不典型肺结核常因其临床表现不明显，发生部位不典型可呈孤立性结节或肿块型，伴毛刺、分叶或胸膜凹陷等，单纯从形态学容易误诊为周围型肺癌，临床上常根据其少血供病理特点，通过 CT 增强扫描或动态增强对病灶进一步鉴别。一般认为结核球 CT 增强常为不强化或包膜强化，程度多小于 20 HU,动态增强多呈平坦型，与肺癌的强化模式存在显着差异，但研究发现少数结核球的增强程度可呈明显强化[1-2],动态增强亦可呈上升型[3].能谱 CT,利用不同物质对不同能量的 X 线吸收特征不同，对病灶进行定性和定量分析。
本文基于 CT 能谱成像日常检查流程和降低辐射剂量的原则，回顾性分析动脉期 CT 能谱在不典型肺结核与肺癌鉴别诊断中的意义。
1 资料与方法
1. 1 临床资料 回顾性分析 2011 年 7 月-2013 年 1月在我院行动脉期单期能谱扫描，并经病理证实的孤立性肺结节，其中误诊为肺癌的不典型结核球共 10例，2 例术后病理证实，8 例穿刺活检证实，其中 3 例空洞，1 例伴淋巴结结核，设为观察组。在肺癌病例中，采取简单随机法由 3 名医生各抽取 9 例，共 27 例（ 其中鳞癌 12 例，腺癌 12 例，小细胞癌 3 例） ,10 例术后病理证实，10 例穿刺活检证实，7 例支气管镜确诊，设为对照组。本次研究病例共 37 例，男性 31 例，女性 6例，年龄 45 ~82 岁，平均（ 64. 3 ±9. 8） 岁。
本研究通过医院伦理委员会批准，并获得患者的知情同意。
1. 2 CT 扫描方法 采用美国 GE 能谱 CT（ discoveryCT750 HD） ,所有患者均在能谱扫描模式（ GSI） 下行动脉期增强扫描。对比剂为碘帕醇（ 300 mgl/ml） ,注射流率为 3. 0 ml/s,1. 2 ml/kg 肘静脉注射。注入对比剂后25 ~30 s 行动脉期扫描，扫描速度0. 6 s/rot,图像重建层厚和层间距均为 0. 625 mm.
1. 3 图像分析 图像采集结束传至 AW4. 5 工作站，由 3 名有经验的医师应用 GSI Viewer 软件进行分析处理，结果取三者均值，相差较大时取讨论后结果。选取肿块实性成分作为 ROI,尽量选取病灶中间层面，避开坏死、空洞、钙化及血管。测量 ROI 碘浓度、水浓度、有效原子序数，并计算相应的能谱曲线斜率： CT（ 50keV） - CT（ 130 keV） /80.
1. 4 统计学方法 通过 SPSS 17. 0 统计分析软件，采用（ x ± s） 进行描述性分析，进行独立样本 t 检验，比较2 组的碘含量、水含量、有效原子序数、能谱曲线斜率，并分别以碘含量与能谱曲线斜率作 ROC 曲线分析，P < 0. 05 为差异有统计学意义。绘制 ROC 曲线分析上述参数鉴别不典型结核球与肺癌的灵敏度及特异度。真阳性率为病理证实为肿瘤而影像诊断为肿瘤的概率； 假阳性率为病理证实为结核球而影像诊断为肿瘤的概率。用曲线下面积 AUC（ area under the ROCcurve,AUC） 放映参数鉴别的准确性。
2 结 果
10 例表现为孤立性结节的不典型肺结核，临床形态学与肺癌相似（ 见图1、图2） ,术前均考虑肺癌可能。
37 例患者中，独立样本 t 检验分析结果 2 组动脉期碘含量、有效原子序数、能谱曲线斜率差异存在统计学意义（ 见表 1） .通过曲线下面积的比较，能谱曲线斜率具有较高的鉴别准确性（ 图 3,见封三，表 2） .图 4（ 见封三） 为同一坐标系下两者能谱曲线。
3 讨 论
胸片、CT 可显示病灶的形态学特点是肺部占位性病变的筛查与诊断的首选影像检查方法。但不典型结核球与肺癌，尽依据形态学上的差异，可能造成误诊[4].临床常通过多期增强扫描及动态增强分析强化程度及强化趋势，剖析占位血供，有助于鉴别其良恶性，但会增加患者的辐射剂量，增加检查流程。能谱CT 是近年来 CT 领域的热点[5-7],通过 0. 5 s 内 80 keV和 140 keV 之间的快速切换，可获得 40 ~ 140 keV 的101 组单能量图像，可获得人体内的物质分离的密度图像如碘、钙、脂肪、血液等，其中最常见的基物质为碘-水，可进行物质的定量分析。能谱曲线反映了不同物质在不同的 X 线能量下吸收系数不同的特性，因此不同的物质具有特定的能谱曲线[8].有效原子序数原理是根据能谱曲线计算所得到的与某化合物或混合物质量衰减系数相同的元素的原子序数[9].结核球的病理基础以干酪坏死组织与肉芽组织为主[1],由吞噬细胞吞噬大量脂质，发生干酪坏死，其外围由机体免疫应答出现淋巴细胞浸润、胶原纤维增生及郎罕式细胞形成特征的慢性炎性反应带将坏死灶包裹[10]; 肺癌中鳞癌病理可见角化珠及细胞间桥，腺癌呈腺样分化并且部分亚型可分泌粘液成分[11],小细胞肺癌病理多呈弥漫生长，间质纤维富于血管，肿瘤细胞排列常呈巢状、梁状、器官状等[12].且恶性肿瘤细胞产生的肿瘤血管形成因子，诱发肿瘤新生血管，生长活跃的恶性肿瘤有丰富的血管，向肿瘤供血的血管代偿性增粗，且肿瘤血管基底膜不完整、通透性高[13].可见两者病理基础不同，结核灶中含干酪性的脂质成分，而瘤灶中心多由肿瘤细胞浸润及新生血管床组成，根据不同物质对不同能量的 X 线衰减系数的差异，使本次研究中的能谱曲线斜率存在统计学差异。两者的病理基础不同，由能谱曲线计算得到相应的有效原子序数也不同。碘基图是碘作为基物质的 CT 能谱图像，它对注入体内随血液分布的对比剂非常敏感，能有效的反映肺内的灌注情况[14],并可以测得病灶所在区域的碘浓度[15].肺癌由于新生血管床及瘤体内肿瘤血管的异常吻合，血供明显较少血供的结核球丰富，且肿瘤血管基底膜不完整、通透性高，更利于对比剂的渗出[13],故动脉期内肺癌组对比剂含量较高定量分析的碘含量亦高，这与既往研究相符。
本研究表明动脉单期能谱成像在鉴别不典型肺结核与肺癌能提供多参数的诊断依据，为两者的鉴别诊断提供全新的方法。通过比较 ROC 曲线下面积，说明50 ~ 130 keV 能谱曲线斜率在鉴别中较有效原子序数及碘含量具有更高的参考价值，以曲线斜率 0. 69 为阈值，诊断敏感度达 91%,特异度80%.提示能谱 CT 可在简化操作流程，降低辐射剂量的前提下，提高不典型肺结核的与肺癌的鉴别准确性。本研究在探讨能谱成像在肺部占位性病变的应用的不足： ①不典型肺结核、肺癌病例数较少，需要进一步扩大样本量，以提高结果的准确性； ②考虑到患者的辐射剂量，研究没有检测不典型肺结核与肺癌的 CT 平扫能谱的差异，以及其临床应用的可行性。
参考文献
[1] 谢汝明，马大庆，李铁一，等。 肺内结核球 CT 增强特征及其临床意义[J]. 中华放射学杂志，2001,35（ 9） : 11-14.
