基础护理学是高等护理教育的重要基础课程，也是一门实践性、应用性很强的专业课程，为临床各专科护理提供了基本的理论知识与技能。 目前基础护理学理论教学主要采用以教学大纲为依据， 从教学目标、重点、难点等入手，结合相关知识与临床实际，以教师为主导的讲授式教学模式。该教学模式以灌输专业知识为主旨，教学方法单一，不利于学生发现性与探索性学习能力培养以及评判性思维、 沟通能力、创新能力的发展；同时，由于教学过程以教师为主导，学生被动参与，难以激发学生的积极性与参与热情。 德国海德堡大学医学院将三明治教学法应用于医学小班教学，建立了三明治医学教学模式[1].
三明治教学将小组讨论、交叉学习、学习汇报等教学形式有节奏、有计划、有组织地穿插于课堂教学中，使教师与学生、学生与学生之间不断交流、沟通，从而调动学生的积极性，提高其自主学习、思考以及探索新知识的能力。 为改革传统的基础护理学理论教学方法，提高护理本科生的评判性思维与核心能力，我院将三明治教学法引入到基础护理学的理论教学中，取得了显着效果。
1 对象与方法
1.1 对象
采用便利取样法，选择济宁医学院2013级4年制护理本科1、2班为试验组，3、4班为对照组。试验组女生75名，男生8名，年龄19~21（20.12±0.86）岁；对照组女生74名，男生11名，年龄18~21（19.78±1.32）岁。两组学生的性别（ χ2=0.457,P=0.499）、 年龄 （t=1.830,P=0.070）差异无统计学意义。 两组均在第3学期开展基础护理学的理论学习，共64学时，教学内容、授课教师及总课时相同。
1.2 方法
1.2.1 构建教研小组
由基础护理学教研室6名专职教师和济宁医学院附属医院从事临床教学和教学管理的8名专家共同组成教研小组，其中，硕士学历11名，本科3名；教授5名，副教授4名，讲师5名；主任护师1名，副主任护师5名，主管护师2名，工龄9~25年。 教研小组负责制订教学计划、实施教学及开展教学评价等各项工作。
1.2.2 修订教学计划
对照组的教学计划以教务处2013年修订的基础护理学教学大纲为依据，按照各章节教学内容、教学目标及课时制订教学计划。 试验组的教学计划以整体护理观为指导思想， 以患者为中心， 围绕教学大纲，将教材各章节的内容进行重新划分、优化整合，形成以预防与控制医院感染（6学时）、护士的职业防护（6学时）、新入院患者的护理（6学时）、住院患者的护理（6学时）、术前患者的护理（8学时）、术后患者的护理（6学时）、危重症患者的抢救（6学时）、危重症患者的生活护理（8学时）、传染性疾病患者的护理（4学时）、临终患者的护理（8学时）为模块的知识单元。教研小组根据各单元的知识结构与内容设置学时数、授课教师及教学进度，编写教案及案例。教案主要包括授课题目、学时数、教学过程、作业、板书设计、教具、教学反思等。 其中教学过程是教案的核心，包括开场白、授课题目的一般信息、学习目标、问题、小结、案例等；教学案例的选择与编写以围绕各知识单元的重点、难点为原则，问题的设计应具有探讨性，以突出护理程序的应用为核心。
1.2.3 教学培训
教研小组查阅三明治教学法的相关资料， 通过对资料进行整合，围绕什么是三明治教学法、该法在医学高等教育教学中的应用、 该法对基础护理学理论教学的指导意义以及该法的详细教学过程与教学形式等核心问题，编制成培训资料，对基础护理学全体授课教师进行集中培训。培训以理论授课-实践演练-总结反馈的形式进行，共计16学时。
1.2.4 实施教学方案
对照组采用两班合堂上课的形式， 运用传统的教师课堂讲授模式进行授课，即以教学计划为依据，从教学目标、重点、难点等入手，结合相关知识与临床实际，向学生顺序性讲授基本理论、基础知识与护理操作技能知识。试验组按照新的教学计划，采用小班授课的方式，运用三明治教学法开展教学，具体方法如下。
（1）分组、编号、制作号牌：将1、2班学生各分为6组，分别命名为A、B、C、D、E、F组。 每组7名学生，各组按1~7编号，制作号牌，如A-1、A-2、A-3、A-4、A-5、A-6、A-7. 将A~F组的号牌分别置于教室的指定位置，学生进入教室时随机领取一个号牌，根据编号指示就坐。
（2）教学过程：以“术后护理”知识单元为例，该单元共6课时，涉及铺麻醉床、生命体征监测、吸氧、吸痰、留置导尿管的护理、静脉输液、饮食护理等知识点，分3次授课。第1次课为铺麻醉床和生命体征监测，第2次课为吸氧、吸痰、留置导尿管的护理，第3次课为静脉输液、饮食护理，每次2学时（120min）。以第1次授课为例，教学过程如下。 ①开场白（10min）：教师通过问题 “术后患者常规的基础护理操作有哪些？”引出议题---“要学什么？”,然后通过列举不同的外科术后患者的病情特点引发学生思考---“应为患者实施哪些基础护理技术？ ”,最后提出学习目标，提出6个问题：如何为患者铺麻醉床；什么是生命体征，生命体征包括哪些指标、各指标对机体的意义是什么；什么是体温，体温的特点、测量方法及注意事项；什么是脉搏，脉搏的特点、测量方法及注意事项；什么是呼吸，呼吸的特点、测量方法及注意事项；什么是血压，血压的特点、测量方法及注意事项。 教师将6个问题随机指定给6个小组，每组1个问题。②小组讨论（15min）：各组针对指定问题进行讨论。 ③交叉学习（15min）：小组讨论结束后，学生按照编号A-1、B-1、C-1、D-1、E-1、F-1重新组合形成新的小组，成员先各自汇报小组讨论环节本组的讨论结果，然后交叉讨论，听取他组的意见。④集中汇报（15min）：交叉学习结束后，学生再次回归各组，整合本组与他组的意见，对本组指定的问题做出总结，并选派2名代表，1名学生向全体同学做汇报，另1名学生负责板书。
每组汇报2~3min. ⑤教师小结（15min）：集中汇报结束后，教师针对教学内容中的难点及不适合讨论的内容进行深入讲解，并围绕本次课的学习目标，对6个问题进行深刻解析，对各问题的讨论结果进行补充和总结。 ⑥建立“金鱼缸”（15min）：教师根据所学内容，提出一个临床案例和问题，检验学生学习效果及利用所学知识解决临床实际问题的能力， 即建立“金鱼缸”. 案例：患者，女性，32岁，停经42周，G2P1、LOA,B超显示脐绕颈1周，羊水过少，入院当日已行剖宫产术。请问该患者术后的护理措施有哪些，如何执行护理措施，应注意的问题有哪些。 教师选择A-1、B-2、C-3、D-4、E-5、F-6编号的学生组成新小组，就坐于指定位置进行小组讨论。 其他学生在外围认真聆听，可适时进入小组发表意见，参与讨论。 ⑦总结（15min）：教师首先解析案例，引导学生思考，并解答案例涉及的各项问题，然后围绕学习目标，对本节课的相关理论知识及临床应用做出总结。 ⑧反馈（10min）：学生针对此次教学内容，从学习收获、学习能力、学习心得等方面提出评价及反馈信息。⑨释疑（10min）：教师解答学生提出的各种疑惑，并布置课下作业---查阅文献，了解生命体征监测在临床护理工作中的意义及相关的新技术与新进展。
1.3 效果评价
1.3.1 理论考核
学期末，由护理学院教育科组织安排理论考核，统一设置考场及监考人员， 重点考核学生基础知识掌握的情况、理论联系实际的能力及发现问题、分析问题与解决问题的能力。 两组使用同一试卷及评分标准，试卷交由教研小组统一批阅，满分100分。
1.3.2 问卷调查
在理论考核结束后，由教研小组向学生集中发放问卷， 匿名填写，30min后当场收回。 共发放问卷168份，收回有效问卷168份，有效回收率100%.
（1）评判性思维能力测量表 （Critical ThinkingDisposition Inventory -Chinese Version,CTDI -CV）：由香港理工大学彭美慈等[2]进行翻译和修订，包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判思维的自信心、求知欲和认知成熟度7个维度，共70个条目。 每个维度包含10个条目，其中负性条目40个，正性条目30个。 各条目的回答分为非常赞同、赞同、有点赞同、不太赞同、不赞同、非常不赞同6个等级，负性条目计为1~6分，正性条目计为6~1分。
（2）学生核心能力自评问卷：由教研小组在查阅文献、专家咨询、学生访谈等基础上，参考护理专业本科生临床能力指标体系[3]设计，请学生自评各项能力是否有提高。包括总结知识能力（5条）、创新思维能力（3条）、自主学习能力（4条）、沟通合作能力（4条）、语言表达能力（4条）5个方面，共20个条目。 每个条目采用Likert 5级评分，从非常不同意到非常同意分别赋值为1~5分。请6名护理教育、护理管理专家对问卷内容进行评阅，内容效度指数为0.85;经小样本预调查，测得问卷的Cronbach's α系数为0.90.
（3）学生对教学的满意度：由教研小组自行设计，包括针对教学准备（4条）、教学过程（8条）、教学能力（5条）、教学态度（4条）、教学效果（4条）5个方面，共25个条目。 每个条目采用Likert 5级评分，从非常不同意到非常同意分别赋值为1~5分。请6名护理教育、护理管理、 流行病与统计学方面的专家对问卷内容进行评阅，内容效度指数为0.89;经小样本预调查，测得问卷的Cronbach's α系数为0.91.
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行数据录入和统计分析。采用均数和标准差描述两组学生的年龄、理论考核成绩、评判性思维能力总分及各维度得分，采用两独立样本t检验比较两组学生上述指标的差异；采用人数和百分比描述两组学生的性别分布，采用χ2检验比较两组学生性别的差异。
2 结果
2.1 两组学生理论考核成绩比较
试验组学生理论考核成绩为（90.84±3.32）分，对照组为（88.72±3.64）分，两组比较，差异有统计学意义（t=3.252,P=0.003）。
2.2 两组学生评判性思维能力比较
试验组学生评判性思维总分及寻找真相、分析能力、评判性思维的自信心、求知欲得分高于对照组，见表1.
2.3 两组学生核心能力比较
试验组学生核心能力总分及各维度得分均高于对照组，见表2.
2.4 两组学生满意度比较
除教学态度外，试验组学生满意度总分及各维度得分均高于对照组，见表3.
