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【题目】老龄人口的医疗服务问题探析
【第一章】乡村老龄人口健康面临的困境研究导论
【第二章】医疗服务可及性与人口健康相关理论和概念
【第三章】农村医疗服务现状及存在问题分析
【第四章】影响农村老龄人口健康的因素分析
【第五章】医疗服务可及性对农村老龄人口健康的影响实证
【第六章】提升农村医疗服务可及性的国际经验借鉴
【第七章】农村医疗服务网点建设相应对策和建议
【参考文献】乡村老年人医疗服务工作改善研究参考文献
第六章 提升农村医疗服务可及性的国际经验借鉴：来自发展中国家的经验
第一节：印度的经验分析
作为世界第二人口大国的印度，其农业人口总量占据该国总人口的大部分，和我国一样，同属于人多地广的发展中国家。根据世界卫生组织（WHO）2000 年的卫生报告，印度的医疗卫生水平在世界排名 112,我国排名位居 144;在世界各国国家医疗卫生筹资公平性的排名上，印度位列 43,而我国仅仅排名 188.印度的经济水平不如我国，但是在医疗卫生领域，印度却成绩斐然，远超过我国。印度的农村医疗卫生服务网络相对较为健全，其私营医疗卫生机构也比较发达，药品价格管制方面也逐渐实现了市场化，居民的医疗卫生服务可及性较好，其国民的总体健康水平都逐渐得到改善，人均寿命预期也不断增加。
早在 1949年，印度宪法就赋予印度国民免费的国家医疗权利。此后，印度一直努力推进农村医疗卫生服务体系的建设，时至今日，印度的农村三级医疗卫生服务网络已经日趋完善。保健站、初级保健中心和社区保健中心构成了相互协作的有机整体。
保健站设有男女保健员各一名。保健站的功能主要是负责附近村庄村民的计划生育、母婴保健、发放药品、预防接种等工作。有效提高了农村村民的就医便捷度。初级保健中心由各联邦或州根据人口比例来建立和运营，一般每二到三万农民就设立一个。
初级保健中心的主要功能在于为农村村民提供疾病预防、治疗、家庭福利等服务，同时还负责对保健站的监管以及对病重农民的转诊等工作，是印度农村居民医疗保健的基本场所。社区保健中心的医疗设备和相关医疗人力资源较为完善，亦由各联邦或州根据人口比例来建立运营，一般一个社区保健中心服务大概十万农民。初级保健中心无法诊治的病人就要送往社区保健中心诊治。印度农村三级医疗卫生服务网络最大限度地接近农民的生活，使农民和医疗卫生机构的联系和接触变得较为便利。对完善农村医疗卫生服务可及性有着极大的促进作用，对我国也是个启发。
为了弥补公共医疗服务的不足，将大多数农民纳入较为完善的社会保障体系中，印度除了在农村三级医疗卫生服务网络下功夫外，印度还积极扶持民营私营医院的发展，给予私营医院在税和土地方面的优惠，以确保私营医院为农民提供优质的医疗卫生服务，满足农民的医疗卫生服务需求。此外，印度政府鼓励一些非政府部门为农民提供一些非正式医疗保险计划，这些非正式医疗计划有效降低了了农民因病致贫、因病返贫的风险。印度还积极完善社会救助制度，替农民分担患病的经济负担。为确保农村医疗人力资源的数量和质量，印度政府广泛提高农村医生的福利待遇，比如为农村医生提供可观的住房补贴，各学校优先录取其子女等。印度政府将农村医生退休年龄延迟到六十五岁，并积极开办培养农村医生医术的医科学院，定期交流任职等以提高农村医生的医疗服务水平，确保农民能得到合理满意的医疗服务。2005年起，印度开始实施“国家农村健康计划”,大幅增加农村医疗卫生费用的开支，优化农村医疗人力资源，确保农村基层医疗卫生服务的可利用性和可及性。
第二节：古巴的经验分析
古巴是位于北美洲的一个社会主义国家，过去几十年，古巴长期受到美国的经济制裁和封锁。国内经济水平和国民生活水平都比较低。尽管如此，古巴国民的平均寿命却高达 78.3岁，国内刚出生婴儿的死亡率远低于一些经济水平较高的发达国家，达到了与加拿大持平的水平。国民的识字率高达百分之九十九。其人类发展指数达到世界较高的水平，但是其国民人均卫生支出却只有美国的二十分之一不到，是世界上真正做到低投入高回报的全民免费医疗的国家，创造了令世人瞩目的古巴奇迹。上个世纪六十年代，古巴革命刚取得胜利不久，国内的医疗卫生事业出现很多诸如大量的医生流失、医院倒闭、城市农村的医疗资源分布严重不均等问题，陷入了困境。1962年古巴导弹危机爆发后，美国对古巴进行全面制裁，中断了一切对古巴的医疗资源的供应。虽然内忧外患重重，但是古巴的医疗卫生却稳步前进，古巴政府确定了人人享有的全民免费医疗政策，通过政府的财政支持大力兴办医学院以培养专业医疗人才，同时明确了重在基层和农村的方针，为国民提供便捷，及时、平等的卫生服务。到 20 世纪 70年代，古巴通过十多年的努力，基本上摆脱了国内医疗卫生事业的困境。
古巴于 20 世纪七十年代推行了“社区医疗模式”.该模式主要把国内各县分为若干卫生区，然后在每个卫生区设立综合诊所，综合诊所主要为附近居民提供所有基础的初级医疗卫生服务。而国内一些重要的大城市则相应成立中心医院，作为古巴第二级医疗卫生服务网络。这些初级综合诊所、中心医院与全国性的综合大医院构成了古巴特色的三级医疗卫生服务体系。在这三级卫生体系中，初级医疗服务网路是古巴政府工作的重点。该模式取得了良好的成效，大大提高了古巴农村居民的健康水平。然而这和古巴政府的预期目标仍有一定差距，因为每个综合诊所服务的人口太多，压力巨大，难以有效满足国民进一步医疗卫生服务需求。根据国情和民众的建议，古巴政府于 1984 年决定继续改革初级医疗卫生服务体系，设立家庭医生制度。根据该制度，古巴成立了众多的家庭医生诊所，家庭诊所一般由一名诊治医生和一名护士组成，诊治医生受到良好的业务教育和思想素质教育，是一名名副其实的全科医生。医护人员往往就住在具体的乡村或社区，诊所二十四小时全天候对居民开放，为附近居民提供早起全面的医疗卫生诊治、卫生保健、知识宣传、心理诊疗以及建立个人健康档案等工作，家庭医生上午多在诊所接待患者，下午则外出家访。该模式极大方便了居民就医看病，降低了小病拖成大病的风险，最大限度地提高了居民的医疗服务可及性，一半居民最多只需步行 20分钟即可到达家庭诊所。该模式在城市和农村推广成功后，又在企业、学校和其他工作单位中实行开来，同时综合诊所的的功能也有所变化，减少了直接的初级医疗卫生服务，加强了对家庭诊所的支持功能，整体医疗卫生服务网络更加健全。随着时间的推移，古巴的医疗卫生服务体系日臻成熟，特别是家庭医生制度显示了强大的优越性，使古巴真正做到了“哪里有居民，哪里就由医生”.
第三节：巴西的经验分析
作为金砖国家之一巴西是南美洲最大的国家，其国土面积也位居世界第五位，和我国同属世界上重要的发展中国家。巴西国内的贫富差距也是较为明显的，但是其国民的平均健康水平却已达到在发达国家的水平。其政府建立的“家庭健康计划（PSF）”也是很值得我们借鉴和学习的。该计划于一九九四年建立，以具体的家庭健康小组来负责具体家庭健康、疾病预防、妇幼保健等工作的农村初级医疗卫生服务保健制度。由巴西联邦政府提供财政资金支持。一般一个家庭健康小组由至少一位技术较好的全科医生、一位护士和一位助理护士以及四到六名社区健康代表（主要负责本地区家庭登记、上门访问、健康宣传、两周岁以下儿童体检、环卫等工作的基层工作人员）。每个家庭健康小组服务大约 600至 1000 个家庭。家庭健康计划实施后迅速发展，此计划目前已“辐射”了巴西较大比例的农村人口。此举有效地改善过去医疗卫生服务的薄弱状况，农民的医疗卫生服务可及性明显提高。为了保障这项针对农村居民的家庭健康计划的持续实施，联邦政府设立专项资金对其进行投入，并出台相应的制度来保障，提高家庭健康小组的医生和护士的福利待遇和生活补贴，其工资待遇一般是城市医院同类医务人员的两倍以上。而且还根据服务量的多少进行奖励，确保农村医务工作人员的积极性。
第四节：国际经验总结
通过对古巴、印度、巴西等国的基层医疗卫生服务做法进行阐述，我们可以得到一下宝贵的经验：
一、政府加大医疗卫生财政支出
纵观古巴、印度、巴西等国，他们均明确了政府在保障公民健康权利的责任。通过政府财政支出实现全民免费医疗，充分发挥政府的财政兜底功能。医疗卫生服务本是公共产品，理应由政府买单，然而我国政府的医疗卫生投入却十分有限，虽然我国国情暂时不支持像印度、巴西、古巴那样实现全民免费，但是政府财政至少要负责大部分资金，而不是将庞大的资金压力转移到民众身上。国家的财政投入不够，迫使医院通过“以药养医”和高额的诊疗费的途径来实现运转，并直接导致了困扰我国多年的“看病贵、看病难”以及“因病致穷、因病返困”的局面。像与基层农民最为联系紧密的乡镇卫生院、村卫生室更是举步维艰、负债累累。根本无法满足农村居民日益增长的医疗卫生服务需求。虽然近年来我国加大了对农村的医疗卫生费用支出，出台了新农合等多项惠民措施，但是总体看来和古巴、印度、巴西还是存在较大差距。具体细节做得也不如古巴印度等国。农村居民的医疗服务可及性较低仍未能得到有效改善。因此，政府必须明确自己作为医疗卫生服务主要筹资人的身份，加大医疗卫生支出比例，统筹城乡医疗卫生事业发展，重点兼顾农村，保障农村居民享受公共医疗卫生服务的权利。
二、对现有的医疗卫生体制进行改革
古巴印度巴西等国医疗卫生事业探索的过程给我们一个最明显的启示就是对医疗卫生体制进行适时改革，如果一项制度已经无法满足人民的需要，就要及时进行调整，而不是忽视。我国的医疗体制改革已进行多年，然而医改始终在公益化和市场化的十字路口反复不定，并没有从根本上解决“看病贵看病难”的问题，民众尤其是农村居民“病有所医”的梦想一直没有实现。1993年至 2013年年间，我国医改进行了十六次之多，但医疗资源配置不公平、药价虚高混乱、医疗腐败、医疗效率低下、基层医疗卫生服务体系落后低下的问题依然十分突出，这些问题的根因就是现行医疗卫生体制漏洞造成的，这也直接反映出我国的医疗体制改革偏离了方向，未能触及根本层面，虽然也有所成就，但是只是隔靴搔痒，扬汤止沸，不是个长久之计。我国政府应在他国经验的基础上结合自己的国情进行大刀阔斧的改革，让医疗卫生事业成为一个惠及全民的公益性事业。
三、重视农村和基层
古印巴三国的做法均重视基层农村的医疗卫生事业的发展，把改善农村居民的医疗卫生服务作为工作的重点。我国是个农业大国，农村人口占据我国人口总量的较大部分，前文已述，我国长期的城乡二元医疗卫生资源配置模式使得两极分化极为严重，农村居民看不起病的现象极其普遍，由此带来一系列的社会问题。现实可及性较好的乡镇卫生院和村卫生室条件极为落后，医生技术水平也比较落后，县级卫生部门又难以承载较大的医疗服务压力，我国农村三级医疗卫生服务网络极不完善，各级医疗部门孤立存在，无法满足农村基层居民的看病需求。建国初期，我国曾经建设过大规模的赤脚医生队伍，极大地提高了农村居民的医疗服务可及性，改善了居民的健康状况。随后农村的医疗卫生事业却被忽视了，医疗卫生服务长期落后于社会经济发展水平。一方面是医院医疗设备的改进、医疗服务价格和药品价格的提高，另一方面确是农民看病难、看不起病。这种矛盾的局面对农村居民的健康造成较大的负面影响。
四、重视疾病预防
与古印巴三国重视疾病预防的医疗机制不同，我国大部分地区都普遍存在着重医疗治疗、轻预防保健的问题。这无疑会增加健康的风险，同时也增加医疗费用的成本，一旦居民不重视保健预防，很容易导致小病拖成大病。不仅错过了最佳治疗期，同时也造成治疗的困难，更伴随着高昂的医疗费用。倘若一个人很重视看康保健，那么他生病的概率要小得多，同时也不会消耗大量的医疗资源。现实生活中，很多身患顽固性重病的患者多伴有不健康的生活方式，对健康保健知识也知之甚少。尤其那些农村的老龄居民，生活方式颇不健康，在医疗卫生资源缺乏的条件下再不重视疾病预防，很容易染上重病，最后直接威胁自身健康。因此，我国政府在加大医疗卫生资源投入力度的同时更要注重对健康保健知识的宣传，倡导公民健康的生活方式，引导居民树立正确的健康观，提高居民的自我保健和疾病预防意识。
五、提升医疗服务网点覆盖面
古巴、印度、巴西的基层医疗卫生经验还告诉我们应注重提升医疗服务网点覆盖面。政府即使投入再多的资金，而这些医疗资源农民很难获得甚至无法享用就毫无意义可言。我国当下普遍存在的“看病难、看病贵”的问题就是医疗服务可及性较低的典型体现。印度的保健站、古巴的家庭医生诊所、巴西的家庭健康小组都直接扎根乡土，而且功能十分能强大，服务范围也很广泛，就医距离也很近，农民看病很便捷，从根本上提高了医疗服务可及性。而我国的村卫生室和乡镇卫生院不仅数量少，而且医疗服务水平低下，一般一个村一个条件简陋的卫生室，服务范围十分有限，距离部分村民家庭也比较远，很多村民特别是上了年纪的老年人去看次病代价极其高。而且这些基层医疗服务机构还面临着居民小病不去看、大病看不了“的尴尬局面。农村居民几乎无法便捷地享受到合理的医疗卫生服务资源，医疗服务可及性较低是个突出的问题。因此，我们必须提高农村居民的医疗服务可及性。这是改善农村医疗卫生事业的基本工作。
