摘 要： 日本是亚洲国家中第一个进入人口老龄化的国家，虽然真正进入人口老龄化是70年代，但是他们从60年代开始就已经着手布局社会保障体系和养老服务体系的构建，不可谓不高瞻远瞩。经过半个多世纪的经营和发展，日本已经成功构建并不断改进和完善自己的养老服务模式，从机构养老到居家社区养老与机构养老相结合，再到社区综合照护体系，力图让老年人在自己习惯居住的社区，有尊严地走完生命的最后历程。我们可以学习日本的成功经验并吸取他们失败的教训，构建具有中国特色的养老服务模式。
关键词： 社会保障体系; 养老服务模式; 社区综合照护体系;
Abstract： Japan, as the first nation in Asia that entered the aging stage of the population, has set off to construct its social security system and elderly services system since 1960 s, though the aging of its popula-tion did not really show up until 1970 s. This is so called “foresight”. After consistent development of more than half of a century, Japan has not only constructed but also completed its elderly services system ranging from institution service to the combination of institution and community service, and to the community inte-grated service system, which guarantees the elderly people spend their last time of life journey with peace and dignity in the communities they get used to. Japanese elderly service model provides both experiences and lessons for us to establish modern elderly service model with Chinese characteristics.
Keyword： social security system; endowment service model; community comprehensive care system;
人口老龄化是社会经济发展和科技进步的必然产物。早在1965年，法国第一个迈入人口老龄化，其后是瑞典。在亚洲国家中，日本是第一个进入人口老龄化的国家。因为有较雄厚的经济实力，日本，一方面，汲取了英国、德国等西方国家社会福利养老的特点，充分给予老年人优厚的社保；另一方面，基于传统东方家庭观念的影响，日本逐步构建和完善自己的养老服务模式，致力于发展社区养老服务，大力开发居家社区养老，让老年人能够在自己习惯居住的社区，有尊严地送走生命中最后的岁月。
一、日本养老服务模式的变迁
二战之前，日本人的生活方式相对传统，家庭是生活的基本单位，也是老年人晚年生活的主要支撑。那时候日本的养老服务模式主要是家庭养老。由长子（由于“男主外、女主内”的家庭模式，所以实际上是长媳妇）或者子女轮流照料并护理卧床不起的老人。
二战后，随着日本五十年代、六十年代经济高速发展，大量农村人口涌入城市，日本的家庭结构发生了巨大变化，传统的大家族家庭不断减少，小家庭（日本称“核家族”）持续增加。另外，随着女性高学历化以及女性就业率的不断提高，走出家庭走上职场的女性越来越多。家庭养老的方式无以为继。针对这一系列变化，日本政府开始探索社会化养老服务，加大了对老年人养老问题的关注和老人福利设施的建设力度。1950年，日本政府制定了《生活保护法》，重点针对贫困阶层给他们提供生活保护。为低保老人开设养护老人院，除此之外，还开设了低费老人院、收费老人院、兼有医疗设备的特别养护老人院等多层次的养老机构。自此，日本开启了机构养老的新模式。这也是日本根据“选择主义”提供养老服务的方法。
1963年，日本制定了《老人福祉法》，强调国家应该通过兴建福利设施，对家庭养老有困难的老人进行养老护理，以保障老人的身心健康和生活稳定。为此，日本在全国建设了大约3100处健康恢复型养老设施、大约3700处老年疗养医疗设施，65岁以上的老年人在需要的时候可以入住这些设施。这也是日本随着人口老龄化的增长，为了满足养老服务社会化、多样化的需要，同时也是日本保障社会公平的需要。也就是实现从“选择主义”到“普遍主义”的转变。但是，令日本政府始料不及的是，这一时期，养老服务的发展并不如人意，究其原因在于：一是这些由国家投巨资建设的养老设施和医疗设施有很多在远离城市的风景优美的郊区。由于这些设施远离城市、交通不便，影响了子女对老人的探望。老人们远离了自己熟悉的生活环境，备感寂寞。老人自己以及他们的家人都不愿意让老人入住。二是有些养老设施收费较高，也阻碍了一些对养老护理有迫切需求的老年人入住。三是随着需要护理的老年人数不断增长，兴建规模庞大的养老设施，无疑会加重社会负担，国家财政也很难承受。
为此，日本政府开始反思养老服务政策和养老理念。1982年，日本制定了《老人保健法》，强调家庭和社区是老年人社会保健实施的基础，老年护理也开始由机构服务向居家服务转变。1989年日本政府开始实施社会养老《黄金计划》，以社区为依托开展家庭看护服务。随后又于1994年开始实施《新黄金计划》。完善了以居家养老为中心的社区老年服务体系。在这一时期，日本建立了遍布全国各地的社区嵌入型个性化养老设施，大致可分为以下几种：一种是护理型，供身体不便和患病的老人入住，由养老设施为入住者提供护理服务。一种是住宅型，主要供身体状况正常的老人入住，当老人需要护理服务时，养老设施方提供上门护理服务。
2000年4月，日本《介护保险法》开始实施，一改过去养老过多依赖政府的传统，养老护理与保险相结合，由政府、社会保险和个人三者共同承担养老护理费用，将养老护理制度从一种社会福利制度转变为一种社会保险制度。与此同时，政府还重视民间的力量，鼓励地方公共团体、社会福利法人、志愿者、民间企业、非营利组织都参与到养老服务事业中来。
2005年，日本修订了《介护保险法》，创设了社区紧密型服务（地域密着型）。目前，日本正在致力于社区综合照护体系的建设，在社区综合支援中心的协调下，以小规模多功能居家养老作为核心，将现有的服务（上门照护、日托服务、短期入住等）进行整合，以最大限度地满足老年人不同年龄阶段不同身体健康状况时的不同需求。
二、社区综合照护体系———居家社区养老与机构养老相结合，相补充
所谓社区综合照护体系，是指为了让老年人居住在自己已经习惯居住的社区，并且让他们能够在那里将自己的生活持续到人生的最后阶段，对“住所”“医疗”“护理”“预防”“生活支援”等进行统一协调的系统。也就是居家社区养老与机构养老相互结合，相互补充。为了实现这一体系，按照自助(疾病预防和延长健康寿命等自身的护理)、互助(家人、亲戚、社区的支援)、共助(护理保险、医疗保险服务等的利用)、公助(对生活困难者的对策，进行生活保护支付等行政服务)的理念，将社区居民、养老设施、医疗机构、社区团体、志愿者等各种资源一体化，共同服务于整个社区。
注：资料来源于日本厚生劳动省
社区综合照护体系的构建由于每个地区、每个社区的状况不同，具体采取的方案都不一样。有的社区采取充实介护保险服务，强化医疗与介护之间的通力协作的方式，例如千叶县柏市、东京都丰岛区、滋贺县东近江市等。有的社区采取大力推进介护预防的方式，例如千叶县浦安市、茨城县利根町等。有的社区采取居民与各种团体机构合作，建立综合支援体系的方式，例如秋田县汤泽市，东京都立川市等。总而言之，力图在社区综合照护体系下，社区与各种产学官民合作，创立从初步步入老年的老年人到需要看护的老年人的各个阶段的各式服务，尽量延长老年人健康寿命以及家庭生活时间，帮助他们尽可能地“生活在熟悉的地区，有尊严地生活到最后”。
2006年4月,日本修改了《护理保险法》，开始在市町村设立社区综合支援中心。截至2012年4月，日本已经设立了7000多所社区综合支援中心1。社区综合支援中心的主要工作内容是：提供综合咨询，广泛接受以老年人为主的社区居民有关护理、社会福利的咨询；提供保健预防服务，帮助健康老年人制定疾病预防，帮助需要护理帮助的老年人制定护理计划及调整服务内容；保护老年人权利，防止老年人受到虐待以及各种金融诈骗；建立老年人支持网络系统。中心配备保健师、社会福祉士及护理经理人三种职业，由保健师负责疾病预防管理，社会福祉士提供咨询，护理经理人提供综合可持续的护理管理。为了使社区综合支援中心顺利运营，中心还成立了以医生、护理人员和社区居民等共同组成的运营委员会，以帮助社区综合支援中心正常运转。
三、日本政府积极出台政策力推并有力地保障日本养老服务的发展
日本之所以能够创设这样一套先进的养老服务模式，完成从一个有“弃老”传统的国家向“养老天堂”国家的转变过渡，得力于日本政府的法律支持，得力于日本建立的一套完善的社会保障体系。
第二次世界大战之前，日本在1874年制定了《救济规则》，这是日本最早的官方救济法。1929年公布了《救护法》。1922年颁布了《健康保险法》。1938年制定了以个体经营者、从事农业生产者为对象的国民健康保险制度。同年还颁布了《社会事业法》（社会福祉事业）。1941年确立了劳动者年金（养老金）制度。1942年确定了厚生年金制度。
二次世界大战之后，日本借鉴了英国、德国、美国和新西兰的经验，制定了《生活保护法》（1946年）、《儿童福祉法》（1947年）、《身体障碍者福祉法》（1949年）、《社会福祉事业法》（1951年），奠定了社会保障制度的基础。
随着50年代日本经济快速恢复，日本的社会保障体系相应地得到了快速发展。1958年制定了《国民健康保险法》，1959年颁布了《国民年金保险法》，1961年，日本正式实施国民皆保险、国民皆年金。在这一时期，日本还于1963年制定了《老人福祉法》，这也是世界上第一部关于养老的老人法。这部法律首次将养老问题提高到了国家层面，强调养老是整个国家的社会责任。也就是说，日本在正式进入老龄化社会的10多年前就已经开始布局社会保障体系和养老服务，不可谓不是高瞻远瞩。
70年代，日本正式进入老龄化社会。七八十年代是日本调整、完善社会保障制度的时期。1973年又被日本称为福祉元年，这一年，日本修改了《老人福祉法》，规定70岁以上的老人医疗全部免费、养老金随物价、工资浮动的联动机制。1982年，日本制定了《老人保健法》。将老年人的医疗、保健从国民健康保险中独立出来。提出了“40岁保健70岁医疗”的原则，规定40岁以上的国民可以免费享受疾病的预防诊断、检查、保健治疗。70岁以上的老人除了支付一定的医疗费用之外，其他的医疗费用由国家和保险机构承担。形成了一套保健与医疗相结合的合理体系。目的在于提高老人保持健康的自觉性并倡导老人适当受诊，以此促进医疗资源的有效使用与老人医疗费用的负担公平。1985年，日本进行国民年金制度改革，建立了统一的养老金体系。
90年代之后，日本为了应对少子老龄化，于1997年制定了《介护保险法》（2000年4月开始实施）。1999年制定了《育儿、介护休业法》，给照顾老人的企业员工有薪假。
进入21世纪之后，日本进入经济结构改革期，对社会保障制度的一系列法律进行了调整和完善。1999年修订了《劳动者派遣法》。2000年，养老金的领取年龄从60岁提高到65岁。2000年，《介护保险法》开始实施，开始导入支援费制度。同年，日本还修订了《老人保健法》。2002年，日本修订了《健康保险法》。2004年进行养老金制度改革，制定了《高年龄者雇佣安定法》。2005年，修订了《介护保险法》，确立了向重视预防的新型体系转换的方针，创设了社区紧密型服务以及社区综合支援中心。2006年，创设了后期高龄者医疗制度。2008年制定了《劳动合同法》。2009年修订了《雇佣保险法》。2012年日本进行社会保障?税制一体化改革。2013年，日本通过《关于推进旨在确立可持续社会保障制度改革的法案》。
一系列法律的制定与实施有力地推动并保障了日本社会保障制度以及养老服务事业的发展。其中，《国民年金法》、《老人福利法》与《老人保健法》被誉为日本老人福利法律体系的三大支柱，它们在法律制度层面上分别从经济来源、社会福利、医疗保健三个方面保障了老人的权益。
四、专业化的养老服务队伍
有了良好的社会保障制度，构建了良好的养老服务模式，如果没有专业的人才保障也只能是纸上谈兵。日本自20世纪70年代开始就将养老护理专业人才的培养列为社会保障体系和养老服务体系建构的重要内容，并且通过法律不断地进行改革与完善。
现如今，日本基本上已经建构起比较完善的养老服务专业人才的培养机制。根据养老照护内容的不同，日本将养老照护员划分为社会福祉士、介护支援专员、医疗机构社会工作者、介护福祉士和访问介护员五种。前三者主要从事养老照护工作的咨询、评估以及管理等相关工作，后两者主要承担具体的养老照护工作。从事养老照护工作的介护人员，必须先通过“介护福祉士”的国家资格考试。通过一整套的养老照护专业人才的培养教育体系，日本已经建设了一支多层次、专业化的照护人才队伍。根据日本厚生劳动省的官方数据，到2015年2月末，获得“介护士”资格证书的人达到了120多万人，并且每年以8万人左右的速度递增。
尽管如此，日本的介护士还是远远不能满足需求，为此，日本政府于2016年通过法案正式对外开放介护市场，2017年开始从国外大批引进“介护士”。即便如此，日本并没有放松“介护士”资格考试的合格标准。外国人要成为日本的“介护士”，也必须通过介护福祉士国家考试，方可持证上岗。也正因为如此，介护福祉士国家考试得到良性的发展。使得日本得以构建养老护理专业人才职业资格认证体系。良好的教育体制与严格的职业资格认证体系相辅相成，源源不断地为日本培养养老护理专业人才。
五、科技保障养老服务
除此之外，日本利用现代科技为养老服务保驾护航。近年来，利用物联网技术改善老年人的生活正在成为日本科技公司的研发热点。目前，日本养老服务领域的物联网技术几乎涵盖了老年人生活、高龄者护理的方方面面。例如高科技的健康检测系统、各种智能生活用品、各种智能家居设备等等。运用各种信息科技手段，远程完成家庭安全防范、实时定位、家政服务呼叫、健康监测、紧急救助呼叫等服务内容，最终构建“没有围墙的养老院”，实现智能智慧化居家养老。这也将在很大程度上缓解日本老龄社会“介护士”不足的压力。
经过半个多世纪的摸索和不断完善，日本已经构建了具有日本特色的养老服务体系。从机构养老到居家社区养老与机构养老相结合，再到社区综合照护体系。正如前文所介绍的那样，日本的养老服务也经历过失败，如今，也还在随着时代、社会的进步而不断改进。中国和日本在家庭观念等诸多方面既有共性又各有个性，他们的很多经验甚至失败都值得我们借鉴。
注释
1数据资料来源于日本厚生劳动省官网，https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu。
