第四章 国内外医院成本管理方法简介
一、国外医院成本管理方法简介
20 世纪 90 年代之前，美国学者 Zucheman 等的研究表明，美国的很多医院是在低效率下运行的，医院效率的低下造成医疗成本的提高，研究数据表明，由于效率低下造成的成本占总成本的 10%-14%.直至 20 世纪 90 年代中末期，美国医院成本管理的理论和实践才有了新的发展，在管理保健法和总额预算法下，医疗机构为了能取得提供医疗服务的权利，就必须接受较低的医疗服务价格，迫使医院进行成本管理，降低医疗服务成本。
美国公立医院选择用预算进行成本管理。美国医院的定价主要是由自己控制，政府会补偿三分之一的成本，所以，美国所有的医院都必须要进行成本预算。美国医院的预算相对已经比较成熟。首先医院要确定成本中心，财务核算部门建立类目清晰的会计科目表。会计系统和综合信息管理系统是基础，医院设立预算负责人和预算管理委员会，预算手册和预算日程表明确。医院在编制预算时，在检验检查上年预算执行情况的前提下，预测本年度情况，在此基础上形成新一轮的年度预算。医院预算数据要求必须十分准确，并细化到各个项目，可操作性比较强。美国医院划分成本中心，将类似的服务和管理项目进行分类，组件成本一个个成本中心，在美国，平均每个医院就有 60 到 80 个成本中心，每个成本中心独立制定预算，并且提供详细的成本结构与内容。医院预算管理委员会汇总各成本中心提出年度预算、季度预算和月度预算，并提交预算管理委员会讨论，经董事会批准执行。在预算执行方面，医院的各项开支都必须严格按预算内的项目和金额执行对重大开支项目的控制也十分严格。按期，一般是每月对预算执行情况进行分析，对预算执行差异较大的项目逐项做出分析说明，以保证全年预算的顺利完成。美国各医院都有系统的预算执行评价机制来评价预算的执行情况在，综合考量其门诊和住院量、规模大小、收入来源以及收益构成等因素后，建立合一套完整合理的预算执行评价体系对预算执行进行评价考核。
澳大利亚医院也选择全面预算管理对医院成本进行管控。澳大利亚政府对公立医院实行按年度进行全额预算补贴，但其支付形式是按病种结算，即：澳大利亚医院按照病种和就诊人次计算收费金额进行收费，再根据应收费金额向保险公司或政府部门结算，其补偿金额与医院的实际发生的成本以及医院为病人实际提供的服务项目无关。在这种结算模式下，医院不得不重视对医疗成本的控制，在保证医疗质量的前提下，尽可能保证医疗成本的低水平。通过使用廉价药品、严格禁止重复检查等手段控制成本。
要完成上述的成本控制目标就必须借助严格的、科学的全面预算管理手段，以完成医院的经营目标。澳大利亚的医院管理者认为，预算的编制过程是医院规划业务发展和资源调配的过程，是医院战略层的管理问题，因此，医院管理者非常重视全面预算。澳大利亚医院一般都设有独立的预算挂管理委员会，隶属于董事会。院长负责预算决策的工作，预算管理委员会的成员为主要职能科室和业务科室负责人。预算管理委员会为做好预算管理工作，会提早半年开始组织市场调研、医疗市场分析等基础性工作，在结合外部环境以及内部管理的基础上，利用 SWOT 等多种分析工具，分析预算编制基础数据，制定年度预算：院长在此基础上决定所采取的政策，并制订相应的工作计划；相关部门在保持与医院工作计划保持一致的基础上制定部门预算，并要求各部门优先考虑医院战略规划的事项。预算管理委员会对源配置进行调整并对资金预算方案进行论证。同时，会出台相关保障措施及考核制度。
澳大利亚医院的预算项目要求非常具体，同时数据准确性要求也较高。需要将一年中预期收到资金的来源和金额详细列出、计划支出的项目与金额也许一并列出上报，同时明确列出支出责任人以及支出的原因。医院预算须经过医院董事会的批准方能执行，预算执行也十分严格，超预算项目不予报销。医院预算管理委员会通过与各科室的沟通，在征得科室同意的情况下将预算目标与责任分解。预算透明度高。各科室有独立的科室预算，并实行分级审批制度，一定金额以下的由科室主任根据预算审批，给以科室一定的自由度和自主权，但是必须在预算范围内。澳大利亚由审计部门负责对医院预算的执行情况进行定期审查，并对出具的审计报告负责。
二、国内医院成本管理方法简介
国内医院对成本管理也进行了探索，大致分为以下几种：
（1）标准成本法：标准成本是指运用技术测定等方法制定的，在有效的经营条件下应实现的成本，是根据服务项目耗费的标准及耗费数量进行的预先计算的成本。
通过实际成本与标准成本进行比较，分析差异，确定责任归属，并进行整改落实。标准成本法在台湾地区有比较好的实际案例。但需要花费大量的时间和精力确定标准成本。并且随着医疗技术的进步和医疗设备的更替，标准成本在随时发生变化。导致成本管理的难度加大。
（2）作业成本法：即以作业为基础计算和控制成本的方法。在作业成本法下，直接成本和间接成本都视为医院提供医疗服务而耗费的作业。在作业成本法下，通过作业链分析，可以优化流程，通过流程重组和流程精简降低成本，但作业成本法也存在不足之处，对于不同的作业中心，由于成本动因的不同，间接费用的分摊方式也不同，造成成本变动性较大。
（3）预算管理法：通过实施全面预算管理，细化成本责任归属，明确成本消耗的权、责、利。通过全面预算约束性锁定成本管理的框架。通过全面预算管理方法对医院成本进行管控是成本管理的比较主流的方法。成本管理也可以通过成本核算的办法来强化全面预算管理。通过调整不合理的支出结构，实现医疗资源的配置的科学化。大部分医院管理者都认为，成本管理和全面预算管理可以相互促进和制约。医院根据这种联系，加强全面预算管理，以此达到成本管理的目的。一方面，成本管理能够为科学合理地制定全面预算管理目标提供技术性支持，另一方面，加强全面预算管理，能够有效地促进成本管理，使成本管理指标不断改进和完善。
三、国外成本管理理论对国内成本管理的影响
国外成本管理理论提倡以预算约束成本，取得了较为理想的管理效果，其普遍观点为借助预算管理提升成本管理水平。国内公立医院以此为鉴，也开始强调加强全面预算管理，借全面预算管理这一方法和手段，强化公立医院成本管理。并开始了广泛的理论探索和实践研究。
