状
世界卫生组织（World Health Organization,WHO）的数据显示，全球每年约有320 000人死于溺水，其中90.00%的溺水死亡事件发生于中低收入国家[1,2].溺水在非故意伤害造成的死亡原因中位列第三位，占所有伤害造成死亡的7.00%[1].目前全球范围内，溺水是造成儿童死亡的主要原因之一，每年约175 000儿童死于溺水，其中1~4岁年龄组的儿童溺水发生率最高（19.34/10万），其次为5~9岁年龄组（16.83/10万）和10~14岁年龄组（13.98/10万）[1,4].发展中国家的溺水事件高发，但其缺乏溺水监测体系且无法定期收集数据，所以溺水死亡事件数量在一定程度上是被低估的[1].
统计数据显示，2013年中国溺水死亡人数为63 619,死亡率5.29/10万，占伤害造成总死亡8.00%,位列人群总伤害第四位[5].作为儿童意外伤害的三大死因之一，1~14岁中国儿童溺水死亡率为10.28/10万；男童死亡率为13.89/10万，女童为6.29/10万；溺水死亡率最高年龄段为1~4岁组，为18.32/10万，占伤害总死亡的37.00%[3].在孟加拉国，溺水是1~17岁年龄组死亡的主要原因，溺水死亡率为28.60/10万，男童（32.40/10万）较女童（24.80/10万）高[6];其中1~4岁年龄组溺水率最高，为86.30/10万[7].在美国，0~19岁年龄组因溺水造成的死亡占该组非意外伤害造成死亡的9.00%,死亡率为1.40/10万，男性（2.00/10万）高于女性（0.80/10万）；是1~4岁儿童死亡主要原因（3.00/10万）[1,8,9].澳洲的研究报告指出，2018年7月-2019年6月期间共计发生溺水死亡事件276例（1.19/10万），81.00%受害者为男性，其中0~4儿童组溺水事件比过去10年均数下降30.00%[10].由此可见，不同国家之间的溺水死亡率存在很大的差异，无论是发达国家或是发展中国家，男童溺水死亡率远高于女童。
2 溺水危险因素
溺水是由个体的内在因素和外在环境因素相互作用造成的。导致溺水发生的危险因素主要包括个人因素、环境因素与其他原因等。
2.1 个人因素
2.1.1 性别和年龄
性别是溺水的主要危险因素之一，且与其他溺水危险因素相关。在所有年龄组里，男性发生溺水的风险比女性更高，全球溺水死亡事件中80.00%的受害者是男性[1,11].澳洲一项研究表明，男性在流动水中发生意外的比例更高，是女性的1.90倍[12].这与男性对自身游泳能力更自信，更愿意尝试惊险的活动等因素有关[11,13].其中，全球范围内0~4岁男童的溺水死亡率最高，其次为青少年[14].在很多国家，比起女童，男童被给予更多的出门活动玩耍的自由，时常在池塘或小溪边玩水、洗浴；而因文化习俗原因，女童不被允许在公众场合洗浴和游泳[15].
年龄是溺水的另一常见危险因素。不同研究对年龄组有不同的划分。较为常见的划分是幼儿（0~4岁）、儿童（5~14岁）、青少年（12~18岁），其中18~39也有归为青年的成年人（18~49岁）和老年人（70岁以上）[16,17,18,19,20].研究指出，溺水是14岁以下儿童伤害死亡的主要原因，且不同的年龄群体的溺水事件发生率、发生地点及发生原因存在统计学差异[12,21].其中0~4岁组男童发生溺水的风险最高，且溺水死亡率在所有组别里也是最高[22,23,24].因为这一年龄段的儿童刚学会走路，身体协调运动功能尚未发育完全，容易掉到水里，且没有学过游泳，因此溺水死亡率高[25].
2.1.2 缺乏安全玩水意识和高危行为
缺乏正确的玩水意识会导致在玩水游泳时高危行为的出现，从而增大溺水事件发生的可能性。在发展中国家，大部分儿童没有参加过系统的游泳教育课程。儿童学习游泳的方式多以父母的教授或在同伴间相互玩水时习得为主。这导致他们缺少安全玩水的意识，游泳姿势不正确，溺水高危行为发生常态化等。常见的溺水高危行为有独自游泳、空腹或饱腹下水游泳、恶劣天气下水游泳、带病下水玩耍等[1,2].
2.1.3 游泳能力
游泳能力低下是造成溺水的又一危险因素。溺水事件中86.00%的受害者不会游泳，10.00%的人则仅掌握一点游泳技能[26,27].发展中国家儿童溺水地点多为靠近生活区域的开放性水体，如河流、湖泊、池塘等，增加接触水源的机会，他们中大部分缺乏游泳技能，从而导致溺水的发生率较高[28,29].发达国家的儿童溺水地点主要在游泳池。游泳池周围设立屏障虽然是一个有效的干预措施，但主要阻止低龄儿童（0~4岁）接近泳池；高龄儿童能自主跨越屏障而进入泳池玩水，游泳水平低下是导致他们发生溺水的主要原因[30,31].研究指出，提高个人游泳能力对于预防溺水事件的发生显得极其重要[30].
2.1.4 其他
疾病也是导致溺水事件发生的一个危险因素。患有癫痫的儿童在游泳时发生溺水的风险是正常儿童的4~14倍[32,33].患有自闭症的儿童发生溺水风险性也明显高于普通人[34].
2.2 环境因素
2.2.1 溺水地点
儿童溺水地点，不同国家不同年龄段之间存在差别。发达国家儿童溺水主要发生于游泳池[12,35].在美国，78.00%的溺水事件发生于家中；小于1岁的婴儿溺水事件主要发生于浴缸，1~4岁的儿童56.00%的溺水事件发生在游泳池[26].在澳洲，0~4岁孩童的溺水事件主要发生在游泳池（68.00%）和浴缸（18.00%）；10~19岁少年组主要发生在沿海水域、内陆水域和池塘[12].发展中国家儿童溺水大多发生于开放性水域，如池塘、河流、水坝和水井等[28,36,37].在中国，1~4岁儿童溺水事件主要发生在室内脸盆、水缸；5~9岁主要发生在水渠、池塘和水库；10岁以上主要发生于池塘、湖泊和江河[3].
2.2.2 缺少看护
报告显示，0~14岁儿童的溺水多归咎于成年人看护疏忽，或者缺少科学的看护[38].发展中国家偏远地区居住生活环境多靠近各种开放性水体，且日常生活中常接触，如到井边打水、到河边洗衣服、上学路上经过池塘等，这增加了溺水事件的发生[29,39].研究指出，当看护人在家时，他们通常需要忙于家务事而无法做到时刻照看孩子[15,36,40].在埃及和巴基斯坦等国家开展的研究结果指出，85.00%的儿童溺水事件发生于在家附近玩水时；不足50.00%的家长表示能在孩子玩水洗澡时做到看护[38].澳洲一项研究数据显示，约四分之三（71.70%）的儿童发生溺水是因为缺少看护而造成的[21].
2.2.3 缺少栅栏
在发展中国家，0~4岁的孩童是发生溺水的高危人群，且溺水事件主要发生在居住的生活区域附近。因为居住的房子周围通常有开放性的水体，如池塘，沟渠，水井等，居民的生活用水也来自这些开放性的水体[27,38].儿童具备一定的行动能力，可以独立行动，同时因为对水有天生的亲和力和好奇心，加上没有警示牌和栅栏的阻隔，他们很容易接近水源而发生溺水；在欧美发达国家，溺水多发生于家庭游泳池和开放性水体[21].研究表明，一个孩子在没有栅栏的游泳池发生溺水的风险是有围栏游泳池的3倍[41].
2.2.4 不使用浮生设备
在玩水时，使用漂浮设备是有效的预防溺水措施，能降低约50.00%的溺水风险。然而无论是否在有家长的看护下游泳，儿童玩水时都很少使用个人漂浮设备[37].美国在开展预防溺水的宣传教育活动后，其儿童的漂浮设备使用率仅为34.00%[42].在我国，一项针对儿童溺水的病例对照试验显示，发生溺水事件的病例组的漂浮设备使用率不足10.00%,低于对照组[37,42].
3 干预措施
溺水是可以预防的。比起三级预防（院内治疗），一级预防和二级预防对于减少溺水死亡率和减轻溺水预后更重要[43].研究表明，通过加强对儿童的看护、增强儿童游泳技能、提高公共玩水安全意识和涉水设施管理等措施，可避免约85.00%溺水意外事件的发生[44].但是，不同区域、不同年龄组发生溺水的原因、地点等不尽相同。因此，需针对不同的年龄段以及他们特定的危险因素制定针对性的预防措施。
3.1 提供游泳课程
掌握游泳技能是预防溺水的最有效的手段。向儿童提供游泳课程，以学习安全玩水知识和技能，能有效地降低溺水事件的发生[31,37,45].对不同年龄段学生开展游泳课程，他们的防溺水意识和游泳技能均能得到有效提升[46].儿童如果能在水深超过自身身高的区域玩水超过1分钟，溺水事件的发生率会极大降低[31].学习游泳会增加在水中暴露的机会，但这是否会增加溺水的风险呢？孟加拉国的一项研究表明，教孩子游泳并不会增加溺水的风险[46].所以，让孩子学习并掌握游泳技能对于降低发生溺水的风险是十分重要的。
在中国，游泳课程尚未纳入基础教育中。社会重视程度不够、师资力量的缺乏、场地的限制等等均是阻碍游泳课程推广的因素[47].目前国内学游泳的主要途径主要是参与课外兴趣培训，部分大学将游泳课程设置为必修课。欧美发达国家已制定相关的水安全教育项目或儿童游泳课程，并不断进行宣传与推广，取得了显著的效果。如澳大利亚皇家救生协会早在1906年就呼吁为儿童提供游泳课。到1961年，澳大利亚每年教8万多儿童学会游泳。在这50多年时间里，维多利亚州5~14岁男童和女童的溺水发生率分别从18.70/10万和2.60/10万下降至3.70/10万和1.70/10万[2].虽然欧美发达国家的资源和环境情况与发展中国家不同，他们成功的干预措施不一定能适用于发展中国家，但是仍具有一定的借鉴意义。
3.2 提供看护和增加护栏
美国儿科学会提出，对任何靠近水域的儿童进行严格、科学的看护是确保他们安全和降低溺水事件发生率的重要措施[24].人们在日常生活中主动或被动地暴露于各种水体会导致溺水事件极易发生。儿童青少年的安全意识薄弱但活动力强，这使他们成为溺水的高危人群。同时研究指出，0~4岁儿童溺水与他们的运动神经元发育不完全有关，该年龄段的儿童很难学会游泳[24].因此对于儿童溺水，尤其是0~4岁的儿童，科学的、连续性的、高质量的父母看护是最有效的干预措施[26,48].
栅栏和围栏能有效地阻止人们接近水源。发达国家家庭多配有私家泳池，发展中国家家庭居所多靠近湖泊、池塘、水渠等开放性水域。研究显示，在游泳池周边安装栅栏能减少50.00%溺水事件的发生[24,49].然而，在开放性水体，如河流、大坝等周边都装上栅栏，这在部分发展中国家是不可行的[37].数据报告显示，多数溺水事件发生于住所或学校附近[50].因此，可以考虑在居民区附近泳池或者开放性水体旁安装栅栏和警示牌[37].孟加拉国为预防儿童溺水事件的发生，提出了"社会干预和教育预防儿童伤害（prevention of child injuries through socialintervention and education,PRECISE）"规划。通过这个项目，为纳入研究的家庭和社区提供婴儿游戏围栏和门栅栏这两项干预工具，能有效地降低该地区儿童溺水事件[51].这个干预方法高效且低廉，对发展中国家或地区具有借鉴意义。
3.3 普及心肺复苏急救技能
溺水时，大量的液体快速涌入气道与食管，引起受害者呼吸功能受阻导致不能挥手呼救。儿童溺水从发生到完全沉入水中通常只有20~30秒的时间[52].致命的溺水事件从发生到受害者失去自主呼吸、心脏停搏过程通常只有数分钟，甚至几十秒。非致命性溺水的受害者情况大多良好，但也有部分患者因为溺水时间过长，缺乏早期旁观者给予心肺复苏或复苏不及时而造成缺氧性的神经功能缺陷[14,53,54].时间是关键因素，旁观者的施救和快速开始心肺复苏是非常重要的[33].对失去意识的受害者进行心肺复苏等生命支持，是改善溺水者预后的关键。因此，广泛开展急救教学，增强群众的急救知识与技能，在救护车未到达时，旁观者便能对受害者采取有效的施救手段，从而减少溺水死亡事件的发生，也有利于减轻溺水者的后遗症[55,56].
3.4 制定相关规定，提供政策支持
政策是强有力的干预手段。儿童溺水事件发生的高危因素已经有了不少的研究且已被证实，但溺水干预措施实施方面仍存在着空白，或有很大的提升空间。例如将游泳课程纳入义务教育；在居民生活区附近的开放性水体边上安装栅栏和警示牌；私家泳池必须安装栅栏；儿童游泳时必须穿戴浮生衣等等[57,58,59].这些干预措施的推行实施，需要政府多部门间合作协调，甚至和非政府机构联合组织[60].对已经明确有效的预防措施要进行立法或推广，以降低儿童溺水事件的发生风险。
4 总结
现今，儿童溺水的问题仍然十分严峻，特别是在发展中国家，但它是可预防的。儿童溺水事件的发生与受害者的个人基本特征及生活环境特点、事件发生的原因及父母的看护行为特征等有关。了解这些特征，提出针对性的干预策略并加大预防溺水措施的投入，提高公众安全玩水知识与技能，并完善安全管理措施等，能有效地减少儿童溺水事件的发生。
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