流行病学调查显示，35 ～ 74 岁人群中约有 400 万心力衰竭患者，其病死率为 30%，5 年病死率为 67%，甚至与一些恶性肿瘤的病死率相当［1］。目前慢性心力衰竭的控制率仍不理想，这促使研究者转向中医研究，根据中医原则辨病，收到一定的疗效［2］。本研究将加入益气温阳、活血利水法的中医治疗与常规西药治疗慢性心力衰竭的临床效果进行 Meta 分析，探讨慢性心力衰竭的有效治疗方法。
1 资料与方法
1. 1 文献检索策略 以现有国内公开发表的加入以益气温阳、活血利水法为立论的自拟方治疗慢性心力衰竭的随机对照试验( ＲCT) 或半随机对照试验为研究对象。计算机检索 Medline、中国知网、万方数据库、维普期刊库、中国生物医学文献数据库公开发表的文献; 中文检索词为: 益气温阳、活血利水，心力衰竭; 发表时间为 2005 年 1 月—2014 年 3 月。
1. 2 纳入标准 ( 1) 文献为 ＲCT 或半随机对照试验; ( 2)文献纳入的研究对象明确诊断为慢性心力衰竭; ( 3) 对照组以西药常规规范治疗，治疗组在西药常规规范治疗基础上予益气温阳、活血利水的方药，包括自拟方等。
1. 3 排除标准 ( 1) 未设对照组的文献; ( 2) 试验设计不严谨的文献 ( 如治疗组除服用益气温阳、活血利水的方药外还施行了对照组未使用的疗法、样本的一般资料描述不明确等) ; ( 3) 重复发表或数据有重复的文献; ( 4) 有关动物实验的文献; ( 5) 每组观察例数少于 30 例的文献［3］。
1. 4 纳入文献质量评价 按照改良的 Jadad 评分量表［4］评价文献质量: 随机序列的产生 ( 按不恰当、不清楚、恰当计为0、1、2 分) ，随机化隐藏 ( 按不恰当、不清楚、恰当计为 0、1、2 分) ，盲法 ( 按不恰当、不清楚、恰当计为 0、1、2 分) ，撤出与退出 ( 按描述与未描述计为 0、1 分) 。总分 1 ～3 分为低质量文献; 4 ～7 分为高质量文献 。
1. 5 观察指标 治疗后的症状、体征，心功能改善情况，静息时心率，左室射血分数 ( LVEF) 。
1. 6 疗效判定标准 临床疗效以心功能的改善为评价指标，参考文献 ［5 － 10］ 以如下标准为临床疗效的评价标准，显效: 心功能改善 2 级或 2 级以上而未达到 1 级心功能，症状、体征及各项检查明显改善; 有效: 心功能改善 1 级而未达到 1级心功能，症状、体征及各项检查有所改善; 无效: 心功能无明显变化，或加重、死亡。
1. 7 统计学方法 采用 Cochrane 协作网专用软件 ＲevMan 5. 2进行统计分析，采用漏斗图分析发表偏倚。计量资料采用加权均数差 ( WMD) 及其 95%CI 进行分析，计数资料采用相对危险度 ( OＲ) 及 95%CI 进行分析。各纳入文献间的统计学异质性采用 Q 检验和 I2检验，P ＜ 0. 10 或 I2＞ 50% 为有统计学异质性，采用随机效应模型分析，反之采用固定效应模型分析。以 P ＜0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 文献检索结果 通过计算机检索、人工粗筛、阅读全文，最终纳入以西医常规规范治疗为对照组的 ＲCT 文献 6 篇，共包括 751 例患者，其中治疗组 376 例，对照组 375 例，疗程 2～ 4 周。文献筛选流程图见图 1。6 篇文献中，1 篇质量评分 5分，1 篇 3 分，其余均为 2 分 ( 见表 1) 。
2. 2 发表偏倚 使用漏斗图对纳入文献的发表偏倚进行分析，结果显示纳入文献的散点分布对称，提示文献发表偏倚控制较好 ( 见图 2) 。
2. 3 Meta 分析结果
2. 3. 1 显效率 纳入的 6 篇文献均报告了显效率。异质性检验显示 P =0. 57、I2= 0，采用固定效应模型进行分析，结果显示治疗组与对照组治疗充血性心力衰竭的显效率间差异有统计学意 义 〔OＲ = 2. 03，95% CI ( 1. 50，2. 73 ) ，P ＜ 0. 01，见图 3〕。
2. 3. 2 有效率 纳入的 6 篇文献均报告了有效率。经异质性检验显示 P = 0. 01、I2= 65% ，采用随机效应模型进行分析，结果显示治疗组与对照组治疗充血性心力衰竭的有效率间差异无统计学意义 〔OＲ =1. 05，95%CI ( 0. 78，1. 41) ，P =0. 74，见图 4〕。
2. 3. 3 无效率 纳入的 6 篇文献均报告了无效率。异质性检验显示 P =0. 57、I2= 0，采用固定效应模型进行分析，结果显示治疗组与对照组治疗充血性心力衰竭的无效率间差异有统计学意 义 〔OＲ = 0. 26，95% CI ( 0. 16，0. 40 ) ，P ＜ 0. 01，见图 5〕。
2. 3. 4 治疗前后 LVEF 共 3 篇文献［5，9 －10］报告了治疗前的LVEF，异质性检验显示 P = 0. 14、I2= 50% ，采用随机效应模型进行分析，结果显示治疗组与对照组充血性心力衰竭治疗前LVEF 间 差 异 无 统 计 学 意 义 〔WMD = － 0. 17， 95% CI( －1. 10，0. 77) ，P =0. 72，见图 6〕。此 3 篇文献也报告了治疗后的 LVEF，异质性检验显示 P ＜ 0. 01、I2= 95% ，采用随机效应模型进行分析，结果显示治疗组与对照组充血性心力衰竭治疗后差异有统计学意义 〔WMD = 10. 87，95% CI ( 9. 44，12. 30) ，P ＜ 0. 01，见图 7〕。
3 讨论
我国古代文献中即有关于 “心水证” “心气脱证” “喘证”等类似心力衰竭证候的描述，慢性心力衰竭的主要病位在心，但并不局限于心，常涉及五脏六腑、气血阴阳［11］。经大量临床实践，中医对慢性心力衰竭的认识逐步完善，认为气阳亏虚、血瘀水停为基本病机，益气温阳、活血利水为基本治法［12］。
本研究显示，治疗组与对照组相比: 治疗组治疗充血性心力衰竭的显效率高于对照组，两组有效率间无明显差异。各文献治疗组使用频率较高的中药有党参、黄芪、附子、桂枝、茯苓。中药药理研究表明: 党参、黄芪可促进肌质网释放钙，增强心肌细胞的兴奋收缩耦联，加强心肌收缩能力［13］。有实验证明附子能增强心肌收缩力及冠状动脉血流量，降低周围血管阻力，使心肌供氧增加，耗氧量降低，改善心肌氧供求平衡［14］，从而达到治疗心力衰竭的作用。桂枝所含桂皮油有强心利尿作用; 当归有抗心肌缺血和扩张血管作用［15］。亦有药理研究证明茯苓具有利尿作用，能增加尿中钾钠氯等电解质的排出［16］。故治疗组在改善心功能和临床症状方面，与单纯西药对照组相比，临床疗效更为显着。
慢性心力衰竭患者心排出量下降，心室充盈压升高，临床上出现组织灌注不足及肺循环和/或体循环静脉系统淤血的表现，LVEF 的下降反映心脏收缩功能下降［17］。本研究显示，治疗前两组 LVEF 间无明显差异，但治疗后治疗组 LVEF 高于对照组。由此可以看出益气温阳、活血利水的中药在改善心脏收缩功能方面是有效的。提示在西医常规治疗基础上，加以中医辨证施治，可以显着提高疗效。中医治疗着眼于宏观和整体，而西医治疗着眼于微观和细节，治疗上，施以紧扣中医病因病机的理法方药，结合现代病理生理、中药药理学的研究成果，做到病证结合、标本兼顾、常变有度［18］。但相关文献缺乏对患者长期随访、结局指标和不良反应的详细记载。本研究纳入的文献在西药规范治疗的基础上，加用益气温阳、活血利水的中药，其本身就存在严重的偏倚，今后的研究应采用更合理的盲法 ( 如中药安慰剂等) 进行随访，而且应进一步从更多客观指标如心率、心功能的改善等方面进行比较研究，从多角度收集试验数据、描述失访情况及原因、主要结局指标，增加可信度，为临床用药提供坚实可靠的科学证据，促进中医药走向世界［19］。
参考文献
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［2］ Chen MS． The theory and development trend of combined disease［J］． Journal of Traditional Chinese Medicine，2007，48 ( 10) :942 － 944． ( in Chinese)陈茂盛． 病证结合理论及发展趋势探讨 ［J］． 中医杂志，2007，48 ( 10) : 942 － 944．
［3］ Bai LM，Liu GX，Zhou JG． Yiqiwenyang treatment of bradycardia:a Meta － analysis ［J］． Journal of Yunnan College of TraditionalChinese Medicine，2013，46 ( 5) : 36 － 39． ( in Chinese)白丽梅，刘国勋，周进国． 益气温阳法治疗缓慢性心律失常的Meta 分析 ［J］． 云南中医学院学报，2013，46 ( 5) : 36 － 39．
