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【题目】老龄人口的医疗服务问题探析
【第一章】乡村老龄人口健康面临的困境研究导论
【第二章】医疗服务可及性与人口健康相关理论和概念
【第三章】农村医疗服务现状及存在问题分析
【第四章】影响农村老龄人口健康的因素分析
【第五章】医疗服务可及性对农村老龄人口健康的影响实证
【第六章】提升农村医疗服务可及性的国际经验借鉴
【第七章】农村医疗服务网点建设相应对策和建议
【参考文献】乡村老年人医疗服务工作改善研究参考文献
第一章 导论
第一节 研究背景和意义
一、研究背景
自古以来，健康都是人类发展的必备财富之一 ,作为一种重要的可行能力，健康具有普适性，且具有重要的内在价值，同时，健康对人类社会的发展也有极其重要的工具性价值。比如健康能够提高劳动者的劳动生产率 、扩大经济参与、提高居民收入、以及影响生育率等。建国初期，我国在健康领域曾取得巨大的成就。世界卫生组织（WHO）和世界银行（World Bank）曾盛赞中国“以最少的资源投入获得最大的健康收益”的健康模式，并将该模式推广到世界其他国家。改革开放以后，在“发展是硬道理”这一指导思想的基础上，中国一度狂热追求 GDP的增长 ,并将经济的增长作为衡量发展的主要指标。此阶段我国人口的平均健康水平虽然不断提高，但增长速度却呈现明显放缓的趋势，同时农村和城市的健康发展水平差距也逐渐拉大，就婴儿死亡率及老年人口死亡率而言，农村明显高于城市。较城市而言，我国农村居民尤其是农村老龄居民的健康水平仍处于弱势地位。
近二十年来，我国人口老龄化步伐逐渐加快，据 2014 年国家统计局数据显示：
2013 年，我国老龄人口（65 岁以上，含 65 岁）占总人口数的 9.7%,总数达到 1.32 亿人。其中农村老龄化人口的比率则高达 15.4%,远高于城市老龄化程度 .然而，作为疾病救治和健康保健基本手段的医疗卫生服务事业在我国却呈现出城乡社会二元化严重分化的局面。长期以来，我国社会安全网主要服务城镇人口，而对农村人口却存在着制度化的排斥机制。农村由于医疗卫生基础相对城市较为薄弱，其应对人口老龄化的水平和能力也明显低于城市，而这些农村老龄人口的健康也将难以得到保证。在我国，农村人口占有较大的比例，促进农村地区的发展，保护农村老龄人口的健康权利是我国政府和社会的重大责任。改革农村医疗卫生体制，提高农村老龄居民健康的水平，推进农村医疗卫生事业大跨越，关系到农村社会稳定和我国全面小康战略布局的实现。在我国医改漫长道路上，有效提高农村医疗卫生服务水平，增强农村医疗卫生服务可及性，改善农村居民尤其是老龄人口的健康不平等的局面 ,是我国的一个重大使命。
二、研究意义
如何改善农村老年人的的健康是当前我国社会保障的一个主要内容，直接关系到社会和谐安定及城乡发展的协调性，而提高农村地区的医疗服务可及性是解决农村老龄人口健康的一个重要渠道。因此，研究医疗服务可及性对农村老龄人口健康状况的影响具有重要的理论与现实意义。
（一）理论意义
医疗服务可及性是医卫领域研究的的一个主要且热点的话题。目前为止，国内外学者就医疗服务与健康关系的认识一直处于争论状态，尚未达成一致的看法，这其中可能是由于实践调研所选择的地区范围和人口年龄段不同而造成研究结论的差异，亦或是因为在研究健康时所采用不同的指标、数据和方法而引起的差异。而国内外就医疗服务可及性对农村老龄人口的研究更是寥寥无几，农村老龄人口作为我国一个即为特殊又重要的弱势群体，需要政府和社会对他们进行关注。本文采用较为广泛全面的调研数据，并把地区限定在农村的范围，人口年龄段也选择在 60 岁及以上的人口，通过 Logit 模型来分析医疗服务可及性对农村老龄人口的健康关系，进一步丰富我国国内关于农村老龄人口健康的研究。同时本文结合农村城镇化以及基层人口的实际情况，提出一些相应的对策建议，为完善农村基层医疗卫生服务体系提供相应的理论依据。
（二）现实意义
在我国当前人口老龄化趋势加快的步伐下，农村人口尤其是农村的老龄人口的健康状况是我国不得不去面对的一个严峻的现实问题，农村基层医疗卫生服务体系承担着为农村居民提供卫生保健和健康保障的重大使命。然而，农村医疗服务体系建设较为薄弱，农村居民看病贵、看病难的问题依然得不到有效解决，农村老龄居民的医疗服务可及性较差，这些农村老龄人群很难享受到较好的医疗服务资源。本文就农村医疗服务可及性着手，然后采用大量数据进行实证分析，进而得出一些提高可及性的对策，对政府有关农村老龄工作的政策制定有着积极的意义，同时对科学管理迅猛增加的农村老龄人口、改善我国当前农村医疗服务可及性较差的现状、提高农村老龄居民的健康也有着重要的现实意义。
第二节 研究方法和内容
一、研究方法
（一）文献研究法
本文在阅读大量国内外关于医疗服务可及性及健康文献资料的基础上，对现有的文献成果加以借鉴和引用，同时，也努力将自己的研究观点和当今我国农村实际情况进行融合，尽可能做到有所创新。
（二）数据分析法
本文运用定量与定性相结合的分析方法，采用全国基线调查抽样数据，并对其进行处理，提取出数据中 60 岁以上的农村老年人口调研数据，从而获得论文研究所需要全面而翔实的有效样本数据，通过这些数据构建 Logit 模型，就医疗服务可及性对农村老龄人口的健康影响进行定量分析。以使本文研究更加完善。
（三）比较分析法
本文就医疗服务可及性与健康的研究进行了大量的国内外横向比较和纵向比较，使得文章内容较为殷实。同时，本文在医疗服务可及性和健康方面的研究采用大量数据，就我国农村与城市的医疗服务状况和健康状况进行对比分析，为完善农村老年人健康事业和医疗服务事业提供有益的启示。
二、基本思路
论文主要分为七章：
第一章“导论”部分介绍论文的选题背景和研究意义、国内外相关文献综述及述评、论文研究方法和基本思路、论文可能的创新点和不足。
第二章“相关理论基础和概念界定”主要介绍了论文所需要叙述的相关概念定义，诸如医疗服务可及性、健康、人口老龄化等，同时就论文相关的理论基础进行阐述。
第三章“农村医疗服务可及性现状及存在问题分析”介绍了我国农村地区的医疗服务可及性的现状，同时就其存在的问题进行梳理并分析其医疗卫生服务落后的原因。
第四章“影响农村老龄人口的健康因素分析”主要对农村老龄人口的健康现状进行剖析，并就影响健康的一般因素进行阐述，同时结合农村实际情况和问卷调查的结果对影响农村老龄人口健康背后的深层次原因进行分析。
第五章“医疗服务可及性对农村老龄人口健康状况影响的实证分析”是本文的定量分析部分。论文通过构建 Logit 模型，就医疗服务可及性对农村老年人口的健康状况影响进行分析。
第六章“提升农村医疗服务可及性的国际经验借鉴：来自发展中国家的经验”就与我国国情相似的印度、古巴、巴西等发展中国家的经验进行阐述分析，同时对经验进行总结。
第七章“相应对策和建议”就本文的分析结论进行总结，同时就所指出问题提出相应的对策建议。
第三节 国内外研究现状
一、国外研究现状
Rosenzw eig（1982）在研究印度 1971 年全国人口普查相关资料数据时指出：家庭计划诊所的医疗服务可及性提高在降低该国儿童死亡率方面效果显着，医疗卫生服务可及性是影响儿童身体健康的关键性因素①.AL - Kabir（1984）研究了居民去医院和诊所的距离、执业医生的数量以及接生员的数量等变量对儿童以及刚出生婴儿的死亡率的影响，研究结果表明：儿童的死亡率和医院的距离呈现正相关，距离越远，死亡率越高，新生儿死亡率也和计划生育诊所的距离呈现明显的正相关关系。该结论认为医疗服务距离的可及性对健康水平的影响是较为显着的②. Sandiford et al.（1991）通过研究医疗卫生服务可及性、家庭收入、父母受教育水平、营养水平等变量对婴儿死亡率的影响分析表明：医疗卫生服务可及性越好，婴儿死亡率越低，认为医疗服务可及性是改善健康的至关重要因素。Rut-stein （2000） 认为，广大发展中国家的孕妇在生产时若能改善医疗卫生服务资源的可及性，将能有效降低刚出生婴儿的死亡率，该观点承认医疗服务可及性对健康的正向影响③.Anand 等（2004）也认为，医疗卫生人力资源的改善能有效减少母亲生产时的死亡率以及婴儿的死亡率，医疗服务可及性与健康存在着显着地正向相关关系④.Gertler（2004）指出，在贫困地区人口中开展健康知识的教育能够显着地减少婴儿生长初期患病的风险。以上研究均表明医疗服务可及性对人的健康存在着明显的正向影响，但是国外也有一部分研究认为医疗服务可及性与人的健康并没有显着的关系或则呈现负相关影响。Benefo（1994）通过对加纳国家的实践研究得出如下结论：儿童的死亡率随着诊所距离的的缩短，呈现出上升趋势⑤.该结论与AL – Kabir 的研究结论相反，认为医疗服务可及性对健康并没有明显的正相关作用，反而呈现出负相关作用。Filmer（1998）通过研究表明：医疗服务可及性在降低人口死亡率的作用并不明显，认为医疗服务可及性对居民健康状况的改善并没有明显的作用⑥.
DaVanzo（1984）指出，并没有有效论据证明医疗服务可及性和健康存在显着的关系，DaVanzo 的观点直接否定了医疗服务可及性对居民健康的显着影响⑦.
二、国内研究现状
国内关于医疗服务可及性与健康关系研究的文献相对国外还较为匮乏。宋月萍（2006）利用回归模型分析了医疗服务可及性对农村儿童健康水平产生的影响，结果显示，农村地区医疗卫生资源可及性的不平等制约了农村儿童的身体健康状况，她认为医疗服务可及性的改善将能提高儿童健康的水平⑧.苗艳青（2008） 通过逻辑回归的方法实证研究了医疗服务可及性对成人患病的影响，结果发现医疗卫生资源的可及性在降低农村居民患病率（两周内）方面具有明显的效果，苗的观点也认为医疗服务可及性对居民健康具有积极的促进作用⑨.朱莉华（2009）在 CHNS 2006 数据的基础上，构建 logit 模型就医疗服务可及性与居民健康的关系进行分析，分析结果表明，居民的年龄、受教育程度、性别、到最近医疗卫生机构就诊的距离和单程交通时间对居民的健康影响有着显着性意义。朱莉华的研究充分肯定了医疗服务可及性对健康的正面影响，同时也认为到最近医疗卫生机构的距离是衡量医疗服务可及性的重要指标。
距离和时间方面的优势使得居民在享用医疗资源方面更加方便，这些居民的健康保健观念也会相对变强，其健康状况也会相对好⑩.辛怡（2012）通过截距逻辑回归模型分析了我国医疗卫生服务的可及性对农村居民健康状况的影响发现，人均收入与医疗保险显着影响健康水平，农村居民收入越高，其身体健康状况则越好；拥有医疗保险居民的健康状况要好于那些没有医疗保险的居民健康状况。而时间、价格、以及去医疗卫生机构的距离等变量表则表现不显着。这里需要指出的是辛怡在研究医疗服务可及性时，所用的指标涵盖个人收入、医疗保险、去医院的时间距离以及医疗服务价格等，由于指标采用的不同，研究的结果也难免会有所差异11.朱玲（2000）指出，中国广大农村地区的基本医疗服务可及性的不足导致了农村地区儿童健康水平的恶化，朱玲的观点认为医疗卫生服务可及性对健康具有显着的正面影响12.
三、文献述评
从国外已有的研究成果来看，国外学者对医疗服务可及性相关的研究很早就开始，并且进行了大量的实践调研且取得丰富的研究成果，但就医疗服务可及性对健康关系的研究结果尚无定论，主要分为正向影响、负向影响以及影响不显着三个方面。其中认为医疗服务可及性对健康具有显着正向影响的研究占据多数。此外我们可以看出，国外学者对医疗服务可及性与健康的的研究更偏重于实践方面，对理论的研究相对较少，实践调研选取的地方多为贫穷落后的发展中国家，部分则选择发达地区，因此得出的结论难免会有所不同，也导致研究成果的多样性。对于国内的研究成果，由于中国对医疗服务可及性与健康关系的的相关研究比欧美起步稍晚，且对医疗服务可及性与健康的关系研究成果略显欠缺。已有的研究成果集中认为：医疗服务可及性对居民健康有着显着的正向相关关系。国内外以往的研究成果对本文的研究提供了重要的借鉴和启发，是本文研究的理论基础。本文认为，医疗服务可及性对健康的影响需要根据不同区域，不同年龄群体进行区分讨论，不同的区域和不同的年龄段的人群，其影响效果都是不一样的，在进行量化研究时候所选用的指标也要视具体情况而定。国内外的研究成果大都忽略了这一点。
第四节 本文可能的创新点和不足
一、本文可能的创新点
以往的成果关于医疗服务可及性与农村老龄人口健康关系研究还较少，而且也无法得出关于医疗服务可及性与健康关系的一致结论，但却为为本文的研究提供了宝贵的借鉴，本文在以往研究的基础上结合农村实际情况就农村地区的医疗服务可及性对老年人口的健康影响进行研究，本文可能会有以下创新：
首先，本文采用大规模的、较为全面的且具有代表性的全国基线调查抽样数据，并将此数据中农村 60 岁以上的老年人口的数据提取出来，用于研究医疗服务可及性对农村老龄人口健康的研究，研究的地区范围精确到农村，研究的健康对象精确到农村60 岁以上的老人，使得本文研究比较富有针对性。
其次，本文研究将医疗服务可及性作为解释变量，并且通过农村老年人群到最近医疗服务机构的距离、每月去医疗机构看门诊或接受上门医疗服务的次数、去年一年住院的次数三个方面来全面衡量医疗服务可及性。同时将家庭间经济往来、医疗保险、性别、年龄、受教育程度以及家庭年收入等变量作为控制变量纳入模型，综合考察这些变量对农村老龄人口健康状况的影响程度，使模型的运行结果更加精确。
最后，本文结合农村城镇化这个实际情况，就改善农村地区的医疗服务可及性和农村老龄人口健康状况提出了一些相应新颖的对策。
二、本文的不足
第一，本文研究数据采用了中国健康与养老追踪调查全国基线调查抽样数据。数据真实性和准确性有待考究。此外，由于水平有限，本文在一些定量分析上存在着不足。
第二，在医疗服务可及性指标的选取上可能还未突破前人的相关研究。论文由于水平有限并未进行太过深入讨论，这也是今后努力的方向。
第三，在论文写作过程中，由于个人能力的原因，在论文内容和结构设计上还存在着很多不足之处。
