第 4 章 讨 论
髋关节疾病是临床常见、多发生于老年人的髋部骨科疾病。近年来随着我国经济水平及人工关节外科技术的快速发展，人工全髋关节置换术已经成为治疗髋部疾病的成熟术式，已经成为多数患者和医生所认可的治疗方法，成功的手术是患者顺利恢复髋关节功能的第一步，而系统性的康复训练亦是整个治疗计划十分重要的组成部分，是康复护理工作的关键[15].人工全髋关节置换术后关节功能的恢复早已受到临床工作人员的关注，最大限度的恢复髋关节功能是患者及医护人员的共同目标。由于目前患者住院时间较短，整个住院周期约为2 周内左右，然而髋关节康复训练周期却远远超过住院时间，围手术期及出院以后的康复训练在髋关节功能的恢复过程中的重要性就显得尤为突出。鉴于目前国内医疗体系配置情况，本研究针对人工全髋关节置换术后关节功能恢复的护理工作提出了系统性护理的概念，即包括心理干预、术前功能锻炼、术后功能锻炼、社区及家庭成员辅助、定期随访及复查的全方位护理工作。这样使髋关节疾病的手术治疗同心理医学、人文关怀、社区及家庭成员的辅助功能相结合，从而使人工全髋关节置换的康复训练贯穿于院内及院外，摆脱已有的护理模式，使人工全髋关节置换术的护理工作达到一个新的水平。
4.1 系统性护理干预对于患者术后引流量、切口愈合情况及离床活动时间的影响
表 3.2 显示干预组与对照组患者术后在关节引流量分别为（480.0±50）ml ,（490.0±60）ml;切口愈合情况无统计学差别，P>0.05.
干预组与对照组患者术后离床活动时间分别为（4.2±0.9）天，（6.3±0.5）天，差别有统计学意义 P<0.05.该研究数据分析显示系统性护理干预可以缩短术后离床活动时间，而对于患者切口愈合情况及术后关节引流量无明显影响。这表明术后早期进行功能锻炼不会由于对于切口的牵张而引起愈合不良，同时不会由于增加关节关节运动而增加关节的出血量。同时术后早期功能锻炼可以缩短术后离床活动时间从而避免长期卧床引起的坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓等并发症[16、17].
4.2 系统性护理干预对于患者 SAS 及 SDS 的影响
4.2.1 心理护理干预对于患者 SAS 及 SDS 的影响
表 3.3 显示术前干预组与对照组 SAS 评分分别为（54.4±7.1）分，（52.49±5.3）分，无统计学意义；系统性干预护理后，干预组与对照组 SAS 评分分别为（20.11±3.24）分，（27.36±3.52）分，差异具有统计学意义。术前干预组与对照组 SDS 评分分别为（64.29±7.39）分，（66.54±6.29）分，无统计学意义（P >0.05）；系统性干预护理后，干预组与对照组 SDS 评分分别为（32.41±3.21）分，（36.79±7.9）分，差异具有统计学意义。
术前患者在心理上、生理上、经济上都承受了很大的压力，容易产生恐惧及悲观的情绪，对于治疗缺乏正确的认识，易出现两种不同的心理预期：第一种是急功近利、急于求成、超出了疾病及手术恢复的自然病程，易导致术后疼痛加重；第二种是过于小心谨慎和对于术后疼痛的恐惧的患者，担心过早地出现假体松动、磨损及切口愈合不良。
本研究针对以上两种患者制定不同的干预办法，对于性格过于激进者，需量力而行，不要急于求成；对于小心谨慎的患者，则应消除顾虑，详细而体贴地与患者进行交流，放松患者紧张情绪、使患者以良好的心态主动配合关节功能康复锻炼，以提高术后髋关节功能。本研究中干预组及对照组患者及家属虽然的文化程度存在差异，但是只要通过详细而耐心地交流，消除对于手术的恐惧，他们完全能够理解并配合髋关节手术及术后功能锻炼，因此患者的受教育程度并不影响患者功能康复恢复。同时术前心理干预可有效的降低抑郁、焦虑评分，有利于改善患者的负面情绪；同时可稳定血压、心率，缓解患者紧张情绪，提高手术的耐受性、确保手术的安全性和疗效[18]
4.2.2THA 术后疼痛护理干预对于患者 SAS 及 SDS 的影响
THA 术后疼痛主要来源于术中髋关节囊、周围肌肉、皮肤切口。
但它对于患者生理、心理影响较大：如术后疼痛刺激通过脊髓灰质、交感神经通路反射性地引起肌肉、血管收缩使切口呈缺血状态，影响切口愈合；同时疼痛会使患者处于应激状态，产生焦虑、恐惧、愤怒和抑郁等不良心理反应。THA 术后患者常因疼痛而拒绝进行髋关节功能锻炼，虽然目前术后静脉持续镇痛已经成为常规术后镇痛方式，但是并不能完全消除患者的疼痛及对于疼痛的恐惧。尤其部分患者对于吗啡等镇痛药物胃肠道反应明显，而不能使用止痛泵，这种情况下对于疼痛的心理护理就显得尤为重要。近年来国内外愈来愈重视心理干预在术后镇痛中的作用，常见的心理干预的方法包括：认知行为疗法：
主要目的在于改变患者对自身疼痛的负面认识，增强其自信和自我控制感。认知行为疗法证实，对于多种类型的急、慢性疼痛都有显着疗效[18].
本研究在围手术期及出院以后进行有针对性的疼痛、心理干预，综合应用放松与生物反馈疗法、支持心理疗法等心理干预手段，使干预组在心理方面作好康复功能锻炼准备，经过术后随访发现干预组在心理健康方面优于对照组，其他研究也证实疼痛心理干预措施能有效控制人工全髋关节术后疼痛，有利于髋关节功能早期康复[19].陈妙霞等报道心理干预治疗可以通过调整患者对于手术和疼痛的焦虑与恐惧，明显减少并发症的发生[20].
本研究结果进一步证实表明围手术期的心理及疼痛护理干预可以改善心理健康程度、减少人工全髋关节术后功能锻炼时的抵抗情绪，相对于对照组能够更加积极主动进行髋关节功能锻炼。
4.3 系统性护理干预能改善全髋关节置换患者术后生活质量
4.3.1 系统性护理干预促进髋关节功能的恢复
本研究表 3.4 结果显示，术前干预组与对照组 Harris 评分分别为（45.58±7.04）分，（46.03±6.75）分，无显着性差异；术前干预组与对照组 ADL 评分分别为（30.26±6.42）分，（31.35±5.45）分，无显着性差异。
本研究表 4 结果显示，干预组术后 1 个月、3 个月、6 个月 Harris评分分别为（62.3±4.4）分、（83.7±5.7）分、（89.1±3.6）分；对照组术后1个月、3个月、6个月Harris评分分别为（50.4±2.3）分、（71.5±6.2）分、（88.6±3.5）分；Harris 评分干预组及对照组术后 1 个月、3 个月差异具有统计学意义，术后 6 个月差异无统计学意义，人工全髋关节置换术的目不仅是解除患者痛苦，最大限度地恢复髋关节功能，减少家庭及社会负担，回归至正常社会生活中也是手术的主要目的。THA 的临床效果与手术适应症的选择、假体类型、术者手术技术以及围手术期的护理、康复功能锻炼计划的执行密切相关[21、22].围手术期及出院以后的功能锻炼计划的目的是促进患者恢复体力、增强肌肉力量、改善关节活动度、降低术后并发症，使患者髋关节的运动功能和日常生活能力获得最大程度的恢复。研究发现，术前康复功能锻炼指导有助于减少 THA 患者住院时间，其中术前评估尤其重要，可以根据患者个体身体状态及髋关节病变程度制定个体化的功能锻炼方案[23].术前下肢功能锻炼主要是包括健肢的髋部肌肉功能锻炼及有限的患肢功能锻炼，同时双上肢也应进行必要的锻炼，以便增加术后进行移动过程中的上肢协助能力。由于髋关节疾病持续存在的时间较久，患者多存在髋部周围肌肉的萎缩及肌力的减退。医护人员及康复工作人员应针对每一位患者的具体情况，如髋关节骨关节炎的发展程度、股骨头坏死的分期的不同，在正规系统的功能康复训练程序的基础上，及时作出相应的调整，制定个性化训练方案，争取不同的患者获得最大限度的功能康复，改善患者生活质量。该研究同时强调了社区医院、家庭成员的协同作用，建立一种长期的随访制度和动态的、连续的康复功能锻炼指导，就使 THA 术后患者髋关节功能的恢复在出院后仍然处于全程监控之中。
本研究中对干预组患者在术前即进行髋部肌肉功能锻炼，同时进行健肢及双上肢肌力训练；术后第一日即进行髋关节周围肌肉的等长收缩功能锻炼，同时采取基础预防、机械预防和药物预防等措施，以便有效地预防术后深静脉血栓的发生[17、18].根据《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）的标准，Harris 评分是评价髋关节功能的重要指标之一，而改良 Barthel 指数（日常生活能力量表 ADL）则能客观的评价日常生活活动能力。Harris 评分评价髋关节功能的主要包括关节疼痛、畸形、活动度、行走功能四大要素，分别从髋关节的自我感知、外形、活动范围及功能等四个方面对髋关节功能进行评价；而 ADL评分则包括大小便、吃饭、移动、上楼梯、洗澡等日常生活活动，除了髋关节之外能够更加全面的反应出患者生活质量及生存状态。
Harris 评分在术后 1 个月、3 个月的随访时干预组均明显高于对照组，差异具有统计学意义，这表明术后短、中期干预组的髋关节功能较对照组明显提高。其主要原因为有效的心理护理干预及个体化的康复功能锻炼方案可以协助 THA 患者缓解或消除患者术前对于手术及术后髋部疼痛的恐惧、增加关节活动度、矫正髋关节畸形及行走功能的改善有关。而对照组仅进行常规术后护理，并没有进行心理辅导、髋部功能锻炼及出院后的护理干预，从而使其在术后相对于干预组，髋关节功能改善不明显。患者术后 6 个月随访时两组差异不具有统计学意义，这表明随着时间延长，术侧髋关节周围肌肉力量已经逐渐恢复，对照组与干预组之间的差异缩小，这表明系统性护理干预对于术后早、中期的髋关节功能改善较为显着。
4.3.2 系统性护理干预能够改善全髋关节术后患者生活质量
本研究表 4 结果显示，干预组术后 1 个月、3 个月、6 个月 ADL评分分别为（45.2±4.6）分、（64.4±7.3）分、（76.5±4.6）分；对照组术后 1 个月、3 个月、6 个月 ADL 评分分别为（46.2±5.2）分、（54.3±5.1）分、（75.4±3.5）分；ADL 评分干预组及对照组术后 1 个月、6 个月差异无统计学意义，术后 3 个月差异具有统计学意义。
ADL 评分较 Harris 评分不同，主要反映出患者日常的生存状态。
本研究的 ADL 评分术后 1 个月，干预组及对照组差异无统计学意义，这可能与本研究中两组患者由于髋关节疾病长期存在，影响了其余肢体运动能力有关，术后短期内肢体的运动协调能力尚未完全恢复，系统性护理工作的作用并未表现出来；而术后 3 个月之后，系统性护理工作对于患髋及其余肢体的功能的作用逐渐显示出来，从而在干预组及对照组之间存在显着性统计学差异。术后 6 个月后，本研究中患者在干预组及对照组之间差异无统计学意义，这可能与本研究中两组患者由于髋关节功能得到恢复，其余肢体运动能力逐渐增强，术后长期观察运动协调能力能够得到恢复，这说明系统性护理工作是在术后 3个月对于生活质量的影响较明显，之后影响减弱。
本组资料显示，术后 3 个月干预组 ADL 评分及 Harris 评分较对照组存在显着性差异，表明实施包括术前、术后功能锻炼、社区及家庭成员共同参加的的系统性护理计划短、中期可明显改善人工全髋关节置换后患者的髋关节功能及生存质量。因此，针对拟行人工全髋关节置换术的老龄髋部疾病患者，只要没有心肺及神经肌肉系统禁忌证，均应常规接受系统性的围手术期康复护理计划，以便有效促进 THA患者术后髋关节功能的康复。医护人员应意识到系统性功能康复锻炼的重要性，同时针对专业功能康复人员及社区医疗服务相对短缺的局面，有效地对患者进行督促功能锻炼，从而促进我国老年患者人工全髋关节置换术围手术期康复护理工作的发展。
4.4 研究的局限性
本研究的患者术后随访时间相对较短，需要进一步延长术后随访时间，观察系统性护理干预对于髋关节功能、日常生活质量的影响。
纳入标准相对单一，如将其它髋部疾病纳入该研究则能较为全面了解系统性护理干预在不同疾病条件下对于髋关节功能的影响，上述影响因素需要进一步研究。
