摘 要： 新生儿高胆红素血症是新生儿常见疾病,若不及时治疗,可造成脑瘫、听力损害、智力低下、癫痫等神经系统后遗症,严重者可导致患儿死亡。外治法干预新生儿高胆红素血症的临床疗效显着,并提高了患儿依从性,易被新生儿家长接受。将近10年关于新生儿高胆红素血症外治法的研究进展,从光疗、灌肠、抚触、穴位按摩、穴位贴敷、针刺穴位、中药药浴、非营养性吸吮及综合疗法等9方面予以综述。参考文献38篇。
关键词： 新生儿; 高胆红素血症; 外治法;
高胆红素血症是新生儿常见疾病，是由于血中胆红素水平升高而出现皮肤、巩膜及黏膜黄染的临床表现，足月儿和早产儿的发病率分别约为60%和80%[1]。我国住院新生儿约49.1%存在高胆红素血症[2]，若不及时治疗，可造成脑瘫、听力损害、智力低下、癫痫等神经系统后遗症，严重者可导致患儿死亡。所以，一旦发生新生儿高胆红素血症，应给予积极治疗。新生儿高胆红素血症的外治法提高了患儿依从性和治疗效果，更易被新生儿家长接受，故查阅近10年来临床上关于新生儿高胆红素血症外治法的最新进展文献综述如下。
1、 光疗
光疗是新生儿高胆红素血症的首选疗法，使用已超过50年，其作用机制为通过光致异构和光氧化作用可将皮下的非结合胆红素转化为能溶于水的化合物，通过粪便、胆汁排出[3,4]。光疗指征因胎龄、出生体质量、日龄不同而不同，另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素[5,6]。
1.1、 光疗设备
光源可选择蓝光（波长425～475 nm）、绿光（波长510～530 nm）或白光（波长550～600 nm）。光疗设备可采用光疗箱、荧光灯、LED灯和光纤毯[6]。
1.2、 光疗方法
光疗方法有单面光疗和双面光疗。普遍认为双面蓝光箱比单面蓝光治疗仪效果好，但不良反应发生率高。伍磊[7]将130例新生儿高胆红素血症患儿，随机分成双面蓝光照射组和单面蓝光照射组两组，治疗24 h后，双面组和单面组胆红素分别为（156.53±17.06）μmol/L、（198.95±18.43）μmol/L，两者对比差异有统计学意义（P<0.05），但双面组患儿的不良反应率显着高于单面组，差异有统计学意义（P<0.05），这与叶文斌等[8]的报道结果相似。光疗时间需根据患儿病情，轻中度新生儿高胆红素血症多采用间歇光疗，而重症推荐持续光疗。黄武珍等[9]Meta分析比较间歇蓝光和持续蓝光照射治疗新生儿黄疸的疗效和不良反应，发现两者无论是光疗效率还是退黄时间无显着差异，而间歇光疗组的腹泻、皮疹等不良反应的发生率明显低于持续光疗组，差异显着，更值得临床推广，而对于重症新生儿高胆红素血症，持续光疗可减少换血率以及神经毒性[10]。根据光照强度可分为标准（传统）光疗和强光疗，标准光照强度为8～10μW/（cm2·nm），强光疗为30μW/（cm2·nm)[6]。代勤韵[11]对248例新生儿高胆红素血症患儿采用强光光疗，对照组采用传统光疗，结果发现强光光疗组的胆红素下降速率显着高于传统光疗组，退黄时间明显短于传统光疗组，差异有统计学意义（P<0.05），且并未增加相关不良反应，与张晓蕊等[12]研究结果一致。近年，Barak等[13]研究表明，强度过大、照射时程过长的光疗，可导致新生儿染色体畸变和多种基因突变等，这提示应根据高胆红素血症患儿的病情轻重，选择适当的光强及照射时间。
2、 灌肠
灌肠是临床上常用的辅助治疗新生儿高胆红素血症的方法，该操作简单、安全，其作用机制为通过刺激肠蠕动，增加排便次数，缩短粪便在肠道停留时间，减少胆红素肝肠循环，从而降低血清胆红素水平。
2.1、 生理盐水灌肠
满晓洁等[14]将40例新生儿黄疸随机分为干预组与对照组，两组患儿均给予常规治疗与护理，干预组每日用温生理盐水50～100 mL清洁灌肠2次，早晚各1次，结果显示，干预组与对照组患儿每天排便次数分别为（3.5±1.2）次、（2.5±1）次，血清胆红素每天下降值分别为（25.5±10.5）μmol/L、（16±4）μmol/L，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。许立婷[15]在常规治疗的基础上，将25例出生后24 h内的黄疸患儿，予温生理盐水清洁灌肠（每次10～20 mL，每12 h一次），对照组仅给予常规治疗，干预组与对照组的患儿每天排便次数分别为（4.31±1.58）次、（2.15±1.06）次，血清胆红素每天下降值分别为（26.62±11.68）μmol/L、（17.43±3.45）μmol/L，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。用温生理盐水清洁灌肠可缩短粪便在肠道内停留时间，从而减少肠肝循环，缩短光疗时间，促进患儿早日康复。
2.2、 开塞露灌肠
邢晓华等[16]在光疗2 h后，予开塞露2 mL+注射用生理盐水2 mL灌肠治疗新生儿黄疸60例，对照组采用蓝光治疗，结果观察组总胆红素下降速率显着高于对照组，且光疗时间明显短于对照组。开塞露主要是通过润滑和高渗性刺激肠壁，使肠蠕动增加，促进胆红素通过粪便从体内排出，同时减少胆红素的肠肝循环[17]。
2.3、 中成药灌肠
冯爱民等[18]将55例出生体质量（1923+357)g、胎龄（33.6+1.9）周生后24 h内的高胆红素血症的早产儿，在常规治疗和光疗的同时，加茵栀黄口服液加温灌肠，每次5 m L，每日2次，对照组采用常规治疗和光疗，结果治疗组和对照组的有效率分别92.7%、75.56%，黄疸消退时间分别为（8.60±2.15)d、（10.80±1.82)d，以上两两对比差异均有统计学意义（均P<0.05）。
2.4、 中草药灌肠
郭佳林等[19]在基础治疗和光疗同时，予退黄合剂（茵陈、栀子、大黄、黄芩、薏苡仁、郁金）灌肠治疗新生儿黄疸53例，治疗24 h后，研究组总有效率94.34%，显着高于对照77.36%，差异有统计学意义（P<0.05），无论是总胆红素还是直接及间接胆红素水平显着低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而血红蛋白、过氧化氢酶测量值均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示退黄合剂灌肠联合光疗治疗新生儿高胆红素血症的临床疗效高，且可有效改善由光疗导致的机体贫血状况及氧化应激反应，具有推广价值。林志红等[20]将30例新生儿高胆红素血症患儿予双面蓝光光疗15 h/d联合退黄散（茵陈、车前子、薏苡仁、金钱草、生山楂、生麦芽、茯苓、黄柏、山栀子、甘草）保留灌肠，对照组予双面蓝光光疗15 h/d。结果治疗3 d后，治疗组治愈26例，好转4例，总有效率100.0%；对照组治愈2例，好转8例，无效2例，总有效率93.3%，两组差别有统计学意义（P<0.05）；治疗组的总胆红素及间接胆红素水平均明显低于治疗组，差异有统计学意义（P<0.01）。中药灌肠药液可经直肠黏膜吸收入血，避免服药的首关效应，同时发挥中医辨证论治的优势，处方因人因病而异，见效快，避免新生儿服药困难。
3、 抚触
抚触治疗新生儿高胆红素血症的机制，是科学抚摸皮肤产生的刺激传导到中枢神经系统，增强了迷走神经的兴奋性，使胃泌素、胰岛素等良性胃肠道激素释放增加，食物的吸收和胃肠道的蠕动增强，排便次数增加，胆红素排出增多，肠肝循环减少，故新生儿血清胆红素水平降低。抚触技术简单、易学、安全可靠，应广泛宣传，推广应用[21,22]。李棚等[22]将收治的38例新生儿高胆红素血症患儿在常规治疗护理的基础上加新生儿抚触护理，对照组采用常规治疗和护理，结果观察组总有效率97.4%，对照组86.1%，两者差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后观察组血清胆红素水平为（51.74±16.55）μmol/L，对照组为（80.96±23.17）μmol/L，两者差异有统计学意义（P<0.05）；观察组黄疸消退时间为（3.97±0.13)d，对照组（5.86±0.17)d，两者差异有统计学意义（P<0.05）。
4 、穴位按摩
小儿穴位按摩（小儿推拿），是在中医基本理论指导下，运用一定的手法刺激小儿穴位，使经络通畅，气血流通，以防治儿科疾病[23]，其退黄机制与抚触相同。唐云芳[24]将接受治疗的300例高胆红素血症新生患儿随机分为2组，均给予对症治疗，观察组加用中医穴位按摩（阳黄患儿：清天河水，清胃经，清补脾经，清肝经；阴黄患儿：揉外劳宫，揉上马，清胃经，清补脾经，清肝经）。结果治疗后第1天、第2天，两组黄疸指数比较，差异均无统计学意义，治疗第3～7天观察组每日的胆红素水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。吴利英[25]将45例黄疸患儿在光疗基础上予穴位按摩（天枢、中脘、足三里等穴），对照组予光疗，治疗第3～6天穴位按摩组每日胆红素监测值明显低于对照组，穴位按摩组的黄疸消退时间（5±1)d，短于对照组（6±2)d，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
5、 穴位贴敷
穴位贴敷疗法是以中医经络学说为理论依据，将膏药或药末用不同液体调和而成的糊状制剂贴敷于某些穴位上，通过药物、腧穴及经络的共同作用，防治疾病的一种中医外治方法[26]。临床上，治疗新生儿高胆红素血症常选取的穴位为神阙穴（位于脐中央）。神阙穴居于人体正中，与督脉相表里，连十二经脉、五脏六腑、四肢百骸，能通达百脉，故神阙可谓一穴而系全身，可通脉、调脏腑、培元固本[27]。从西医解剖生理来说，新生儿脐部尚未完全闭合，脐下的腹膜分布着丰富的静脉网，利于药物穿透弥散吸收入血液循环而发挥直接作用。信梦雪等[28]将70例新生高胆红素血症患儿采用胎毒清（黄连、牛黄、钩藤、麦芽、茵陈、蝉蜕等10余味中药）护脐带贴敷神阙穴和蓝光治疗，对照组66例予常规蓝光治疗，治疗5 d后，结果实验组总有效率97.35%，对照组81.40%，治疗后第1天、第5天实验组胆红素下降水平明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
6 、针刺穴位
针刺穴位可疏通患儿经脉，使气血畅行，肝胆调达，疏泄正常，胆汁循经不外溢[29]。王云松[30]采用毫针针刺相关穴位（内关、中脘、建里、足三里、阳陵泉、阴陵泉）治疗新生儿黄疸，采用平补平泻法，结果治愈198例，显效69例，总有效率100%。
7、 中药药浴
中药药浴是体表给药的一种方式，因新生儿皮肤嫩薄、体表面积大，故药物易透过皮肤进入血液循环发挥作用[31]。吴怀楚等[32]将140例足月高胆红素血症新生患儿随机分为治疗组和对照组各70例，两组均给予西医对症治疗，对照组口服加味茵陈汤（院内制剂，茵陈、栀子、大黄、甘草等）5 mL，每日3次，共用4 d；治疗组予新生儿退黄洗液（茵陈、栀子、熟大黄、黄芩、枳壳、柴胡、鸡内金、麦芽等15味中药）每日浸泡15～20 min，共浸泡4 d。结果，治疗组胆红素水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
8、 非营养性吸吮
非营养性吸吮是指给新生儿吸吮无孔橡皮奶头，是一种具有生物治疗作用的方法。非营养性吸吮能刺激口腔黏膜感觉神经末梢，增加迷走神经活性，促进胃容受性扩张，提高胃收缩力，进而促进胃泌素（GAS）、胃动素（MOT）的分泌，增强胃肠蠕动，增加胎粪排出次数，减少胆红素肠肝循环[33,34]。黄素兰等[35]将收治的72例高胆红素血症新生患儿，随机分为对照组和观察组，两组均给予西医常规治疗及护理，观察组35例患儿给予非营养吸吮，即每天吸吮无菌橡皮奶头3次，每次5 min。结果观察组患儿黄疸消退时间明显优于对照组。
9、 综合疗法
9.1、 药浴联合穴位按摩
易频等[36]将271例高胆红素血症新生儿随机分为两组，其中常规组135例，采取口服茵栀黄口服液、间断蓝光照射等常规治疗，观察组136例，在常规治疗的基础上针对患儿病证结合中医药方陈子白黄洗剂联合按摩胆俞、涌泉、太冲、阴陵泉等穴位。结果显示，观察组总有效率为94.85%，对照组总有效率为78.52%，差异具有统计学意（P<0.05）。
9.2、 抚触联合穴位按摩
王莹等[37]将150例高胆红素血症新生患儿随机分为研究组和对照组各75例，两组均予西医对症治疗，研究组抚触配合按摩开天门、推坎宫、运太阳、划笑脸等，对照组予新生儿抚触，结果在降低血清总胆红素，缩短黄疸持续时间、胎便转黄时间、第一次排胎便时间等方面，研究组优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
9.3、 灌肠联合抚触
艾美莲[38]将25例黄疸患儿采用光疗+生理盐水灌肠+抚触综合疗法，对照组用光疗，结果显示，治疗组胆红素每天下降值（35.60±4.90）μmol/L显着高于对照组（23.78±6.07）μmol/L，黄疸消退时间治疗组（4.2±1.04)d明显短于对照组（6.6±1.29)d，差异均有统计学意义（P<0.05）。
1 0、 结语
新生儿高胆红素血症外治法包括光疗、灌肠、抚触、穴位敷贴、穴位按摩、针刺穴位、药浴、非营养性吸吮等。光疗是目前临床应用最普遍且效果显着的外治法，但容易有发热、皮疹、腹泻、低钙等不良反应，还可能对视网膜黄斑造成伤害，长时间强光疗可能增加男婴外生殖器鳞癌的风险[6]。灌肠疗法虽有效且操作简单，但肛管插入过程中患儿会有不适体验，躁动时易造成直肠黏膜损伤。抚触可促进新生儿的生长发育，缓和新生儿的焦虑不安情绪，目前作为新生儿高胆红素血症的辅助治疗措施应用于临床。穴位敷贴作为新的治疗新生儿高胆红素血症的辅助方法，临床观察病例数量少，说服力差，需要不断深入理论研究，从而为临床应用提供理论指导。穴位按摩操作简单安全，效果显着，且在中医辨证论治思想指导下，取穴灵活，值得进一步探索和研究。针刺穴位虽有效果，但患儿哭闹紧张，家长难以接受。中药药浴通过中医辨证论治选择退黄的药物，药物经皮肤吸收到血液，起到退黄作用，且温和、良好的水刺激，通过感觉器官传至中枢神经系统，产生良好的生理效应，易被患儿和家长接受，值得在临床上推广使用。非营养性吸吮在光疗时，可减轻患儿激惹状态，使其安静地接受光疗，并刺激肠蠕动促进粪便排出，该方法简便易行，安全可靠，但临床研究样本量小，对吸吮时间，吸吮频次并无统一界定，需要进一步探索。
综上所述，外治法操作简便、作用迅速、疗效确切、不良反应少，提高了患儿依从性，易被新生儿家长接受。今后应发挥中医中药的优势，对光疗联合中药药浴、中药灌肠和穴位按摩的综合外治法进行大样本、多中心的临床研究，使其在新生儿高胆红素血症治疗中发挥重要的作用。
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