摘 要： 随着人口老龄化趋势的不断加剧,老年人的护理问题和医疗费用开支已成为社会普遍关注的主要问题之一。日本作为世界上人口老龄化最严重的国家之一,多次改革医疗保险制度,并于2008年制定了“高龄老年人医疗制度”,以应对财政不足,缓解75岁及以上老年人的医疗保险费用膨胀问题。本文通过对日本高龄老年人医疗制度改革的背景、主要内容、发展趋势的分析,认识日本老年医疗的发展历史与发展特点,从而学习其优点,对我国现代医疗保险制度改革提出有效建议。
关键词： 高龄老年人医疗制度; 人口老龄化; 日本;
一、引言
当前，日本老龄化的现象在世界范围内都“名列前茅”，老龄化现象如此严重，由日本东京国立社会保障人口研究所的分析预测，日本人口在2065年会出现更为严重的老龄化现象，老龄化人口要占据人口总数的38.4%，这意味着每十个人中就有四个老年人。相对的，日本适龄劳动力人口自1990年开始一直保持下降趋势，老龄化现象的不断严重也会对抚养比率造成恶劣影响，过多的老年人口加大了劳动人口的负担与压力，抚养比长时间保持在低水平层次。2008年日本出台了《确保高龄老年人医疗法》，并依据该法设计制定了高龄老年人医疗保险制度。由此可见，日本政府已经充分认识到本国的人口老龄化现状，并已经做出了相应的制度设计，运用庞大的人力、物力、财力来对付这一日益严峻的问题。本文简要阐述日本高龄老年人医疗制度的建立背景及主要内容，这对于日益老龄化的中国亦具有借鉴意义。
二、日本实施高龄老年人医疗制度的背景
由于现代医疗体系在不断地进步，人们的寿命与过去相比得到了一定延长，老龄化现象与医疗的进步造成当前日本社会需要护理照顾的老人数量持续增长，养老问题已经成为社会的持久战。日本原来的医疗制度已经不适应新时期的国情状态，由医疗制度问题产生的“社会性住院”现象加重了日本财政的压力，在日趋紧张的养老问题上，日本政府立即进行制度的完善与规划，进一步弥补了老年医疗护理问题的缺陷。最后，日本与其他发达资本主义国家存在一点不同，其国内的医疗保险建立要早于养老保险制度建立。
（一）人口老龄化是实施高龄老年人医疗制度的直接原因。
根据2018年的调查结果显示，日本老年人（年龄大于65岁）在总体人口中占据了28.1%，同时老年人中的高龄人员有一半以上，高龄老年人在老年人口中占比为50.5%，在总人口中占比为14.2%。预计到21世纪中叶，日本老龄化现象会更为严重，其中高龄老年人在总人口中的比重会进一步上升。此外，日本的人口问题研究所与东京国立社会保障预测高龄老年人在社会总人口的比例会达20.2%。高龄老年人中容易出现长期卧床或老年性痴呆的现象，庞大的高龄老年人医疗开支，给日本医疗保险制度带来了巨大压力。据2018年日本厚生劳动省发布的数据显示，2018年日本人均预期寿命创新高，女性为87.32岁，男性为81.25岁。厚生劳动省测算，2018年出生的日本女性88.1%能够活到75岁，男性为75.6%;50.5%的女性能够活到90岁，男性为26.5%；日后患癌症或心脑血管疾病的概率是45.52%，男性为50.06%。与2017年相比，2018年出生者不论男女，今后死亡率都有所下降。在这种新型的人口关系之下，日本的医疗体制与护理事业将面临更大的挑战。
（二）原有医疗保险制度设计不合理造成资源浪费。
日本的医疗赤字不是一时爆发的，而是积病已久。除了人口老龄化带来的老年人人群患病率高、医疗开支大等原因外，日本的医疗保险制度本身也存在诸多问题。伴随着社会趋势的发展，日本原有的医疗制度缺陷导致其内部的弊端进一步增大，除此之外，由于人口老龄化的现象进一步严重，老年人的身体素质下降，患病几率也远远超过年轻人，造成医疗开支的进一步增大。
在20世纪70年代，日本开始实行《老人福利法》，虽然在一定程度上，该项法律有效地保证了老人看病的基础和保障，但是伴随着体制的逐步落实，并没有将原本的保障目标得到有效实现，反而是造成了社会资源的大量浪费，《老人福利法》实施的最根本目的是为了让老年人在晚年也能具有较好的医疗保障，不会因为过度的医学开支而降低自身的生活基准，但是在实施过程中，许多老年人在看病问题上无所顾忌，经常光顾医院，大量占用了医院的医疗资源，为现有的医疗制度发展造成了严重阻碍。
日本原有的社会保障制度将重点放在医疗问题上，却忽视了预防问题和保健问题，使得政府财政在医疗上的负担日益加大，特别是为了降低自身的医疗支出，很多老年人选择医院作为自身的养老院，进一步占据了社会资源。由以上现象问题所造成的社会问题，日本采取了一定的措施进行规避，在1982年提出了《老年保健法》，在该项法律中，日本将40岁保健，70岁医疗作为老年人看病就医养老的首要原则。主要内容是加大对保健、护理等方面的倾斜，为国民提供一系列的定时体检、保健等服务，使疾病早发现早治疗，避免后期治疗费用开支巨大的情况。然而，在日本的医疗实际中，许多70岁老人只要负担了一定的费用（530日元）之后就可以享受超过这个价格的医疗服务。此外，一个月内如果老年人缴纳费用超过四次就可以在日后的就医中实现免费待遇，而这些老年人就医的费用则需要国家进行承担。
原有的制度设计本为保障老年人合理享受医疗待遇，但高龄老年人缴费比率偏低，占用了大量的医疗资源，出现种种“社会性住院现象”，一定程度上也造成了财政上的入不敷出和医疗资源的浪费，推动了新的高龄老年人医疗保险制度的建立。
（三）老年人口医疗费用不断上升。
医疗费用在人口老龄化的趋势之下不断上涨，伴随着老人们的数量越来越多，特别是高龄老年人的数量占比越来越大，国家需要对这些高龄老年人负担护理任务，并且老年人的护理趋于长期化，这就导致了老年人口的医疗支出较高。在21世纪初，日本全体国民总共的医疗费具有33兆日元，其中老年人的费用就占据了一半以上，已经高达了17兆日元。老年人口的医疗费用占到了国民医疗费用的一半以上。日本厚生劳动省2018年度发布的数据显示，日本为治疗伤病支付给医疗机构的国民医疗费达到42.6万亿日元（约合人民币2.8万亿元），较上年度增加约3,000亿日元，创历史新高。其中，老年人的医疗费约为22万亿日元。原有的制度无法承担巨额的医疗开支，推动了高龄老年人医疗制度的建立。
老龄化社会日趋严重，主要表现在老年医疗费用的激增，而由于社会中出生率逐年下降导致适合的劳动力人数不足，而国家的税收政策无法做出根本性的保障，这就在一定程度上增加了年轻人的社会压力。为更好地解决老年医疗费用主要由国家和年轻人来负担的现象，日本提出一项专门为老年人开展医疗的机制，不仅可以有效地减轻国家的社会压力，还可以提高老年人晚年的护理质量。
三、高龄老年人医疗制度的主要内容
（一）制度概述。
在2008年，日本进一步完善了医疗保险制度，提出了《确保高龄老年人医疗法》，从而针对养老现象的变化缓解医保基金压力。该制度确立之前，75岁以上的老年人根据原有身份的不同加入不同类型的保险制度。2008年之后，高龄老年人的保险从原来的保险中分离整合，独立运营。
（二）保障对象。
日本的医疗体制对高龄老年人的保障上具有阶段性，高龄老年人医疗保险制度只适应于75岁以上或者65～75岁之间没有自理能力、卧病在床的老人。
（三）保险基金具体构成。
保险基金由公共财政、其他保险对该制度的风险共济和参保人个人负担三部分组成。不同构成部分具有不同的比例，40%属于其他医疗保险的风险共计援助金，50%属于公共财政，其中公共财政又包含国家的80%、都道府县的10%、市町村的10%，以及剩余参保人的10%，如果老人具有较高的年收入（大于370万日元），那么自身要承担30%的医疗费用，其中包含其住院过程产生的饮食、药物等。
（四）运营主体。
各都道府县以及市町村参加的“高龄老年人医疗广域联合”共同构成了保险制度的运营主体，这些老年人也是保险人，根据被保险人的收入水平由市町村政府征收保险费，主要负责进行被保险人的资格管理、制定保险金、医疗费的给付等事宜。制度主体与医疗费用征收主体的整合，明确了全社会财政运行的责任。市町村主要负责收取保险费用，发放证明等工作。
年轻人在承担老龄人口的医疗风险时，主要是上交一部分的养老金，从而可以为高龄老年人的日常生活提供收入。日本政府在为高龄老年人提供稳定的收入来源时，不断地推动和调节风险共担机制，建立完善的医疗保障体系，从而抑制风险因素。
（五）建立意义。
日本高龄老年人医疗制度是在经济低迷、老龄化加剧的情况下，依据《高龄老年人医疗确保法》建立起来的。医疗体制的系统变革在一定程度上缓解了医疗资源的紧张现状，也实现了医疗和福利服务的整合。该制度不仅将高龄老年人从整个医疗保险体系中独立出来，还调整了各个主体对65～75岁非残疾老年人的医疗保险筹资比例。政府和各个保险基金按规定的比例分担费用，平衡了各个保险基金的支出。
此外，处于65～75岁这一年龄段的老年人大多属于国民健康保险的保障范畴。在建立高龄老年人医疗保险制度的同时，日本政府通过降低医疗费用的支付比例缓解当前的国民健康保险负担，提高共济组合、健康保险组合和协会健康保险的支付比例，这一举措既减轻了国民健康保险的运营压力，一定程度上也体现了代际责任和社会保障共振互济的功能。
四、日本高龄老年人医疗保险制度未来发展趋势
在日本的社会中，被雇佣人员需要承担其家属的保险费用，在这种情况下，家庭支付的保险费用进一步增大，引起了国民的不满。因此，政府规划逐渐终止“高龄老年人医疗保险制度”，并将其与国民健康保险整合运营。在2018年日本政府进行了系统改革，将原有的运营主体进行适当改变，让都道府县成为责任方，而原有的市町村则继续承担资格管理等业务。
2020年12月，日本政府在高龄少子化加剧的情况下，召开社会保障讨论会议，对现行医疗保险制度作出了一定的修改。报告指出，将以“养老金收入模式”中每年200万日元（约合人民币13万元）以上人群为对象，新写入使其个人负担二成的内容。收入标准200万日元以上为单身的情况，若是有专职主妇的夫妻家庭，则为320万日元以上。从75岁以上人群来看，2001年以后原则上负担10%的状态持续，新设20%框架是对制度的修改。
这一改革的背景原因，是未来75岁以上人口占总人口比率将持续增加，医疗费预计将激增，日本政府与年轻一代纳税者的负担都会加重。政府目前正转变方向，调整对老年人的优厚补贴分配，力图减轻在职年轻人与国家的负担。这个举措如果能够顺利实现，也将使得工作中的年轻一代每年可减少880亿日元的负担。
五、对中国老年人社会保障体系的启示
伴随着我国社会主义市场经济的不断发展，人民的生活水平进一步提升，人民的寿命也得到了具体的延伸，老龄化程度日渐加深。截至2019年末，60岁及以上人口为25,388万人，占18.1%，其中65岁及以上人口为17,603万人，占12.6%。老年人的医疗保障问题已经成为刻不容缓的时代课题。而日本作为老龄化现象严重的国家之一，已经积累了许多丰富的实践经验和教训，值得我们去借鉴和探讨。
（一）完善相关法律法规，健全老年人医疗保障服务体系。
二战后，日本的社会保障制度中已经开始出现为老年人提供老人福利和老人服务的内容。1963年，日本出台并实施了《老人福利法》，主要强调了设立养护老人之家，为老年人提供必要的护理服务和晚年照顾。1973年，开始实施老年人免费医疗制度，规定由地方政府承担老年人的医疗费用。1982年，日本政府基于财政负担沉重的国情，出台《老人保健法》，主要内容是老年人诊疗付费制度，同时鼓励开设老年人医院。而日本高龄老年人医疗制度正是在这一系列法律制度的保障之下发展而来的，具有坚固的法律基础。目前，我国尚未建立健全的老年人社会保障法律法规，在法律保障与制度设计方面还存在较大空白。老年人的医疗保障包含在城镇职工或居民医疗保险之中，不具有完全保障老年人全部需求的功能。我们还应吸取他国的实践经验，借鉴西方养老体制的优势，对自我医疗制度与社会保障体制进行更深层次的变革，确保我国的医疗财政保险发展更加科学合理。同时，积极推动相关立法，为我国老年人的医疗保健提供可靠的社会保障。
（二）建立权责对等的医疗保障体系，推行终身缴费制。
中国人口现状也已经度过了人口红利期，老龄化现象逐年严重，医疗保险基金面临着较大压力。而从现行筹资方案来看，基金来源没有体现老年人个人的责任分担，主要是国家财政和年轻一代的缴费。如果老年人在缴纳医保达到一定年限后就可以只享受权利不承担义务，可能会导致医疗卫生服务资源的挤占和浪费，也会威胁到医保基金的持续性和稳定性。因此，建立医疗保险终身缴费制是我国应该及时推出的明智选择，不仅可以体现老年人的个人责任，也能进一步缓解当前的医疗压力，让保险基金实现长远化发展，最终建立起覆盖全社会的医疗保障体系，分担劳动人口的缴费压力。
（三）注重疾病预防和长期护理以延长老年人的健康寿命。
为了延长老年人的健康寿命，防止后期的大量医疗成本开支，日本社会积极宣传加强疾病预防管理，重视对健康知识的宣传推广，养成良好的锻炼习惯，加强自身身体素质。同时，政府不断推进社会保障体系对老年人群体的倾斜和支持，推动长期护理预防工作的开展，鼓励老年人积极参与以社区为主组织的活动，延长健康状态的时间。这一举措也从源头上减少了老年人庞大的医疗费用开支。在疾病预防方面，目前我国正积极促进建设整合型医疗卫生服务体系，扩大长期护理保险制度试点，旨在建立预防、治疗、康复全过程的管理模式。由于老龄化趋势已经越来越严重，中国政府必须提前做好应对措施，防患于未然，健全国内的医疗保障体系。此外，为了进一步控制医疗费用，相关人员还要加强宣传，提高国民的身体健康素质，降低疾病发生的概率。
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