讨 论
（Discussion）随着人们生活水平的提高和工作节奏的加快，居民的生活方式发生了重大的转变。
与缺乏体力活动、膳食不合理和吸烟等生活方式密切相关的高血脂、高血压、高血糖、肥胖等危险因素，以及随之而来的心血管疾病已呈持续快速上升态势[17-18].大量研究表明[19-20],心血管疾病已成为我国高死亡率、高致残率、高医疗风险和高医疗费用的第一大慢性疾病。现在，欧美发达国家心血管病的发病率在逐年下降，我国若不采取积极有效的预防措施，心血管疾病将成为一个十分突出的公共卫生问题和社会问题，必将影响到人民群众健康水平的提高。因此，我国对抗心血管病的防治重心已从临床疾病手术、药物治疗，逐渐转向预防为主的生活方式的干预。本研究通过对具有心血管疾病危险因素的人群进行综合干预，并根据个体危险因素情况进行针对性的健康教育，提高了该人群对心血管疾病相关知识的认知水平，促进了其态度和行为的改变。
4.1 综合护理干预对心血管疾病危险人群相关知识知晓率的影响
4.1.1 综合护理干预可提高心血管疾病危险人群相关知识的知晓率研究证明，通过家庭访视对社区心血管疾病危险人群实施一对一的综合护理干预，可以提高心血管疾病防治知识的知晓率。Ravindra[21]通过对心血管疾病危险人群进行为期六个月的干预，干预组对心血管疾病的基础知识、饮食、运动、控制疾病发展等方面的知识都有了较好的提高，干预对象能积极参加锻炼，遵医用药，注意饮食控制，而对照组仍保持自己原有的生活、治疗习惯。本研究结果显示，综合护理干预后心血管疾病高危人群相关知识知晓率有明显改善，与董申琴[22]和卞金陵[23]的调查结果一致。分析原因可能为：一方面，本次服务对象是危险人群，而多数的社区卫生服务还主要局限于治疗疾病，对危险因素的危害认识不足，防治不力。通过对危险人群定期家庭访视实施一对一的综合护理干预，使其了解威胁自身健康的危险因素，提高了危险人群对疾病防治的重视程度，改变不健康的生活方式，从而降低危险因素水平。另一方面，本研究的研究对象主要是中年人，记忆力良好，学习能力强，健康教育时易于沟通，对健康知识的掌握较快。另外，干预组 84%的干预对象处于已婚，随访人员对研究对象传播相关知识的同时还重视对家庭成员的教育，鼓励家属一起学习相关内容，使整个家庭都意识到了预防心脑血管疾病的重要性，提高心血管高危人群相关知识的认知水平。
4.1.2 综合护理干预有利于心血管相关疾病知识宣教工作的普及和深化，促进健康观念和态度的转变基线调查结果显示，两组高血压相关知识知晓率超过 40%,糖尿病及高血脂相关知识知晓率不到 20%,提示居民对除高血压病以外心血管疾病的认识不够，与饶穗丽的调查结果一致[24].本次综合护理干预结果显示，随访对象在疾病相关知识认知率有明显提高，与 Ravindra[21]的调查结果相似，说明通过定期家庭访视对社区心血管疾病高危人群实施一对一的综合护理干预，在高血压病防治教育的同时通过加强对糖尿病、高血脂及其他相关知识教育的重视程度，促进心血管相关疾病知识的普及和继续深化，为其健康观念和态度的转变创造有利条件。
4.2 综合护理干预后心血管疾病危险人群相关态度改变较明显
健康教育知信行理论指出[25],只有当人们了解了有关的健康知识，建立起积极、正确的信念与态度，才有可能主动地形成有益于健康的行为，改变危害健康的行为。因此，患者积极的信念与态度是建立在一定的健康知识的基础上，同时引导患者健康行为的塑造[26].本次研究结果显示，综合护理干预后干预组在喜欢吃甜食、夜宵、肥肉、油炸类食物等不利于健康行为的态度改变方面的改善明显高于对照组，提示通过对危险人群进行心血管疾病知识方面的教育，使其意识到预防心血管疾病的重要性，以及加强饮食控制、增加体育锻炼等不健康生活方式的必要性，从而建立起健康的生活理念和态度，减少心血管疾病的发生。
4.3 综合护理干预后心血管疾病危险人群健康行为改变较明显
研究显示[27-29],90%的新发糖尿病、80%的冠心病事件、70%的心血管事件与不健康生活方式直接相关。而改善饮食结构和坚持中等量运动可以使血压下降 4-10mmHg、糖尿病风险减少 30%-50%,血胆固醇水平下降 20%,体重下降 5%-10%.不健康生活方式包括缺乏运动、膳食不平衡（食盐摄入过多、饮食缺少蔬菜水果、肉类和油脂量过高、大量饮酒）和吸烟，这些不健康的生活方式不仅是糖尿病、高血压、高胆固醇血症、超重及肥胖等慢性病的重要危险因素，还可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、促进血栓形成等，最终导致心血管疾病的发生[30].因此坚持中等量体育锻炼和改善饮食结构对预防心血管疾病起着至关重要的作用。
4.3.1 综合护理干预后心血管疾病危险人群食盐和食油控制率有显着提高国内外研究证实，低盐饮食可以降低血压预防心血管疾病。罗俊粦[31]等学者采用配对设计的方法，将 104 例高血压患者分为对照组和干预组，干预组除给予膳食干预和药物治疗外，还注意限制每日饮食中的食盐量及增加钾高钠低食物的摄取，对照组仅给予单纯的药物治疗。结果发现，干预组采取膳食干预措施后与对照组相比，患者病情的发展有所减缓，血压明显降低，并发症也显着降低。本次研究在干预过程中，为研究对象讲解了合理饮食对于预防心血管疾病的重要性，尤其是控制食用盐和油的量对预防疾病的重要性，并为其提供合理搭配的一周食谱，同时督促家庭成员积极配合，改善不良饮食习惯，建立良好的生活方式。结果显示干预组的食油及食盐控制率显着提高，干预后干预组明显优于对照组，干预组自身前后比较具有显着性差异。
4.3.2 综合护理干预后心血管疾病危险人群规律运动行为改变明显大量研究已经证实体力活动是心血管疾病的保护性因素之一，缺乏体力活动是心血管病的独立的危险因素[32-33].美国心脏协会（American Heart Association）推荐的运动指南为：18-60 岁的成年人，每周 5 天，每天 30 分钟的中等体力活动，或者重体力活动每周 3 天，每天 20 分钟。体力活动形式主要是有氧运动。最常用和简单的有氧运动方式是步行。其他方式还有骑自行车、游泳、跑步、跳舞等。运动强度通常用 MetabolicEquivalents （METs） 表示，1 MET 代表机体在完全休息状态下的热量消耗。步行为中等强度的运动形式，其热量消耗为 3.3 METs,代表步行所消耗的热量是休息状态下的 3.3倍。由于运动中的耗氧量和心率存在线性关系，因此，临床上常用心率变化来估算运动强度。当身边没有心率检测仪器时，运动者主观监测对于掌握运动强度和时间是很有必要的。美国心脏协会推荐的最简单的主观检测方法为“对话测试法”[34].其判断标准为：
轻度运动能够自由讲话和唱歌；中度活动能够讲话但是不能唱歌；重度活动表现为讲话困难；极重度活动表现为不能讲话。David 等[35]把 20 名动脉硬化患者分成试验组和对照组各 10 人，对实验组进行为期 12 周每周三次的运动干预，运动时间从 20-30 分钟逐渐增加到 40-50 分钟，运动强度由 30﹪-40﹪的最大储备心率逐渐增加到 70﹪-80﹪，运动方式主要包括在跑步机上持续行走，在健身自行车上骑自行车等，对照组只进行常规护理。干预结束后干预组的增强指数 AI 下降了 26%.结果提示运动可以改善动脉僵硬度，降低心血管疾病的发病率。本次研究基线调查结果显示，只有不足 30%的居民坚持锻炼身体、控制体重，提示多数居民的观念只停留在认识到某种危险因素或疾病的危害，但未向“通过努力克服障碍，采取行动戒除某种行为”的转变。本研究通过定期家庭访视对研究对象进行运动指导，使其意识到运动对预防心血管疾病的重要性，并为其详细讲解了适合个体情况的有氧运动如散步、太极拳、快走等，以及在运动中的注意事项。
推荐其按照美国心脏协会运动指南的规定（每天早餐后 1-2 小时至少活动 1 次，每周至少活动 5 天，每次活动 30-60 分钟，活动后心率不要超过 170-年龄（岁）次/分）进行规律运动，并教会其在运动后测量心率，达到了较好的干预效果。
4.3.3 综合护理干预后心血管疾病危险人群规律服药依从性显着提高本研究人员通过定期家庭访视对干预对象进行综合护理干预，与其建立良好的护患关系，发现影响高血压、糖尿病和高血脂患者规律服药的主要原因主： ①目前的身体状况处于不影响正常生活的状态，因此缺乏自主服药的积极性； ②对于高血压、高血糖、高血脂患者认识不到不遵医嘱服药的危害，对规律服药不去重视； ③心血管疾病的发展较为缓慢，患者不易觉察到疾病发展结局的严重后果，因此意识不到用药的重要性；④还有个别三高患者抱着顺其自然的态度，对自己的健康不重视，不服药。虽然心血管疾病健康教育越来越受到重视，但较多的还是集中于住院期间医院或社区卫生服务站的健康讲座，未能对患者进行连续、深入和个体化的指导，同时也是去有效的督促。良好的护患关系和有效的护患沟通是决定患者依从性关键因素[36],可大大提高患者的规律服药行为。
侯文振[37]等学者对 100 例无症状高危心血管疾病患者，随机分为两组，对观察组进行综合防治干预措施，对照组不进行干预，仅给予普通的治疗以及相关观察。结果综合干预后观察组中的高血压、糖尿病和高血脂患者的服药依从性明显优于对照组。本研究在对研究对象中高血压、高血糖和高血脂患者进行用药指导时，根据其不规律服药的原因，进行针对性地个体化指导，如告知不规律服药的危害、反复讲解遵医服药的重要性、不得擅自调整药物剂量或换药（要在医生指导下进行）、对用药过程因用药而出现不适应及时就医等。结果显示，干预组在综合护理干预 6 个月后，规律服药的患者明显升高，由最初的 31.91%提高到干预结束时的 74.47%,差异有统计学意义，而对照组患者规律服药的患者干预前后无显着性差异，说明综合运用各种指导方法对于提高患者的服药依从性有明显的效果。
4.4 综合护理干预后心血管疾病危险人群动脉弹性功能改变明显
4.4.1 定期检测 AI 反映动脉弹性的相关指标，有利于病人了解动脉弹性功能下降的程度，积极参与疾病的预防和控制。
本研究测量的生物学指标中除了血压、血糖等指标外，新增加了 AI 的检测。检测AI 比较适宜于小样本临床研究和治疗随访观察，它能定量反映整个动脉系统的总体弹性，敏感地显示因大、小动脉弹性改变引起的压力波反射状况，可间接地反映动脉硬化程度，近年来在临床研究中应用较为广泛[38-40].研究表明，AI 与冠心病的发病及其严重程度相关，是冠心病的独立危险因素，同时又是冠脉造影确诊的冠心病严重程度的指标之一，可指导临床冠心病、高血压的治疗及高危人群的预防[41-42].本研究采用自助式心功能检测仪进行 AI 的检测，通过检测 AI 等相关指标，使病人了解动脉弹性功能下降的程度，并对此类人群采取早期护理干预，使患者系统掌握有关心血管疾病的基本知识以及主要危险因素预防的同时，促进其积极主动参与疾病的预防和控制，预防心血管并发症的发生，提高患者生活质量。
4.4.2 综合护理干预对心血管疾病危险人群动脉弹性功能的影响陈小燕等[43]对 161 例病程 1 年以内、无动脉粥样硬化的 2 型糖尿病患者，以抗血小板聚集、强化血糖、血压、血脂、体重等达标的干预方式，观察干预 1 年的代谢控制情况及其与颈总动脉（ CCA）、股动脉（ FA）内中膜厚度（ IMT）和（ 或） AS 斑块发生的关系。
结果显示多危险因素干预 1 年能逆转新诊断 2 型糖尿病患者 CCA-IMT 及 FA-IMT,提示对 2 型糖尿病患者采取多因素干预的时间越早，干预效果可能越好，也提示 2 型糖尿病患者早期 IMT 异常可能是一可逆的过程，及早采取积极的综合干预措施能逆转这一病理过程，这对延缓甚至预防心血管终点事件无疑有极为重要的临床意义。本结果显示，定期入户随访后干预组与对照组影响动脉弹性相关指标对比，除舒张压外，差异均有统计学意义（P< 0. 05）。分析原因可能为：首先，通过家庭访视对研究对象进行综合护理干预的服务方式体现了由坐堂式向深入人群和深入家庭的方式转变。通过对心血管疾病高危人群采取面对面、提问讨论、反复强化、现场演示和进入家庭深入厨房的个体化健康教育形式，有利于研究者准确地评估研究对象现存的问题，提出针对性的干预策略，使其真正认识到饮食、运动、生活方式等对血管弹性功能的重要性；其次，综合干预过程中注重心血管疾病防治认识误区的纠正，如“没有不良感觉就不肯服药”“认为中药没有副作用，不肯服用西药”等，从而促进了心血管疾病高危人群动脉弹性功能的改善。
4.5 鼓励家属参与干预活动有利于监督心血管危险人群改善不良生活行为
综合护理干预时鼓励家属的参与，不仅给心血管疾病危险人群提供良好的情感支持、经济支持，积极鼓励其树立战胜疾病信心，而且有利于提高了自身防病知识，做到早发现、早预防、早治疗。同时家属通过学习应急事件的处理方法，可以主动帮助病人正确处理生活中的应激事件，如脑梗、心梗发作时的紧急处理。预防心血管疾病不良事件的发生。另外，家属可以劝说干预对象改善不良生活方式，督促其改变不合理的膳食结构，提供合理锻炼条件，帮助病人戒烟、限酒，定期带病人复查，从而为改善心血管疾病高危人群动脉弹性功能提供有力条件。
4.6 中年人群综合护理干预的特点分析
中年人担当一定的社会角色，没有时间和精力管理疾病，忽视自我保健，因此心血管疾病防治中应更加重视这一群体。本研究的研究对象主要是中年人，对其进行综合干预时优势在（1）记忆力良好，对健康知识的掌握较快；（2）教育程度较高，学习能力强，干预时易于沟通。劣势在于绝大多数处于在业状态，干预时间较不固定，随访时间多定于周末或其他空闲时间。
