脊柱骨折截瘫合并膈肌损伤是一种较为少见的临床骨科重症 , 具有较高的病死率［1］。本次研究通过对本院近年来收治的 36 例脊柱骨折截瘫合并膈肌损伤患者的病史资料进行回顾性分析 , 旨在探讨该类患者临床特征及相关治疗事项 ,为临床研究提供可靠的建议。现将结果报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料 随机选取本院 2011 年 7 月~2013 年 11 月期间收治的 36 例脊柱骨折截瘫合并膈肌损伤患者 , 男 24 例 ,女 12 例 , 年龄 19~55 岁 , 平均年龄 (39.7±4.2) 岁。所有患者均经临床确诊为脊柱骨折截瘫合并膈肌损伤 , 其中包括 17 例直接暴力致伤 ( 游泳跳水不当 7 例 , 高处坠落 10 例 ), 19 例间接暴力致伤(车祸11例, 高速行驶车辆突然刹车致伤8例),Denis 脊柱三柱理论分类结果显示 , 本次研究包括 25 例脊柱骨折截瘫椎体屈曲型压缩骨折 , 11 例爆裂骨折 , 均是完全截瘫。
1. 2方法 按照骨折部位对所有患者进行分组 , 包括颈骨骨折合并膈肌损伤组 (A 组 )、胸椎骨折截瘫合并膈肌损伤组(B 组 )、胸腰椎骨折截瘫合并膈肌损伤组 (C 组 ), 对三组患者的临床病史资料和治疗方法进行回顾性分析。
2结果
本次研究中 , 13 例患者行非手术治疗 , 23 例患者行手术治疗 , 其中共计 20 例患者死亡 , 死亡率为 55.6%。A 组 13 例患者 , 临床表现为气管向右偏移、左肺中下部无呼吸音 , 其中 11 例患者左下肺部明显压缩 , 左下胸部出现实性变 , 左上腹部无脾脏, 6例胸腔闭式引流, 7例颈部手术同时膈肌修补,所有患者均抢救无效死亡 ；B 组 4 例患者 , 临床表现为左侧膈肌破裂 , 胸 5~7 椎体压缩性骨折 , 影像学检查显示患者肺部压缩 , 脾脏及胃上升至胸腔 , 患者行膈肌修补同时复位脾脏和胃 , 2 周后实施脊髓探查减压和 AF 钉内固定 , 均抢救无效死亡 ；C 组 19 例患者 , 11 例明显膈肌损伤 , 8 例较小膈肌损伤 , 患者均存在腹内脏器上移进入胸腔 , 部分出现胸腔内胃穿孔 , 11 例行膈肌探查修补合并脊柱骨折 AF 钉内固定 , 8 例行脊柱骨折内固定术 , 术后 3 例死亡 , 16 例截瘫部分恢复。
3讨论
3. 1脊柱骨折截瘫合并膈肌损伤的临床诊断临床调查表明 ,对于脊柱骨折截瘫患者 , 在体检时即可被发现 , 但是膈肌损伤由于在早期易被脊柱骨折症状所掩盖 , 因此不易诊断［2］。①对于胸段脊柱和颈椎骨折患者 , 由于骨折会引起胸式呼吸消失 , 易掩盖由膈肌损伤引起的呼吸异常 , 对于此类患者应注意其是否存在气管移位。由于膈肌损伤多发生在左侧 , 会造成患者左胸受到压缩 , 引起气管右移 , 胸部听诊存在可闻及气过水声或肠鸣音 , 胸部穿刺时可见血液或胃内容物。本次研究中 , A 组 13 例患者行左胸穿刺时均有新鲜血液存在 ,同时气管移位 , 同相关资料中的结论基本一致［3］。②对于胸腰段骨折患者而言 , 由于截瘫平面较低 , 因此更易发现膈肌损伤 , 但是对于单纯性膈肌损伤无脏器疝入者 , 由于患者临床体征和症状不明显, 在术后其机体状况好转后方出现膈疝。本次研究中 , 5 例 C 组患者于术后 7 d 内发生膈肌损伤合并内脏穿孔 , 提示对于脊柱骨折截瘫合并膈肌损伤患者 , 术后应严密观察患者的临床体征变化 , 及时发现并处理膈疝等恶性并发症。
3. 2脊柱骨折截瘫合并膈肌损伤的临床治疗
3. 2. 1颈椎骨折处理对于颈椎骨折患者 , 骨折部位明确后应密切关注患者呼吸和血压状况 , 防止脊髓休克引发低血压 ,可给予患者适量多巴胺进行治疗。同时需实施头部制动 , 采用颅骨骨钉进行牵引 , 防止发生颈椎再次移位。在诊断明确后 , 应首先进行膈肌修补和腹部脏器、胸腔情况探查 , 避免出现水电解质失衡、呼吸功能恶化或出血。本次研究中 , A组患者在牵引颅骨同时实施膈肌探查修补术 , 待患者机体功能恢复一定程度后行颈椎前路损伤椎体切除减压植骨术以对颈髓压迫进行解除 , 其中 5 例患者由于高位截瘫引发呼吸衰竭死亡 , 8 例患者死于截瘫并发症。
3. 2. 2胸腰骨折处理临床研究显示 , 对于截瘫患者 , 其截瘫能否顺利恢复 , 主要由脊髓损伤程度决定 , 同手术时机无必然关系 , 但是对于截瘫合并膈肌损伤患者 , 在诊断明确后及时实施手术虽然无法有效改善患者的截瘫程度 , 但是有利于降低膈肌损伤引发的呼吸衰竭或腹腔脏器上移胸腔对患者生命健康造成的威胁［4］。对于胸腰骨折患者 , 首先应进行膈肌修补 , 待患者病情稳定后再行脊柱骨折内固定术。本次研究中 , B 组 4 例患者由于诊断明确后未能及时实施膈肌修补 , 患者于 1 年后死于截瘫及其并发症 ；C 组 3 例患者由于未能对膈疝进行及时诊断 , 患者术后死于水电解质失衡。
因此 , 本次研究认为 , 对于膈肌破裂而膈疝尚未形成者 , 在实施膈肌修补后应于 ICU 对患者进行严密监护 , 结合 X 线和 B 超检查对膈疝进行及时诊断和处理 , 以保证患者的生命安全。
综上所述 , 对于脊柱骨折截瘫合并膈肌损伤患者 , 应结合患者的临床体征和影像学检查结果对膈肌损伤进行及早诊断 , 并尽早实施膈肌修补。
参 考 文 献
［1］ 罗文正 , 唐廷波 , 陈诚 . 老年骨质疏松性脊柱骨折的临床特点与治疗方法选择 . 中国骨质疏松杂志 , 2012, 18(7):647-649.
［2］ 肖映波. 保留肋骨胸膜外入路治疗脊柱骨折伴截瘫. 北方药学,2013, 10(9):99.
［3］ 陈余兴 , 李雄杰 , 蒋家正 , 等 . 92 例脊柱骨折合并其他器官损伤患者的诊治及疗效观察 . 重庆医学 , 2013, 42(16):1872-1874.
［4］ 王洪伟 , 李长青 , 周跃 , 等 . 脊柱骨折经伤椎椎弓根置钉附加横连短节段固定的稳定性测试 . 中国脊柱脊髓杂志 , 2010(9):745-748.
