早在 20 世纪 20 年代，美国医学界就发现了在医学教育中存在的偏向和危机，随着知识的不断丰富，医学生负荷大大加重，容易在死记硬背中忽视实践能力和医德医风的培养。时隔近百年，我国医学教育还存在这种情况，高职高专更是严重的多，不得不引起我们的深思。不少教师仍然采用传统的教学模式一言堂式地来教学，学生很少主动学习。现代医学教育如何解决这一畸形的教学方式是一个重要的问题。
结合我院高职 2011 级药学专业 3 个大班临床医学概论课程中实行改良 PBL 教学模式的实例，本文初步探讨了调动学生学习积极性，提高学生课堂参与度，加强学生主动学习的方法。
PBL 是 1969 年美国神经病学教授 Barrows 在加拿大的 McMaster 大学医学院首先创立的以问题为基础，以学生为中心，以教师为指导的小组讨论及自学的教学模式。经典的 PBL 教学模式需要完全打破课程体系，由 6～8 名学生和 1 名导师组成的多个讨论小组为单位，围绕具体病例的诊治方法等问题进行讨论，强调培养学生的自学能力、实践能力和团队合作精神。这不仅要有充足的师资力量，还要有相应的硬件配套措施，如小班教室、上网设备、图书资料、足够的学习时间等，在我国高职医学院校很难实现。因此，寻找一种既能培养学生的独立自主性，增强他们的创新能力，又能适合我们国情和校情的 PBL 教学法，即改良 PBL 教学法是十分必要的。
一、对象和内容
我校 2011 级药学专业临床医学概论课程总学时为 60 学时，我们在传统模式教学的同时，随机选取 3 个大班学生，对该课程 10 多个章节约 20 多学时进行了改良 PBL 教学模式探索，并将其结果与传统教学模式进行对比。
二、方法和结果
（一）课前调查
为了让学生对改良 PBL 教学模式有所了解，并能积极配合，除了争取班主任的支持以外，我们在开课前给学生介绍 PBL 教学模式以及改良的做法，设计调查表调查学生对药理学课程教与学的要求，对学生进行无记名问卷调查，调查表回收率为97.5％。调查内容和结果是：认为老师提出问题，然后学生查资料、讨论、发表见解，最后小结这一教学方法较好的占 60％；愿意成为学习主体的占 80％；在学习中遇到问题困难时问老师或同学、通过手机上网或查书、搁置不理的各占 33％；认为多看书、上课认真听、多借几本辅导用书、上网查就能学好药理学的各占 27％；老师不讲课只提出问题，愿意通过去图书馆、上网查阅资料解决问题的占 30％；成立学习小组讨论问题，认为小组规模 10 人较为合适的占 85％；认为小组讨论需要记录、整理的占60％；认为小组讨论最重要的是了解他人意见，提出自己看法，把讨论做成提纲向全班汇报，容纳不同意见化解冲突的各占 32％；能对收集资料、小组讨论内容进行批判性思考和运用的占 40％；能对以上的学习方法作自我评价的占 45％。调查问卷一方面了解学生对教与学的需求，尽量做到学生需求什么就给什么；另一方面也可以让学生有一个适应改良PBL 教学模式的过程。由于学生长期以来已经习惯于以教师为中心的教学，现在突然改变教学方法让其自主学习，大多数学生会表现得无所适从。因此，在实施改良 PBL 之初，必须给学生充分的介绍说明。
（二）课前讨论
每个大班随机分成 8 个小组，每个小组 8～10人，每组定 1 名组长，提前 1 周给学生病例、问题、参考资料，根据不同病例、不同章节每次课可设计 8个问题。学生到图书馆、上网查找资料，分组讨论解决问题的答案，归纳后由一人作记录并写出提纲，每个小组每个人每次轮流记录并准备在课堂上回答问题。
（三）课堂发言
上课时教师根据教学章节内容的病例提出问题，学生回答问题，最好用自己的语言表达，并自己评价对错和打分，再由本组同学和别组同学补充和评价，老师评价并小结。
为激励学生发言，对课堂上每个发言的同学给予一定的鼓励，同时对补充回答问题的同学给予现场的鼓励及表彰，以激发学生积极参加课堂讨论的热情。若问题比较难，学生解决不了，教师可作适当启发和引导；如果仍不能解决，则由教师解答。如果学生将问题复杂化或偏差过大、离题太远时，教师可及时引导和纠正，以免耽误过多课堂时间。学生回答问题都予以记分作为平时成绩。
（四）期末调查
学期临近结束时，为了解改良 PBL 教学模式的可行性和学生学习态度、素质、能力、知识掌握情况等，我们设计了期终调查问卷，调查表回收率为98％。调查内容和结果是：认为改良 PBL 能提高学习主动性、积极性的占 85％；愿意培养自主查阅资料获取信息能力的占 45.8%；愿意培养综合归纳问题能力的占 85.5%；学生发言、争论的勇气和胆量，竞争意识要多加强的占 86.3%；学生小组讨论发言、课堂回答问题发言最好用自己语言表达的占 90%；成立学习小组后上改良 PBL 课前，每次要进行讨论问题的占 40.4%；小组讨论能记录整理归纳的占65.7%；小组讨论对培养学生人际沟通能力、团队协作精神很有好处的占 83%；改良 PBL 能更好地消化课堂所学知识的占 79.6%；通过改良 PBL，课后能逐步掌握临床医学概论知识、提高学习成绩的占83%。
（五）期终考试
期终采用客观性试题和主观性试题相结合的闭卷考试，对改良 PBL 教学模式的章节与传统教学模式的章节进行对比，应用 SPSS13.0 统计软件作相关成绩分析，结果如下：传统教学模式 x＝62.94，S＝14.226：改良 PBL 教学模式 x＝81.31，S＝5.913，两组平均相差 18.37 分。经配对分析，t＝12.446，P＝0.000，两组差异有高度统计学意义。
三、讨论与评价
爱因斯坦说过，提出一个问题往往比解决一个问题更重要。若改良 PBL 设计的问题是书本中现成的理论问题，就会导致学习停留在低级阶段，改良PBL 也就失去了意义。可是若问题过于复杂、深奥，高职学生根本无法回答，就会扼杀了他们学习的积极性，改良 PBL 也失去其意义。
好的问题应具有真实性，不复杂但与课程教学内容相关联，并符合大纲中对教学内容的目标层次要求。学生回答问题时一开始不够积极主动，有的声音较小，有的照念讨论题纲甚至书本，根本没有用自己的语言表达，这是一个适应改良 PBL 教学模式的过程，因为长久以来上课都是老师讲，学生听。经多鼓励、反复练习和一个学期的训练，多数学生都能适应。
为公正客观和实事求是地评价改良 PBL 教学效果，我们分别进行了定性和定量评估。在定性评估上，注重对参加 PBL 教学的学生的调查，在改良PBL 课前、期终分别设计了调查表调查学生的变化。通过课前调查结果与期终调查结果的比较，学生主动学习、自主查阅资料、分析整理归纳、人际沟通、团队协作、积极发言等能力有了较大提高。通过考试成绩结果统计定量分析，改良 PBL 教学模式章节的得分比传统教学模式章节的得分明显高出许多，两组差异有高度统计学意义。我们认为基本上达到了改良 PBL 教学模式的教学目的。
四、不足与改进
我院高职学生高中时期学习基础并不是很好，而改良 PBL 课上所授内容会少于传统教学内容，容易造成学生忽略基础知识的系统性学习，而将注意力集中在解决问题上。改良 PBL 教学强调自学能力，为得到解决问题的答案，学生要在讨论课开始前一周通过各种途径搜寻所需要的资料，若消耗时间过多，可能造成学生其他学科学习时间的减少，对教学效果会有一定的负面影响。
另外，部分学生对传统教学模式已形成依赖性，不太适应改良 PBL 教学。学校财力不足，网络设备、图书资料和基础设施都不能完全满足改良 PBL的要求。受传统考试体制的限制，大多数 PBL 教学模式目前的评价体系，多根据教师与学生的感受与主观印象。PBL 教学模式注重素质教育，传统的评价体系是不适宜的，建立规范全新的评价体系是改良PBL 教学模式面临的重大问题。
改良 PBL 教学模式在大班临床医学概论理论教学改革实践中虽然取得了一些成功经验，但也存在不少问题，我们今后准备进一步加以探索和完善。
参考文献：
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[2] Barrows HS.Ataxonomy of problem -basedleamingmethods[J].Med Educ，1986（6）.
[3] 吕秀红，郭瑞珍，靳俊峰等.关于病理学实验教学中引入 PBL 教学模式的初步探讨[J].中国高等医学教育，2008（1）.
