综述
心血管疾病自身行为危险因素和健康干预研究进展摘要：据统计我国心血管疾病患者已逾千万，且死亡率、致残率呈逐年上升趋势，而动脉粥样硬化以无症状的过程开始于生命的早期，最终导致临床明显的心血管疾病，因此早期对无症状动脉粥样硬化人群的危险因素进行综合护理干预具有重要意义。
[关键词]:心血管疾病，危险因素，干预
心血管疾病是严重威胁人类健康和生命的重要疾病，其发病率、死亡率逐年升高，给我国带来沉重的医疗和社会负担，是我国目前重大的公共卫生问题。我国 1991 年冠心病死亡率为 25.3/10 万，到 1998 年己经上升到 42.7/10 万，7 年间上升了 50%左右[1].据世界卫生组织预测，预计到 2020 年将增至 2500 万人， 其中 80%在发展中国。同时，患病人口的年轻化使得冠心病已成为严重威胁我国劳动力人口健康的重要疾病[2].
心血管病的发生发展是由多种相关危险因素相互作用、相互促进的结果， 高血压、血脂异常、糖尿病和吸烟、肥胖是目前公认主要的心血管危险因素， 不仅因为这些因素独立地影响心血管病发生发展， 而且这些因素之间也存在广泛联系和相互影响。国内外学者关于如何防治冠心病进行了大量的研究，一致认为健康教育、行为生活干预等社区综合干预措施可以降低冠心病的危险因素，对人群采取适当的干预可降低冠心病的发病率、减少冠心病患者的心脏事件的发生率、降低总死亡率及致残率[3][4][5].本文就冠状动脉硬化主要危险因素及干预措施进行简要论述。
1 生活方式危险因素及干预措施：
1.1 饮食
近年来，饮食对心血管疾病的影响越来越被重视，流行病学和临床研究都已证明饮食中的饱和脂肪及胆固醇等与 CHD 死亡率有关。饮食治疗对疾病的发展、预后起着至关重要的作用[6].饮食干预目标主要是：改善高胆固醇血症、超重、肥胖、高血压、血脂异常等。主要措施包括
（1）减少摄人过多的脂肪、胆固醇 有资料证明，血清总胆固醇水平平均降低 10%,可使急性心肌梗死发病率减少 17%,突发心脏事件发生率降低23%,心源性病死率降低 20%.因此，要求患者低脂饮食，控制血胆固醇 <4.68mmol/L和低密度脂蛋白（ LDL ） <2.60 mmol/ L.参照美国国家胆固醇教育计划膳食控制二级方案的食谱高胆固醇血症患者胆固醇的摄入每天应小于 200mg.
（2）减少反式脂肪酸的摄入 最近研究显示：反式脂肪酸和饱和脂肪酸同样是 CHD 的危险因素，一项综合 4 个前瞻性研究的 meta 分析显示：反式脂肪酸如果占所需总热量的比率达到 2%,CHD 发病将会明显增加。（OR = 1.23;95% CI =1.11–1.3 7; P < 0.001）[7].
（3）多食水果和蔬菜 大量研究表明，水果和蔬菜的摄入量和心血管病的发病率密切相关，水果、蔬菜摄入多的人群心血管疾病发病率低[8].水果和蔬菜中含的抗氧化剂能有效的预防和影响疾病的发展。美国饮食标准委员会规定了一人一天最少吃五份水果和蔬菜[9].Wootton-Beard, P. C.Moran 的研究表明水果和蔬菜汁中含有丰富的易吸收抗氧化剂，因此他们建议可以通过饮用水果和蔬菜汁来达到总摄入量[10].
（4）多食豆类食物 很多研究都表明豆类（黄豆、青豆、扁豆，黑豆等）含有较多的抗氧化活性物质，其中，红小豆、红腰豆、黑白斑纹豆是美国农业部标明的含有抗氧化活性物质最多的 20 种食物范围内的豆类食品。Nothlings, U., Schulze,在欧洲 10 个国家抽取 10449 个人进行了为期九年的前瞻性研究，结果证明了每天摄入 20g 豆类食物和心血管疾病死亡率率呈负相关[11].
（5）多食鱼油食物 Din 等[12]选择 14 名受试者每周给予 500g 富含鱼油的食物，共 4 周。另选 14 名不给予食物干预的对照组，观察 4 周。结果对照组较干预组血小板-单核细胞聚集体高 35﹪，终止干预后 4 周恢复到基础水平。血小板-单核细胞聚集体和 omega-3 脂肪酸浓聚物之间呈负相关。血小板-单核细胞聚集体是血小板激活的敏感标记物，它可以启动和促进动脉粥样硬化血栓。研究结果提示：通过鱼油降低血小板活性的机制干预使心血管获益。
1.2 缺乏运动
大量研究已经证实体力活动是心血管疾病的保护性因素之一，缺乏体力活动是心血管病的独立的危险因素[13-14].美国心脏协会（American Heart Association）推荐的运动指南为：18-65 岁的成年人，每周 5 天，每天 30 分钟的中等体力活动，或者重体力活动每周 3 天，每天 20 分钟。体力活动形式主要是有氧运动。最常用和简单的有氧运动方式是步行。其他方式还有骑自行车、游泳、跑步、跳舞等。运动强度通常用 MetabolicEquivalents （METs） 表示，1 MET 代表机体在完全休息状态下的热量消耗。步行为中等强度的运动形式，其热量消耗为 3.3 METs,代表步行所消耗的热量是休息状态下的 3.3倍。由于运动中的耗氧量和心率存在线性关系，因此，临床上常用心率变化来估算运动强度。当身边没有心率检测仪器时，运动者主观监测对于掌握运动强度和时间是很有必要的。美国心脏协会推荐的最简单的主观检测方法为“对话测试法”[15].其判断标准为：轻度运动能够自由讲话和唱歌；中度活动能够讲话但是不能唱歌；重度活动表现为讲话困难；极重度活动表现为不能讲话。David 等[16]把 20 名动脉硬化患者分成试验组和对照组各 10 人，对实验组进行为期 12 周每周三次的运动干预，运动时间从 20-30 分钟逐渐增加到 40-50 分钟，运动强度由 30﹪-40﹪的最大储备心率逐渐增加到 70﹪-80﹪，运动方式主要包括在跑步机上持续行走，在健身自行车上骑自行车等，对照组只进行常规护理。干预结束后干预组的增强指数 AI 下降了 26%.结果提示运动可以改善动脉僵硬度。
对老年人来说，太极拳是一个很好的运动方式。太极拳能够改善植物神经系统功能，尤其适合于冠心病伴有高血压的患者。一组研究显示：每周 2-3 次太极拳，坚持 6-12 周，收缩压平均下降 10-16 mmHg;太极拳另外一个健身作用是降低血脂。每周锻炼 2 次，每次 1 个小时，持续 10 周，总胆固醇和低密度脂蛋白明显降低[17].
1.3 吸烟
已经证实吸烟是心血管疾病的危险因素[18].吸烟能够使血压和心率增加，促进凝血，并通过促进自由基、氧化剂释放损伤血管内皮细胞。Cherie 等通过 PET 技术对无冠心病的吸烟者的研究显示其冠状动脉血流储备能力（Coronary ?ow reserve ,CFR）明显下降。
CFR 是反映冠状动脉微循环以及在应激条件下冠状动脉的扩张能力，和不吸烟者比较，吸烟者的 CFR 明显下降（2.25 VS 2.75, p<0.01）。证实无症状的吸烟者其冠状动脉功能已经明显受损[19].
近年来，发达国家由于加强媒体宣传、完善立法、提高香烟价格等措施，吸烟者比例明显下降。从 1965 年到 2010 年，美国的吸烟者比率由 42.4%下降到 19.3%[20].而在发展中国家，控烟形势不容乐观。2011 年 5 月 26 日，中国疾病控制中心发布了《2011年中国控制吸烟报告》。报告指出，我国目前每年死于与烟草相关疾病的人数超过 120万人，平均每天超过 3000 人，烟草使用是首要的可以预防的死因。研究显示，吸烟者任何年龄戒烟对于健康都是有益的，如果在 35 岁之前戒烟，其死亡率和不吸烟者相同。
1.4 睡眠
睡眠是人们的正常生理需要，除了可消除疲劳，使人们产生新的活力外还与提高免疫力、增强抵抗疾病的能力关系密切。老年人睡眠障碍是一个常见现象，随着年龄增大，睡眠质量会逐渐下降，因此要给予合理的建议来改善睡眠问题：①创造舒适的睡眠条件和睡眠环境，关闭不使用的机器，尽量降低噪音，室内的光线、温度、湿度适度，保持空气清新。②维持正常的睡眠周期，制定活动、休息、睡眠时间表。③对严重失眠者遵医嘱使用镇静剂。
2 生物学因素：
2.1 高血压
高血压是发生冠心病的重要因素，无论是收缩压还是舒张压增高，发生冠心病的危险性都随之增高。血压愈高，动脉粥样硬化程度愈严重，发生冠心病或心肌梗塞的可能性也明显增高。长期血压升高将导致血管内部张力、剪切力等发生变化，使血管内膜增厚及内皮损伤，导致血管内皮通透性增加，利于脂质沉着，促进了动脉粥样硬化的发生。
已有研究表明，动脉内皮功能损害导致动脉壁结构和舒缩功能的变化是引起动脉弹性下降的重要原因[21].Ishizaka 等[22]通过研究表明，在代谢及血流动力学改变等风险因素中，高血压是导致颈动脉粥样硬化斑块形成的最大影响因素。
西铮等[23]通过对 1 344 例高血压病人，采用 10 年内心肌梗死、中风发病与死亡预测工具对其进行预测，并将结果反馈给患者，针对每一名患者开具个体化的健康处方，随访 1 年后，干预前药物依从性佳者为 31.47%,干预后依从性佳者为 76.12%;高血压控制达标率由干预前的 18.08%变为干预后的 38.10%,有显着提高；高血压危险分层干预后 u = 10.422,P﹤0.001;10 年急性心血管事件预期病例干预后 u = 2.170,P﹤0.005,很高危、高危人数大幅下降。
2.2 高血脂
大量研究表明，血清胆固醇水平升高是心血管病独立的重要危险因素，我国人群血清胆固醇平均水平在 3.90~4.68mmol/L,超过 4. 68mmol/L 会增加缺血性心血管病风险，低于 3. 9mmol/L 会增加出血性脑卒中发病风险。最近 Sharrett 等[24-25]研究进一步表明，低密度脂蛋白胆固醇的升高可能是动脉粥样硬化斑块发生及易损破裂的关键。而在血脂存在形式中，高密度脂蛋白胆固醇是唯一对动脉硬化具有保护作用的因素，被认为是抗动脉粥样硬化因子。有学者研究表明，高胆固醇、高低密度脂蛋白胆固醇、低高密度脂蛋白胆固醇所致的血脂异常是导致外周动脉粥样硬化的重要致病因子[26].
2.3 糖尿病
糖尿病可增加所有动脉粥样硬化性血管疾病的危险， 与非糖尿病比较，冠心病发生率和病死率分别增加 2~4 倍。Josephine 等[27]研究发现，长期高血糖可使糖基化终末产物增加，糖基化终末产物通过与其受体结合促进炎症发生导致动脉硬化的发生，糖基化终末产物通过非糖基化终末产物受体的介导增加血管内皮细胞的通透性，增强细胞内氧化应激。故糖基化终末产物可促使动脉粥样硬化的形成。
即使糖耐量异常或血糖中度升高，冠心病发病风险已显着增加。1996 年我国 25~64岁人群中年龄调整后的患病率为 3.21%,而北京、上海则达 5%以上，且仍在继续上升中。如果考虑糖耐量异常人群，我国目前糖尿病患者达 6000 万以上，其中 2 型糖尿病约占 95%以上。心血管疾病是 2 型糖尿病的最主要致死致残因素。糖耐量异常或/和糖尿病患者常常伴有肥胖、血脂异常、高血压等，合理饮食、增加体力活动、减轻体重，控制血压与高 TG 低 HDL-C 的干预十分重要。陈小燕等[28]对 161 例病程 1 年以内、无AS 的 T2DM 患者，以抗血小板聚集、强化血糖、血压、血脂、体重等达标的干预方式，观察干预 1 年的代谢控制情况及其与颈总动脉（ CCA）、股动脉（ FA）内中膜厚度（ IMT）和（ 或） AS 斑块发生的关系。结果显示多危险因素干预 1 年能逆转新诊断 T2DM 患者CCA-IMT 及 FA-IMT, 提示对 T2DM 采取多因素干预的时间越早，干预效果可能越好，也提示 T2DM 早期 IMT 异常可能是一可逆的过程， 及早采取积极的综合干预措施能逆转这一病理过程， 这对延缓甚至预防心血管终点事件无疑有极为重要的临床意义。
综上所述，目前我国心血管疾病的患病与发病形势极为严峻，在应付日益增多的心血管疾病患者的同时，在“源头”和“上游”积极防治动脉粥样硬化刻不容缓。应加强动脉粥样硬化预防知识宣教，积极开展亚临床动脉硬化的检测与干预研究，从而遏制我国心血管疾病发病率和致死率不断上升的不良势头。
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致 谢
三年的研究生生活即将结束，在这里我开阔了视野，丰富了知识，锻炼了能力，它将成为我人生中最难忘的一页。在论文完成即将毕业之季，感慨万分！ 如果说这三年我有所长进，有所成绩的话，首先要感谢我的导师李新辉副教授三年来呕心沥血的培养。
在课题设计、现场调查、社区干预、论文撰写等各个方面，导师给予了悉心指导和无私帮助。导师敏锐的洞察力、渊博的学识、严谨的治学态度及忘我的奉献精神都将使我终身难忘，并时时鞭策我努力工作，在科学研究的道路上奋发向上。在此，谨表深深的敬意！
本课题在研究过程中得到了石河子市社区卫生服务管理指导中心、石河子市第 33、34 社区卫生服务站全体工作人员的帮助，在此向他们致以最诚挚的感谢。
感谢我的师姐杨京楠、杜文娟、毛晓润、徐月贞，同门陈瑞明等，他们帮我解决了很多困难，感谢她们在我疑惑时给予帮助，使我能顺利完成了社区干预以及论文写作工作，在和他们一起学习的日子里不但交流知识，而且还一起分享了生活中的许多快乐，祝他们今后的道路一帆风顺，事业有成！
感谢所有参加课题的研究对象，在与他们的交流中，我不仅锻炼了自己的健康教育能力，而且也更加领悟到生活的不易和生命的坚强，在此也为他们的热情支持和无私奉献表示崇高的敬意！
感谢医学院预防医学系的唐景霞老师在课题设计和统计分析方面提供的无私帮助。
感谢护理系的各位老师在课题研究和生活中给予我的无私帮助和指导，使我能够顺利完成学业。
感谢在我三年学习中，每一位代课老师，正是他们孜孜不倦的教诲，让我如今能有丰富的知识，并开始人生的下一段旅程。
感谢我的室友，在学习和生活中对我的照顾和帮助，感谢她在我遇到困难的时候给予的支持和鼓励！感谢我所有的朋友，陪我一起度过紧张而快乐的研究生生活！
感谢我的爸妈、老公及兄弟姐妹对我求学路上一直以来的理解、支持和帮助，他们的扶持和鼓励是我前进的动力，使我能够全身心的投入到学习和研究中去！
三年里，我学会了如何做人，学会了和老师、同学、朋友和谐相处，学会了勇敢面对困难，敢于承担责任。不经意的三年时间，我经历许多，忘不了第一次发放问卷时的战战兢兢；忘不了第一次发表文章时的万分欣喜；忘不了外出调研所经历的酸、甜、苦、辣；忘不了同学友情的万分宝贵……这所有的一切，都将是我人生最宝贵的财富。在此，感谢生活，使我成熟；感谢挫折，使我坚强。
