摘 要： 难治性肾病（Refractory Nephritic Syndrome,RNS）是儿科较为棘手的泌尿系统疾病，王雪峰教授基于对气与火的理解，根据内经中“少火生气，壮火食气”理论，对RNS的病机演变有了新的认识，提出清热益气养阴为治疗小儿难治性肾病的基本治疗大法，并逐步揭示RNS激素疗法中会依次出现“壮火（壮火内炽）”、“壮火食气”及“气食少火（少火不足）”三个阶段。其认为“壮火食气”是激素依赖型肾病及频复发型肾病的病机关键，而维持机体“少火生气”是本病的治疗重点。在临床中要综合分析RNS的病程及病情变化规律，运用“少火生气”这一理念引导辨证论治、立法处方以减轻激素的副作用及防止RNS复发。
关键词： 难治性肾病; 激素依赖型肾病; 频复发型肾病; 少火生气; 壮火食气;
Abstract： Pediatric refractory nephritic syndrome(RNS)is a more difficult urinary tract disease in pediatrics,professor Wang Xuefeng based on understanding of gas and fire,according to Inner Canon of Huangdi of“strong fire consuming Qi”theory,a new understanding of pathogenesis of RNS evolution,the basic treatment of RNS by heat clearing,Qi nourishing and Yin nourishing were proposed,the three stages of“strong fire”“strong fire consuming Qi”and“Qi consuming junior fire”were revealed in the RNS hormone therapy. Professor WANG Xuefeng believes that“strong fire consuming Qi”is the key to the pathogenesis of steroid dependent nephropathy syndrome and frequently relapsing nephritic syndrome,and maintain the body's“junior fire supporting vital Qi”is the treatment of the disease.To comprehensive analysis of RNS in clinical course of the disease and illness change rule,using the“junior fire supporting vital Qi”this concept to guide treatment based on syndrome differentiation,legislative prescription in order to reduce the side effect of hormone and prevent the recurrence of RNS.
Keyword： refractory nephritic syndrome; frequently relapsing nephritic syndrome; steroid dependent nephritic syndrome; junior fire supporting vital Qi; strong fire consuming Qi;
肾病综合征是儿童比较常见的肾小球疾病，可分为原发性、继发性和先天性3种类型[1]。临床观察发现76%～93%的患儿在治疗过程中出现复发，而其中45%～50%为频复发型肾病或激素依赖型肾病[2,3]。目前主要以长期激素序贯治疗为主，或联合一到二种免疫抑制剂[4,5,6]。肾病患儿长期大量蛋白尿不能得到有效的控制，便会对肾脏造成极为严重的损害，从而加速肾小球硬化和肾间质纤维化，最终很快进入终末期肾病，加重患儿的痛苦及家庭和社会的经济负担。因此加强对RNS的认识及提高疗效，是目前临床亟待解决的问题。难治性肾病主要是原发型肾病综合征中频复发型肾病综合征(Frequently Relapsing Nephritic Syndrome,FRNS）、激素依赖型肾病综合征（Steroid Dependent Nephritic Syndrome,SDNS）和激素耐药型肾病综合征（Steroid Resistant Nephrotic Syndrome,SRNS）的总称。中医认为RNS病情反复日久，蛋白长期丢失，肾气受损，肾精耗伤，阴阳俱损的病理状态贯穿疾病的始终，成为难治、反复的根本因素[7]。近年研究表明中医药对RNS激素治疗阶段及激素减停疗效明显[8,9]。王雪峰教授基于“少火生气，壮火食气”理论对RNS的病机演变有了新的认识，并结合多年临床经验提出RNS的治疗关键是避免壮火食气的副作用，继而维持少火生气的功能以防治RNS复发。
1、“壮火食气，少火生气”的科学诠释
1.1、“火”与“气”的含义
《内经·阴阳应象大论》有言：“水火者，阴阳之征兆也；阴阳者，万物之能始也”。论火为阳，能生万物。而历代医家在此基础上对火做了更为详尽的论述，将火概括为自然之火与人体之火，人体之火又包括少火、壮火，少火可分君火、相火，壮火可分外火、内火等[10]。
《难经·八难》中提到：“气者，人之根也。”气为生人之根，气聚则生，气散则亡。根据气的来源、分布部位及功能特点，可分为元气、营气、卫气、宗气等。《类经注》云：“人生元气生于命门。命门者，精神之所舍，而为阳气之根也。”元气为诸气之根，由先天之精所生，后天之精所养，发源于肾，滋养于周身。
1.2、“壮火食气，少火生气”的理论内涵
《内经·阴阳应象大论》云：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”对于这段经文的解释历代医家各抒己见。明代马莳《黄帝内经素问注证发微》云“气味太厚者，火之壮也。用壮火之品，则吾人之气不能当之而反衰矣（如乌、附之类，而吾人之气不能胜之）。气味之温者，火之少也。用少火之品，则吾人之气渐尔生旺，而益壮矣（如参、归之类，而气血渐旺者是也）。”马莳单纯以药食气味之厚薄别于少火与壮火，认为药食气味纯阳的壮火之品，久服或多服则耗气；气味温和的少火之品，食之则壮气。
张介宾将少火、壮火引申为生理、病理之火。其在《类经》中又提到：“顾人生之气，有正气，亦有邪气；人生之火，有少火，亦有壮火。少火生人之元气，是火即为气，此气为正气。壮火食人之元气，是气即为火，此气是邪气。”“万物之生，皆由阳气。但阳和之火则生物，亢烈之火反害物，故火太过则气反衰，火和平则气乃壮”。张介宾指出少火为正气，生元气养万物，立命之本也。正如朱丹溪所言“天非此火不能生物，人非此火不能有生”。壮火为邪气，耗元气伤万物。
王雪峰教授参照上述医家之见，结合RNS的病因病机提出少火为生理之火，能生元气，而久服气味厚重之药食可助火滋长，本位生元气之少火转变为食人之气的壮火，生理之火成为病理之壮火，继而伤阴耗命门之元气。
2、小儿难治性肾病病机演变规律
小儿原发性肾病的病名在古医籍中没有相关记载，根据其主要的临床表现可归属于祖国医学中“水肿”范畴。《景岳全书》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相关之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而水反克，肾虚则水无所主而妄行。”详尽地阐述了肺、脾、肾三脏气化失司是水肿发病的主要内在因素[11]。
小儿难治性肾病的病因主要为蛋白长期丢失，精微久泄，而致肾精耗伤，加之患儿病程日久，正气愈虚，卫外不固，外邪趁虚而入，而素体肾精亏虚，致使病邪久滞体内。“邪之所凑，其气必虚”致使病情迁延不愈，是本病难治的关键因素。同时，激素依赖型及频复发型肾病的治疗主要以长期大量应用激素为主，而内源性激素相当于“少火”，外源性激素相当于“壮火”[12]。激素为外源性“纯阳”之品，“药性辛、温，归肾经，具有补火助阳、温补脾肾、温脾化湿、滑利气机”等功效[13]。应用激素这类温阳之品，可温煦肾中之阳气。但是久用“重极”现象应运而生，物极必反。且小儿为稚阴稚阳之体，阳常有余，过用阳热之品，必然会造成阳亢阴伤，阳过助火，耗气伤阴，阴病及阳等壮火食气的一系列临床表现。
3、维持机体“少火生气”的功能贯穿始末
激素依赖及频复发型肾病的患儿在长期大量应用激素过程中会相继出现“壮火内炽”“壮火食气”及“少火不足”三个阶段。王雪峰教授认为其治疗的关键在于减轻壮火食气的副作用以调节体内阴阳的平衡，而维持少火生气的功能是防止激素依赖及频复发的治疗关键。临床治疗中要注意辨证施治，在大剂量激素诱导缓解阶段以壮火内炽的临床表现为主，治疗上主要以滋阴泻火以护少火为主；激素减量阶段以壮火食气的临床表现为主，治疗上以养阴益气以固少火为主；小剂量激素维持阶段以少火不足的临床表现为主，治疗上以益气温阳以生少火为主。
3.1、滋阴泻火以护少火
RNS的治疗初期需要大剂量的激素冲击治疗以控制尿蛋白，大剂量的激素作为“阳刚之品”[14]，可出现“壮火之气壮”，继而导致伤耗阴液，阴不制阳，则阳热之气相对偏旺。小儿素体“肾常虚”，肾为水脏，喜润而恶燥，壮火妄动，首先灼伤肾阴（阳胜则阴病），肾阴为命门之水，诸阴之本，阴液不足，不能制约壮火则水枯火炎，出现虚火内盛的阴虚火旺证。临床主要以烦躁易怒、手足心热，夜卧不安，食欲亢进，口干，大便干燥，小便略黄，面部痤疮，满月脸，舌红，苔黄，脉弦数或细等表现为主。
此期临床为肾上腺皮质功能亢进的表现，其发生机制是由于激素蓄积作用而造成[15]。该阶段为“壮火内炽”阶段，虽未出现壮火食气的气虚证，但由于患儿激素依赖、频复发的病理特点，治疗上除了“扬扬止沸，不若釜底抽薪”，以泻壮火为主，更应注意保护元气不受耗损继而维持少火生气的功能。“有热必清，除热务尽”，治宜滋阴泻火以护元气生少火。
3.2、养阴益气以固少火
RNS后期随激素量的变化，外源性阳刚燥热之品应用减少，龙雷之火燔灼肾阴的同时也耗散元气，既“壮火之气衰，壮火散气”。如马莳在《黄帝内经素问注证发微》中提到“气味太厚者，火之壮也。用壮火之品，则吾人之气不能当之而反衰矣”。气因火盛而衰，而出现火壮于内则食气伤阴的气阴两虚证。临床多以腰膝酸软无力，神疲体倦，乏力，自汗，盗汗，平素易感，手足心热，夜卧不安，梦语，大便干，小便黄，可伴有腿痛、头晕，舌质淡有齿痕，脉沉细等症状为主。
此期的临床表现即激素撤减综合征，其发病机制与长期应用激素抑制下丘脑-垂体-肾上腺内分泌轴（HPA）而导致功能紊乱有关[15]。此阶段为“壮火食气”阶段，尤其是激素依赖及频复发的患儿，此阶段的治疗尤为重要，外源性阳热之品的应用减少易出现机体本身阳气不足的表现，而长期应用外源性阳热之品又耗气伤阴，所以在此阶段的临床治疗中配以养阴清热益气的中药效果更佳。治疗上应补泻兼用，既要泻壮火以固元气，“人禀天地之气生，四时之法成，气为人根。”故治疗上又要补少火以生元气。
3.3、益气温阳以生少火
本阶段主要通过小剂量激素维持以巩固疗效，防止复发。经过积极规范有效的治疗，大多数RNS患儿病情基本已缓解，激素用量已接近人体的生理水平。激素一旦减少，外源阳热之品减少，体内肾阳不足必然显露，无火则无以鼓动阳气，则表现为肾阳虚。临床多以精神不振、肢凉怕冷、腰膝冷痛、小便清长、嗜睡、多梦、面色苍白、神疲乏力、纳呆、五更泄泻，可有脱发，舌淡胖少苔、脉沉等表现为主。
此期为肾上腺皮质功能不全的表现，发生机制为外源性激素对HPA轴长期负反馈抑制作用，导致肾上腺皮质处于长期抑制性萎缩状态，皮质醇分泌减少甚至停止，一旦激素减少或停用极易引起肾病复发[16]。此阶段为气食少火阶段，也是该病治疗的关键。“壮水之主，以制阳光，益火之源，以消阴翳”“虚则补之”，固治疗上以补少火以生元气为主，微微生少火以生肾阳，阳气足则可助少火生气而固本，治宜益气温阳。王雪峰教授在应用温肾阳药物时多选用温而不燥之品，防止大热大燥损耗刚刚恢复的肾阴。
4、病案举例
许某，男，10岁。因“反复浮肿2年余”为主诉于2016年4月来我院门诊部就诊。患儿自患病以来共计复发5次，每因激素减量病情即有反复，多次接受足量激素治疗。就诊时症见：眼睑浮肿、腰膝酸软无力、乏力、自汗、盗汗、手足心热、夜卧不安、梦语、大便略干，偶有腿痛，查体：满月脸，舌质淡有齿痕，脉沉细。王雪峰教授根据患儿病情辨证论治，中医诊断为水肿-气阴两虚证，西医诊断为小儿难治性肾病，治以益气养阴。处方如下：黄芪20 g，党参10 g，焦术15 g，山药10 g，知母10 g，五味子10 g，麦冬10 g，牛膝10 g，枸杞子10 g，生龙牡30 g，炙甘草6 g。服用半月余，复诊患儿上诉症状皆有改善，汗可，夜眠可，大便可，仍可偶感乏力，手足欠温，舌淡少苔，脉沉。予原方减生龙牡，加菟丝子10 g，淫羊藿10 g，肉苁蓉10 g。服用1月后患儿停服中药汤剂。现患儿已停服中药汤剂半年余，随访未见复发。
按语：本案例为小儿激素依赖型肾病，患儿患病多年且激素应用日久，王雪峰教授认为该患儿产生激素依赖的主要原因为激素应用日久，外源性阳刚之品久用而出现“壮火食气”的临床表现。所以治疗本病的关键是养阴清热益气以缓“壮火之气衰，壮火散气”，继而恢复“少火生气”的功能，在诊疗过程中配伍黄芪、党参、焦术、山药益气健脾资元气，以补耗散之气。知母、麦冬、五味子养阴敛阴以清热，牛膝、枸杞子以补肾壮筋骨，生龙牡以安神。诸药合用养阴清热以消壮火，益气健脾补肾以生少火。二诊时王雪峰教授考虑患儿处于撤减激素阶段，且有阳虚表现，于原方基础上加用菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉温补肾阳之药，肾阳为诸阳之本，阳气足则少火生气功能得以恢复，则RNS不复发。所谓“正气存内，邪不可干”。
5、讨论
RNS是临床上原发型肾病综合征（PNS）中频复发型（FRNS）、激素依赖型（SDNS）和激素耐药型（SRNS）肾病综合征的总称[17]。而激素依赖及频复发型肾病因其对激素依赖及反复的特点，导致患儿长期不规范应用激素治疗，但是长期大量应用激素会导致Cushing综合征、抑制儿童生长发育、诱发或加重感染、引起骨质疏松等不良反应[18,19]。激素依赖型及频复发型肾病的治疗主要以长期大量应用激素为主，而内源性激素相当于“少火”，外源性激素相当于“壮火”[12]。激素为外源性“纯阳”之品，具有补火助阳、温补脾肾等功效。肾病患儿的常规激素治疗相当于补充外源性的少火，从而发挥了阳气的功能“阳气者，精者养神，柔则养筋。”
小儿的生理特点为“纯阳之体”“阳常有余，阴常不足”“肝常有余，肾常虚”，如果长期大量应用激素势必导致阳亢于内，而出现以急躁易怒、口干、脉弦等心肝火旺为主的临床表现。治疗应以清热泻壮火，顾元气生少火为主。壮火清、少火生则阳乃平。而在激素减量过程中由于外源性激素的应用逐渐减少，则患儿久病机体元阳不足的症状开始显现，既而相继出现“壮火食气”及“气食少火”的临床特征。久服易出现壮火食气而伤及肾之阴阳，继而导致正常少火生气功能受限。“火与元气不两立，一胜则一负”，激素久用肾阴被灼，阳盛于内而气耗于外，阳盛则阴病，阴病及阳，肾阳渐损于后，相继而出现气阴两虚、肾阳不足证。治疗上应以补益肾之阴阳兼以补气为主，从而达到顾护机体少火生气的功能。
王雪峰教授认为RNS，尤其是激素依赖及频复发型肾病治疗关键是减轻壮火食气的副作用，维持少火生气的生理功能，肾为水火之脏，为五脏阴阳的根本，所以用药的关键就在于平衡肾阴肾阳，“谨守阴阳，以平为期”“阴平阳秘，精神乃治”。只有阴阳得以平衡，“少火生气”功能才能得以保障，RNS才能从根本上治愈。
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