血透是肾功能衰竭（RF）的主要治疗方法，在透析过程中患者的诸多症状可获得改善，但是，随着血透患者存活时间的延长，在透析过程中内环境和血流动力学的变化导致了患者心律失常的发生率越来越高，发生率可达10%~50%[1],成为猝死的常见原因，故对血液透析患者并发心律失常的防治是非常必要的。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我所2013-10-2014-10收治的维持性血液透析（MHD）患者25例（观察组），均符合美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议慢性肾脏病第5期的诊断标准。其中男14例，女11例，年龄46~73岁，透析时间最长12年，最短4年；慢性肾炎15例，糖尿病肾病7例，慢性痛风性肾病2例，多囊肾1例。
1.2 方法 使用德国费森透析机，聚砜膜透析器以无糖透析液行碳酸氢盐透析，透析膜面积1.3~1.7 m2,抗凝剂使用普通肝素或低分子肝素，血流量为200~250 mL/min,透析流量为500 mL/min,钾离子、钙离子浓度分别为2.0 mmol/L和1.5 mmol/L.
透析2~3次/周，3~4 h/次，脱水2~5.5 kg.透析过程中行心电监护或者心电图检查。
1.3 观察指标 对观察组25例患者的心律失常类型进行统计；对比不同超滤量患者心律失常的发生率。
1.4 统计学方法 采用SPSS 16.00软件包，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 25例患者心律失常发生情况 5例患者进行3 000次血液透析，发生心律失常为356例次，发生率为11.9%（356/3 000）。心律失常的类型为窦性心动过速296例次，占83.1%（296/356），心房纤颤26例次，占7.3%（26/356）、室上性早搏18例次，占5.1%（18/356），室性早搏14例次，占3.9%（14/356），室上性心动过速2例次，占0.6%（2/356）。
发生心律失常时间：有139例次于上机后2 h以内发生，占39.04%.217例次发生在上机2 h以后，占60.96%.处理措施：根据患者具体情况给予针对性的处理，伴低血压患者停止或减慢超滤，静脉给予高渗溶液。伴有电解质失衡的患者给予及时纠正，诱因消除后如仍不能缓解，则酌情给予抗心律失常治疗，除少部分患者需要终止透析外，大多数患者经处理后均好转。
2.2 两组患者透析前后血钾和血钙指标变化（表1）3 000次透析中，1 419例次超滤量≥4.0 kg,发生心律失常205例，发生率为14.4%,1 581例次超滤量<4.0 kg,发生心律失常151例，发生率为9.6%.
超滤量≥4.0 kg的患者心律失常发生率明显高于超滤量<4.0 kg患者，差异有统计学意义，P<0.05.【1】
3 讨论
心血管病变是RF患者最主要的并发症，虽然近年来随着医学诊疗技术的发展，患者生存率明显提升，但是心血管病变仍然是RF患者最常见的死亡原因，而心律失常就是最主要的心血管并发症。在血透过程中，患者透析前后的血容量受到超滤的作用，发生急剧变化，使机体血电解质和酸碱平衡也同时改变，使心血管的结构和功能受到影响，更易诱发心律失常。
透析是一个特殊的体外循环的过程，循环过程中引起患者血流动力学改变，再加上超滤过多引起低血压的发生，是诱发心律失常的主要原因之一。本文中25例患者共进行1 257次血透，发生心率失常为92例次，有60.87%的患者是在透析过程的中后期发生心律失常，这个时候患者由于脱水导致血流动力学不稳定，极易发生低血压而引发心律失常。据李江等[2]
的报道：对透析患者分别给予超滤量>3 kg和<3 kg,结果显示>3 kg超滤量患者的心律失常发生率明显高于另<3 kg超滤量的患者。这说明心律失常的发生与超滤量有密切关系，这也提醒我们，必须要重视分析透析过程中出现心律失常的原因以及相关的防治措施。
另外，患者机体电解质平衡的不断变化是诱发心律失常的另一个重要原因。尤其是血钾指标的变化。RF患者在透析前多为高血钾，因此，在透析时多选择低钾透析液，但随着透析的进行，钾离子被不断排出，随着酸中毒的纠正，又使低钾加重。这种在较短的时间内，血钾的急剧变化，增加了心肌细胞的自律性和兴奋性，扩大了复极离散度，使有效不应期缩短，因此，容易导致快速心律失常的发生[3].因此，在血透过程中，要加强对患者的观察，尤其要密切观察患者血钾指标的变化，及时发现心律失常，并给予积极的治疗，避免恶性事件的发生[4].
心律失常的表现是多种多样的，甚至有个别患者没有任何自觉症状。这就要求医务人员要加强对透析时患者的观察，尤其是在透析中后期对心率、节律以及脉搏的观察。另外，心律失常的发生主要与心脏基础疾病有关，因此，对原发心脏病的治疗是非常重要的[5],积极改善患者心肌缺血、贫血及营养不良状态，才能从根本上减少心律失常的发生。
参考文献：
[1] 戴 再 友 ,严 海 红 ,陈 霞 ,等 . 维 持 性 血 液 透 析 患 者 透 析相 关 心 律 失 常 的 发 生 原 因 及 防 治 策 略 [J]. 心 脑 血 管 防治，2011,11（5）：344-346.
[2] 李 江 ,王 蕾 ,徐 敏 ,等 . 维 持 性 血 液 透 析 中 心 律 失 常 相关 因 素 的 探 讨 [ J ] . 新 疆 医 科 大 学 学 报 ,2006 ,29 （ 8 ） :704-705.
[3] 杨 福 燕 . 维 持 性 血 液 透 析 患 者 透 析 中 心 律 失 常 的 临 床研究[J].临床荟萃，2009,24（18）：1612-1613.
[4] 栗 婷 . 慢 性 肾 功 能 衰 竭 患 者 血 液 透 析 并 心 律 失 常 的 临床分析[J].中国医药导报，2011,8（6）：158-159.
[5] 袁 利 ,徐 贵 华 ,赵 晋 媛 ,等 . 透 析 液 钾 浓 度 对 血 液 透 析患 者 血 钾 和 心 律 的 影 响 [ J ] . 中 国 医 药 ,2009 ,4 （ 9 ） :685-686.
