摘要：目的 掌握儿童青少年屈光和心理健康状况，探讨心理健康状态与近视的相关性，了解影响儿童青少年屈光度及心理健康的相关因素，为制定近视防控策略提供依据。方法 采用分层整群抽样方法，于2020年9—12月在山东省13个地市调查8 672名3～8年级学生，对学生进行视力检查和在线心理问卷调查。结果 近视学生思维维度和情绪维度得分为（17.25±2.87）分和（10.69±1.93）分，高于非近视学生的（17.12±2.86）分和（10.57±1.96）分，差异有统计学意义（t=–1.97、–2.67，均P＜0.05）；随着年级的增长，近视学生和非近视学生在思维、情绪和意志行为等不同的心理维度得分出现差异；不同地理区域学生心理健康水平不同，儿童青少年屈光度与性别、年级、地区和情绪维度（t=–38.85、–6.75、4.26、–2.63，均P＜0.05）相关。结论 儿童青少年屈光发育与性别、年龄、地区及心理因素有关；综合防控儿童青少年近视，不仅仅要关注视力发育和眼部健康，还需要结合儿童青少年人格、心理特征，开展有针对性的干预，以提高学生的眼健康和心理健康水平。
关键词：儿童;青少年;近视;心理健康;
近年来，全球近视患病人数逐年增加，且呈现低龄化发展趋势，研究预测到2050年，近视的患病率将比2000年增长2倍，全球将会有一半的人口患有近视[1,2]，儿童青少年近视已成为一项全球性的公共卫生问题[3]。中国儿童青少年近视情况则更加严重，国家卫生健康委员会调查结果显示，2018年中国儿童青少年总体近视患病率为53.6%，其中，6岁儿童为14.5%，小学生为36.0%，初中生为71.6%，高中生为81.0%，近视患病率从小学到高中逐年升高，且呈低龄化和高度化发展趋势[4,5]。近视，尤其是高度近视会导致白内障、青光眼、视网膜裂孔和脱离等严重并发症的发生[6]。目前对于近视的研究主要集中于如何通过行为干预、光学或药物干预等手段预防近视发病、控制眼轴增长[7]，而对于近视儿童青少年心理健康状况的相关性研究较少。有研究显示，中国儿童青少年的心理健康状况不容乐观，近视儿童生活受到一定限制，性格容易内向，严重时会产生负面情绪，影响心理健康[8,9]。为进一步探讨近视与儿童青少年心理健康状况的关系，有针对性地开展学校心理卫生保健，本研究于2020年9—12月选取山东省部分地区小学及初中学生进行近视与心理健康状况相关性分析。
1 对象与方法
1.1 对象
采用分层整群随机抽样方法，在山东省抽取13个市区，每市分别抽取1个城区和1个县城，在城区和县分别抽取2所小学和2所初中，调查3～8年级学生，每个年级至少抽取2个班，以整班为单位开展调查，班中所有学生均为调查对象，进行视力检查及问卷调查。共调查10 720名在校学生，剔除远视、散光及问卷不合格2 048人，最终纳入样本8 672人，男生和女生分别为4 672人和4 000人，分别占53.9%和46.1%。小学生和初中生分别为6 898人和1 774人,分别占79.5%、20.5%。胶东地区（青岛市、烟台市、威海市）、鲁北地区（聊城市、滨州市、东营市）、鲁中地区（济南市、淄博市、潍坊市）和鲁南地区（菏泽市、枣庄市、临沂市、日照市）调查学生分别为1 966人、1 851人、2 053人和2 802人，分别占22.7%、21.3%、23.7%和32.3%。
1.2 方法
1.2.1 调查方法
按照2018年国家卫生健康委颁布的《儿童青少年近视筛查规范》[10]要求开展，对所有参加调查的检测人员进行培训和考核，操作合格者方能纳入检查队伍；使用信息化筛查系统，电脑验光数据实时上传，在数据上传前对数据资料进行逻辑核对，确保上传的数据精确无误。用于检查视力的国家标准对数视力表（GB 11533）及用于屈光检测的电脑验光仪（日本尼德克公司，AR310A）均符合国家标准，筛查内容包括远视力检查和屈光检测，包括球镜度数、柱镜度数和轴向，等效球镜度数=球镜度数+柱镜度数/2。筛查性近视标准采用适用于儿童青少年大样本流行病学视力检测方法，即裸眼远视力检测结果和非睫状肌麻痹状态下自动电脑验光结果共同诊断学生是否患有近视，即裸眼远视力<5.0且非睫状肌麻痹下电脑验光等效球镜度数<–0.50 D，左右眼任意一眼近视判定为近视[10]。屈光度以双眼中较差眼的等效球镜为计算值。
1.2.2 问卷调查
本研究采用程灶火等[11]编制的《儿童青少年心理健康量表》（Mental Health Scale for Child and Adolescent,MHS-CA）对儿童青少年的心理健康水平进行评估。该量表的重测信度为0.713,Crobachα系数为0.847，分半信度为0.800，适用于儿童青少年的心理健康评估。量表共包含24个项目，归属于5个维度，分别为认知维度、思维维度、情绪维度、个性维度和意志行为，反映儿童青少年的心理过程和心理特征。各维度对应的项目得分相加，获得不同维度的得分，各维度得分相加获得总分，分数越高则表示心理健康水平越好，不同维度的健康状态分值范围如表1所示[12]。统一培训被调查班级的班主任，由班主任提前对问卷进行讲解，小学生由父母与子女共同讨论填写，中学生可以自己填写或与父母讨论填写，采用在线作答的方式填写。问题设置必填项，对回收的问卷进行逻辑和完整性检查，发现问题及时反馈学校进行补正，该调查经过山东中医药大学附属眼科医院伦理委员会审批。调查对象均知情同意。
表1 MHS-CA不同维度的健康状态分值范围（分）
1.3 统计分析
通过儿童青少年眼健康系统导出筛查和问卷数据，用SPSS 25.0软件进行数据处理和分析，使用?x±s的方式进行统计描述，采用百分率对计数资料进行描述，采用t检验和F检验比较不同性别、年级、地区学生屈光状态、心理状态的差异，采用线性关系分析探讨儿童青少年屈光状态及心理健康水平的关系。检验水准为α=0.05，若P<0.05，则认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同特征儿童青少年近视及屈光度统计结果（表2)
3～8年级学生屈光度为（–2.09±1.77)D，男生和女生的屈光度为（–1.98±1.74)D和（–2.23±1.79)D，不同性别间屈光度比较差异有统计学意义（t=6.71,P<0.05）。初中学生屈光度低于小学生，近视程度高于小学生，差异有统计学意义（t=28.13,P<0.05）。随着年级的增长，儿童青少年的屈光度逐渐降低（近视程度逐渐增加）。胶东地区学生屈光度最低，近视程度最高，鲁中地区学生近视程度最低，不同地区间学生屈光度比较差异有统计学意义（F=19.00,P<0.05）。
表2 儿童青少年近视率及屈光状态调查结果
2.2 不同屈光度儿童青少年心理健康得分比较（表3)
总体儿童青少年不同心理维度平均得分分别为认知维度（18.10±2.99）分，思维维度（17.24±2.78）分，个性维度（21.03±3.26）分，情绪维度（10.67±1.90）分，意志行为（18.06±2.43）分，总分平均（85.10±9.63）分。总体近视学生和视力正常的非近视学生在思维维度和情绪维度得分方面差异有统计学意义，近视学生相对于非近视学生得分更高（t=–1.97、–2.67，均P<0.05）。在其他心理维度2组之间差异无统计学意义。在各心理维度方面，非近视的女生在认知、思维、个性、意志等4个维度和总分得分均高于男生（t=–3.24、–2.21、–2.30、–3.05、–3.58，均P<0.05），仅情绪维度得分无差异。同样，近视的女生在认知、思维、个性、意志等4个维度和总分得分均高于近视的男生（t=–3.65、–6.12、–2.29、–3.31、–4.84，均P<0.05），差异有统计学意义。七年级的近视学生在思维和情绪维度得分均高于非近视学生（t=–2.60、–2.25，均P<0.05）。八年级的近视学生在情绪和意志行为维度得分均高于非近视学生（t=–1.98、–2.37，均P<0.05）。非近视的学生在认知、思维、情绪、意志4个维度得分和总分在不同年级间存在差异（F=3.03、2.95、5.96、2.86、3.27，均P<0.05）。在各地区间比较，非近视学生在个性维度和情绪维度之间得分有差异，胶东地区的非近视学生在这2个维度得分最高（F=3.77、3.13,P<0.05）。
表3 不同屈光状态儿童青少年MHS-CA各维度得分比较
表3 续表
注：与非近视组比较，a P<0.05；同一心理维度组间比较，b P<0.05。
2.3 儿童青少年屈光度与心理健康水平相关性分析（表4)
将屈光度作为因变量，认知维度得分、思维维度得分、个性维度得分、情绪维度得分、意志行为得分、性别、地区、年级等作为自变量。通过多重线性回归，结果拟合优度R=0.39，拟合回归方程有统计意义（F=199.49,P<0.05）。经回归系数的t检验，屈光度随着年级的增高而降低（近视程度增大），情绪得分与屈光度呈负相关，情绪得分越高，屈光度越低。
表4 等效球镜度数相关因素的多重线性回归
3 讨论
本研究对山东省部分地区的3～8年级儿童青少年近视及心理状况进行了筛查，对儿童青少年的屈光度进行了比较。结果显示，女性屈光度低于男性，这可能因为儿童的屈光发育与青春期有关，女性比男性更早进入青春期，成为女性近视发生比男性早的原因[13]。也有研究认为近视的发生可能与女性和男性的性格特征、学习方式、饮食行为等不同有关[14,15,16]。本研究还显示，无论近视组还是非近视组的女性，在认知、思维、个性、意志等不同维度和心理健康得分总分均高于男性，但均处于健康状态范围之内。这可能与男性和女性心理发育的不同规律有关，女性的身体发育和心智发育相对早于男性，心理认知能力发展更早，语言表达能力更强，这些因素可能使该年龄段女性心理健康水平相对高于男性[13]。不同地理区域间比较发现，非近视学生在个性维度和情绪维度之间有差异，胶东地区的非近视学生在这2个维度得分最高，胶东是山东省经济较发达地区，与之相关的生活环境、行为方式对学生思想和心理影响的差异可能是导致不同区域学生屈光状态和心理健康得分有显着差别的原因。
研究表明，近视不仅会损伤视力，还可能会造成不良个性、引发精神疾病等心理健康问题[8]。患者近视后容易产生焦虑情绪和抑郁情绪，尤其是儿童青少年，对外界环境压力更为敏感，更容易产生焦虑和抑郁[17]。李跃[18]、郭秀伟等[19]通过症状自评问卷（Symptom Check List-90,SCL-90）对近视学生进行评估，认为近视学生存在着明确的负性心理情绪表现，心理健康状况比正常视力学生差。本研究采用的心理健康量表与前述研究采用的测量工具不同，并不测评即时的焦虑和抑郁情绪，侧重于从多个维度全面评估儿童青少年的心理健康水平。本研究中儿童青少年的屈光度与心理不同维度得分的相关性分析结果显示，屈光度与情绪维度得分呈负相关，即屈光度越高（近视程度越低），情绪维度得分越低。这可能与儿童的心理和屈光发育的一般规律有关，随着儿童青少年年龄的增加，平均近视程度不断加深，学生开始进入青春期，处于“心理动荡期”或“心理风暴期”，情绪和行为也容易敏感和不稳定[20]，因此呈现出屈光度与心理健康得分负相关。
本研究存在一定不足。第一，所有儿童青少年的屈光状态是在非睫状肌麻痹状态下获取的，与真实的屈光状态存在一定的差异，导致近视患病率及近视程度相对偏高；第二，心理健康问卷的填写受到主客观因素影响，特别是年龄较低的儿童，如三四年级的学生可能主要由监护人陪同填写，受监护人的主观判断干扰，结果可能存在一定程度误差；第三，本研究是横断面研究，判断儿童青少年屈光异常与心理健康状况水平变化之间的因果关系需做进一步深入的研究。
总之，本研究首次采用“儿童青少年心理健康量表”，从认知、思维、情绪、个性、意志行为5个维度，分析儿童青少年心理健康水平与屈光度的相关性，初步阐明了儿童青少年心理健康水平与近视的相互关系，为通过心理干预防控儿童青少年近视提供了依据。综合防控儿童青少年近视，不仅仅要关注视力发育和眼部健康，还需要结合儿童青少年人格、心理特征，社会、家庭、学校密切配合、综合施策，才能进一步提高儿童青少年视力水平和心理健康素质。
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