摘要：《国家组织药品集中采购和使用试点方案》提出, 有条件的城市可试点医保直接结算。改革药品货款结算机制, 建立医保统一结算药品货款制度, 将对医保经办机构和医疗机构的会计核算产生影响。然而, 现有的会计制度对医保统一结算药品货款的财务会计处理没有相关规定, 亟需财政部门明确和规范相应的会计核算办法。
关键词：医疗机构; 药品货款; 医保结算; 会计核算;
由医保经办机构代医疗机构统一结算药品货款, 是福建省医疗保障管理体制改革的重大创新和亮点之一。通过改革药品货款结算机制, 可以解决医院、药品生产供应企业、医保经办机构之间的货款结算三角债问题, 降低药品生产流通成本, 提高资金使用效率。《国家组织药品集中采购和使用试点方案》提出, 有条件的城市可试点医保直接结算。医保统一结算药品货款工作将逐步在全国推广实施, 然而, 现有的会计制度对医保统一结算药品货款的财务会计处理没有相关规定, 对医保经办机构和医疗机构在药品货款结算机制改革过程中出现的一些新问题, 需要进一步讨论解决。
一、医保统一结算药品货款制度的主要做法
福建省成立了全国首个医疗保障电子结算中心 (以下简称省电子结算中心) , 在医保基金统筹管理的基础上, 实施药品货款统一结算支付。
(一) 统一系统模式, 保障按月及时结算
建设全省统一的福建省医疗保障电子结算系统, 各设区市按照统一的模式, 建立相应的电子结算平台, 并依托平台实施电子结算支付工作。按照属地管理、分级结算的原则, 省级负责医保定点省属公立医疗机构的药品货款和抵扣药品货款后的医疗费用结算工作, 各设区市医保经办机构负责属地内相应的电子结算任务。医保经办机构根据本统筹区参保人员上年度在定点医疗机构发生的1个月平均医保结算金额核定结算备用金, 用于保障药品货款按月及时结算。
(二) 规范工作流程, 确保结算有序进行
统一药品货款结算时间和范围, 明确医保定点公立医疗机构通过全省统一的药采平台采购的药品货款, 纳入统一结算范围。各级医保经办机构于每月15日前, 根据定点医疗机构和药品生产供应企业双方确认一致的上月入库药品数量、金额, 先行代为支付药品货款, 再根据定点医疗机构上月发生的各项医保费用结算数据与药品货款进行抵扣, 于每月25日前完成支付结算工作。医保费用结算款扣除已代付药品货款的剩余部分, 由医保经办机构支付给定点医疗机构, 医保费用结算款不足抵扣已代付药品货款的, 不足部分由医保经办机构向医疗机构收回。
(三) 加强风险防控, 确保结算资金安全
各医疗机构、医保经办机构按不相容职务分离的原则分别设立复核岗位, 划分岗位职责权限, 各岗位通过电子结算系统对药品阳光采购平台自动生成的药品入库数、采购价格和应付给药品生产供应企业款项、应付基金款项等进行交叉核对和复核, 严格防止错付、串户等情况的发生。福建省医疗保障电子结算系统由药械结算管理系统和电子支付系统两部分组成。药械结算管理系统主要用于药品采购数据复核和结算数据的核对、汇总;电子支付系统主要用于结算资金归集和结算资金对账、清算、核算等。为加强监管, 最大限度地减少人为操纵因素, 采取药械结算管理系统和电子支付系统由两个不同的公司研发建设、结算数据和电子支付相分离的办法, 确保结算数据的真实准确和结算资金安全。
(四) 整合系统资源, 实现平台间互联互通
借助互联网、大数据等现代信息技术, 将电子支付系统与药械结算管理系统、医保信息系统、财务管理系统和银行管理系统无缝对接, 实现业务处理“数据不落地、资金全封闭、流程全线上、交易无纸化”。同时, 将原先孤立的医保基金结算数据、药械货款结算数据, 通过电子支付系统的“智能支付、智能报表、智能预警、智能分析”四大功能模块, 对数据进行汇集整理, 形成结构化的数据信息, 产生结算数据智能化分析报告, 为政策制定提供数据依据。
二、医保统一结算药品货款对会计核算的影响
(一) 药品货款债务转移
医疗机构根据药品年度使用情况, 制定药品采购计划, 并与药品生产供应企业签订采购合同。医疗机构日常采购时, 根据采购计划, 在省级药采平台上输入需采购的药品及厂家、采购数量和约定的采购价格、供货时间, 系统自动将该采购信息发送给供货企业。供货企业依据采购平台提供的采购信息, 将药品配送到医疗机构。医疗机构组织验收入库, 并向供货企业索取销售发票, 以及第一票的复印件, 并在采购平台上确认入库信息。至此, 医疗机构与药品生产供应企业间的债权债务已经形成, 医疗机构要根据合同约定的时间, 向药品生产供应企业支付药品货款应付款。医保统一结算药品货款后, 医疗机构要在平台上确认应支付货款金额, 由医保经办机构先行代为支付。医疗机构对多家药品生产供应企业的债务, 转换成医保经办机构一家对多家医疗机构统一结算药品货款的债权。药品生产供应企业不再和每一家医疗机构结算药品货款, 只和医保经办机构一家发生药品货款结算关系, 砍断了医疗机构与药品生产供应企业间的利益链条。医疗机构将根据保障临床需要进行药品采购, 采购计划更加科学合理, 减少药品生产供应企业为完成全年目标任务进行不合理的营销行为。
(二) 结算票据传递应用
医疗机构药品采购实行“两票制”, 即药品生产批件标注的企业或进口药品海关报关企业向流通配送企业开具的发票为第一票, 流通配送企业开具给医疗机构用于验收入库的发票为第二票。医疗机构在验收药品时, 必须取得第二票, 同时核对第一票。对第二票与第一票存在实质内容不相符的, 不得验收入库药品。药品生产供应企业要把两票扫描至采购平台, 医保经办机构根据第二票金额代医疗机构结算药品货款。可见, 即使医保统一结算药品货款, 药品货款结算“两票”审核保管的主体仍然是医疗机构, 医保经办机构仅是根据医疗机构与药品生产供应企业对账确认的结果代为支付药品货款。代为支付后, 医疗机构以对医保经办机构的应收医保费用结算款抵扣药品货款时, 再冲减应付相应药品生产供应企业的货款。为此, 医保经办机构提供给医疗机构的医保费用结算凭证既要包含该医疗机构医保费用结算金额, 还要包括代付药品生产供应企业名称及药品货款金额。医保费用结算凭证将成为医疗机构冲减相应药品货款应付款的重要会计凭证。因此, 医疗机构与医保经办机构、药品生产供应企业要加强结算对账管理, 确保医保费用结算凭证内容完整, 数据真实, 计算准确。
(三) 医保结算对象增加
《中华人民共和国社会保险法》明确, 社会保险经办机构根据管理服务的需要, 可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议, 规范医疗服务行为。社会保险经办机构包括医保经办机构。《社会保险法》中的药品经营单位是指零售药店。医疗机构和零售药店通过与医保经办机构签订服务协议成为定点单位, 为参保人员持社会保障卡就医购药提供刷卡服务, 医保经办机构定期根据参保人员在定点单位记账的医保费用进行费用结算。基本医疗保险基金支出包括在定点医疗机构发生的住院费用支出、门诊大病和门诊统筹费用支出、在定点零售药店发生的购药支出。而医保经办机构与药品生产供应企业并没有签订服务协议, 药品生产供应企业也无法为参保人员提供社会保障卡刷卡服务。医保经办机构用本应支付给医疗机构的医保费用结算款, 为医疗机构代支付药品货款, 实际是医疗机构收到应收医保费用结算款后, 应该及时支付给药品生产供应企业的药品货款。由医保统一结算药品货款, 避免医疗机构为满足自身周转需要, 占用医保费用结算款, 延缓支付药品货款。医保经办机构应将药品货款委托代为结算内容并入与医疗机构签订的服务协议中, 将医保费用结算与药品货款结算结合起来, 延伸到药品生产供应企业药品货款的结算管理。
(四) 代付货款抵扣回收
医疗机构服务对象既有参保人员, 也有非参保人员;既有医保基金支付, 也有个人现金支付。药品采购计划是医疗机构根据所有服务对象的临床用药需求。医保统一结算药品货款不只是参加医保人员所需的药品, 而是医疗机构在采购平台采购的所有药品进行结算。如果医疗机构当月应付药品货款小于应收医保费用结算款, 差额部分由医保经办机构支付给医疗机构;如果医疗机构当月应付药品货款大于应收医保费用结算款, 不足部分由医疗机构支付给医保经办机构。医疗服务对象结构和医疗收入结构是影响医保费用是否足以抵扣药品货款的重要因素。从医疗服务对象结构看, 对于为参加医保人员提供就医服务占多数的医疗机构, 其医保费用一般足以抵扣药品货款;但对于城乡居民医保就医占多数的基层医疗机构存在不足抵扣的现象较多, 主要是城乡居民医保和职工医保待遇支付比例之间的差距问题。随着医联体建设和分级诊疗制度的全面推进, 基层医疗机构就诊人员结构将逐渐得到改善, 不足抵扣现象将逐渐减少。从医疗收入结构看, 药品收入占比较高的医疗机构, 可能存在不足抵扣问题。随着医改的逐渐深入, 体现医生价值的医务性收入稳步提高, 医疗机构收入结构将不断优化, 不足抵扣问题将得到解决。对于医保经办机构来说, 应付医保基金不足以抵扣已代付药品货款时, 要防止医疗机构拖延支付造成资金风险, 可以采取银行委托收款方式及时向医疗机构收回。同时要动态跟踪医保费用结算款和药品采购入库情况, 建立预警防控机制, 确保资金安全。
三、医保统一结算药品货款的会计核算建议
(一) 以财政部门为主导, 联合医保部门和卫健部门出台会计核算补充规定
医疗保险基金实行“收支两条线”管理, 医保结算所需的资金和备用金由医保经办机构向同级财政部门提交用款申请, 财政部门审核无误后从财政专户拨付资金。可见, 医保统一结算药品货款涉及基金划拨, 而且财政部门主管会计工作, 应由财政部门主导制定医保统一结算药品货款会计核算工作, 会计核算办法才具有执行效力。在具体制定过程中, 可以让医保部门和卫健部门根据业务开展情况, 共同起草医保统一结算药品货款会计核算办法。医保统一结算药品货款会计核算办法既可以由财政部门单独发文, 也可以由财政、医保和卫健部门联合发文。
(二) 以现有的财务会计制度为依据, 制定统一结算药品货款核算办法
医保统一结算药品货款没有改变医疗机构药品采购、入库、对账流程, 与之相对应的会计核算根据医院财务会计制度处理。参保人员在医疗机构刷卡记账应由医保经办机构支付的医保费用结算款, 医疗机构根据权责发生制原则, 形成对医保经办机构的债权。医保统一结算药品货款后, 医疗机构会计核算上仅是对药品生产供应企业债务与对医保经办机构债权之间进行对抵冲销。医疗机构委托医保经办机构代结算药品货款的会计核算全过程仍然执行医院财务会计制度, 不涉及增加或减少会计科目。医保经办机构受医疗机构委托代结算的药品货款, 形成医保经办机构对医疗机构的债权。医保经办机构根据收付实现制原则与医疗机构结算医保费用结算款时, 与代付药品货款进行对抵冲销。医保经办机构会计核算全过程也是执行社保基金财务会计制度, 没有增加或减少会计科目。
(三) 以实行票据电子化管理为契机, 提高统一结算药品货款会计工作效率
医疗机构取得药品生产供应企业提供的第二票上如果有多个品种, 将对应多张第一票。目前较多的是第二票只有一个品种, 由于医疗机构临床需要采购的药品品种多, 造成药品生产供应企业开票工作量大。药品生产供应企业取得的第一票是地区所有医疗机构临床用药采购的品种数量, 在为各个医疗机构提供第一票时, 需要重复复印提供。对于药品生产供应企业提供的第一票药品数量是否已经超过第二票的数量, 医疗机构无法进行核实验证。药采平台提供了药品生产供应企业扫描上传两票功能, 但仅仅是图片, 无法验证票据的真实性。医疗机构审核和医保经办机构复核工作量很大, 仍然无法解决第二票与第一票品种数量对应问题。因此, 需要整合系统资源, 打通医院管理系统、药采平台与税务系统之间的数据接口, 实行两票电子化管理, 实现系统自动进行两票验证, 全面提高医疗机构和医保经办机构的会计处理工作效率。
参考文献
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[2]龚建岗.新医改下公立医院财务管理问题研究[J].商业会计, 2019, (02) .
