1 前言
1.1 研究背景
随着社会经济的快速发展，生活水平的提高，人们对健康也越来越关注，并且认识到影响健康的因素不仅包括生物学因素，而且社会环境、生活方式和行为以及医疗卫生服务都是影响健康的重要因素。随着人类生活环境不断的恶化和老龄化问题的出现，当前人类健康面临着巨大的挑战，健康教育和健康促进理论的提出为这一问题的解决提供了新的思路和策略[1]。健康素养是健康教育和健康促进的重要组成部分，低健康素养水平己被认为是重要公共卫生问题[2]，许多国家相继开展了大规模的人群调查[3]。美国在《健康国民 2010》（Health People 2010）中，把健康素养作为到2010年的国民健康目标[4]。我国政府在2009年卫生部提出的“健康中国 2020”战略规划中也明确指出提高全民健康素养既是重要目标之一，也是各项指标最终实现的基本保证[5]。2013 年国家卫生计生委公布《健康中国行——全民健康素养促进活动方案（2013～2016 年）》。
研究表明，健康素养与健康状况有密切关系,健康素养在提高公众的自我保健意识和自我保健能力，改善人群健康状况等方面具有不可替代的作用[6]。健康素养低的人对自身健康状况了解不足，自我健康管理能力差，不能主动采取预防措施，从而延误疾病治疗的最佳时机。尤其是慢性病（如糖尿病、高血压），如果没有得到及时发现和合理的治疗，可导致严重的并发症，不仅给患者带来极大痛苦，而且还给家庭、社会带来沉重的经济负担[7,8]。
世界卫生组织（WHO）指出无论是发达国家还是发展中国家，居民健康素养普遍偏低[9]，己成为是重要公共卫生问题。据报道，美国有三分之一的青少年和青年人健康素养水平偏低[10]。澳大利亚有 24%的居民只有非常低的健康素养，21%的居民很可能缺乏健康素养[11]。加拿大的成年人中有 60%没有掌握必要的健康素养技能[12]。2009 年，我国首次居民健康素养调查报告显示，中国居民具备健康素养的比例仅为 6.48%,15～25 岁年龄组人群具有健康素养比例为 6.30%，低于全国平均水平，且地域性差异大[5]。
影响大学生健康素养的因素比较复杂，研究表明，家庭环境对大学生的健康素养具有一定的影响[13]，个体出生最先接触的便是家庭，家庭中父母是子女的第一任老师，也是永远的老师。父母的教养方式是父母教养态度、行为及非言语表达的集合[14]，对大学生健康素养的影响具有重要意义。邹金良[15]研究表明，父母教养方式与青少年的健康素养有密切相关，影响青少年的健康素养水平。父母的教养方式还与青少年行为问题的出现密切相关，健康素养低的青少年不良行为是良好健康素养的 2 倍[10]；父母日常的饮食行为对子女的饮食行为也有直接的影响。
父母的教养方式是父母在教育、抚养子女的日常生活中所表现出来的一种行为倾向,是教育观念、教育行为的综合体现，可影响和促进子女对健康素养重要性的认识，培养良好的生活习惯和行为，促使子女有良好的健康素养[16]。
青少年正处在身体发育和人格形成的关键时期，这个时期的健康知识、行为和技能对中、老年时期的健康均具有潜在的重要影响[13，17，18]。因此，针对青少年的健康素养研究具有重要的潜在健康效益，但目前我国在这一领域的研究相对较少。Ickes[19]等在对大学生的研究发现，大学生的年龄、性别、种族、专业等是大学生健康素养的影响因素。目前，国内也有学者致力于健康素养及影响因素的现状研究，如杨昆[20]等的研究中发现，学生的年龄、性别、父母文化程度、家庭收入、民族、不同生源地等情况是大学生健康素养的影响因素。
大学生是知识层次较高的群体，是国家未来人才资源中极重要的组成部分，他们的发展直接关乎到社会的发展方向和动力。虽然大学生具有自主获得知识和分辨是非的能力，但是大学生身心发育还不完全成熟，学业负担重，精神压力大，希望在精神上得到支持、理解。而领悟社会支持是个体对社会支持的期望及评价，是个体感到在社会中得到被尊重、被支持、被理解的情绪体验及满意程度。虽然领悟社会支持并不是客观现实，但“被感知到的现实却是心理的现实，而正是心理的现实作为实际的（中介）变量影响人的行为。许多研究表明，领悟社会支持对于个体心理健康具有重要意义，可以增强个体的积极的应对方式，促进身心的健康、良好发展。因此，作为国家的栋梁，他们的健康状况到关注，尤其是健康素养对大学生健康的影响。
但总体看，目前国内大学生群体健康素养水平普遍偏低，且我国对健康素养研究的晚，对公民健康素养的研究比较多，对大学生的研究较少，且国内对大学生健康素养影响因素的研究主要是针对一般人口学特征，尚缺乏家庭环境等因素与健康素养的关系的研究。因此，对大学生健康素养的现状调查，分析影响大学生健康素养的主要因素，并进一步探讨健康素养与家庭环境等因素的关系，具有重要现实意义。
1.2 文献回顾
1.2.1 健康素养的概念
1974 年 Simonds 在国际健康教育大会上首次提出了“健康素养”这一概念[21]。随着社会的发展，健康素养的概念及内涵不断的丰富和发展。Parker[22]等 1995 年提出功能性健康素养是指“能理解健康相关的材料如处方、预约卡、药方签和完成家庭健康护理”；该概念只强调了个体基本的读、写等能力。1999 年美国医学会把健康素养概括为“在医疗的环境下，个人执行基本的阅读和计数等相互影响的一系列能力[23]”；把健康素养局限在医疗的环境下，没有考虑到健康素养还受到教育体系和环境等因素的影响。在《健康国民 2010》中，美国将健康素养概括为“个人获取、理解、处理一些基本健康信息和服务，做出适当健康决策的能力[4]”；该概念把健康素养扩大到医疗环境以外的领域。WHO 将健康素养定义为“健康素养代表着认知和社会技能，这些技能决定了个体具有动机和能力去获得、理解和利用信息，并能够通过这些途径促进和维持健康[24]”；不仅指出个人的能力，还强调了健康素养是健康的手段。目前，国内外都接受的健康素养的概念是指个体具有获取、理解及处理基本的健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确的判断和决定，维持和促进健康的能力[23，25]，健康素养是健康教育和健康促进的重要组成部分。
1.2.2 研究视角
目前，国外学者将健康素养分为临床和公共卫生为导向的两大研究视角，在健康素养研究的前期，以美国为代表的研究重点侧重于临床导向[26]，研究健康素养与患者用药的依从性、疾病自我管理能力等之间的关系。而加拿大、澳大利亚为代表侧重与公共卫生导向研究，根据本国的语言、文化及医疗环境等特点制定评估工具，进行大范围的健康素养调查。近年来，随着对健康素养的全面研究，国外学者逐渐倾向于将临床与公共卫生导向相结合[26,27]。
以临床导向为视角的健康素养研究，把健康素养局限在医疗环境里，认为健康素养是患者的问题，主要是对患者的功能性健康素养的评估，即能帮助医生和患者进行良好的沟通，使患者更好的了解治疗过程和增强患者药物的依从性。该视角把医患的沟通看成是一个关键的环节，强调医生要认识到患者低健康素养对此产生的不良影响，提倡以患者为中心，鼓励患者和医生交流[28]。可见，健康素养问题是医生与患者共同面临的问题，因此提高人群的健康素养是医患双方共同的责任。
以公共卫生导向为视角的研究中，将健康素养放在社会大环境中，是个人、环境与社会共同作用的结果，认为是个人或群体的健康理念、认知、行为与技能的综合反应。符合目前WHO倡导的健康教育和健康促进理论的要求，促进个体采取健康行为和有益于个体的社会活动，促进人群健康素养的提高，从而达到改善医疗服务预期效果和公共卫生干预的目的[26，27，29]。在以公共卫生导向为视角下，主要从健康知识、健康信念、健康行为、健康技能四个方面研究健康素养，且强调健康教育在健康素养中的重要作用，认为健康教育可以提高公众的自我效能，不仅使人们改变个人生活方式、提高疾病管理建议的依从性，而且能提高人们对社会决定健康的意识，积极改善整个社会环境，营造一个健康和谐的社会[30]。
1.2.3 健康素养的评估工具
健康素养评估分量表（HLC）是 2003 年美国对全国居民健康素养调查中所使用的评估工具，是对成人相关健康信息的阅读、理解和计算等能力的评估；内容包括健康信息、卫生福利、健康保险表单、药物信息、治疗指导和疾病预防等，总分为 500 分，根据测试分数将健康素养划分为低健康素养（0～184 分）、具有基本健康素养（185～225 分）、适中的健康素养（226～309 分）和足够的健康素养（310～500 分）4 个等级[31]。
成人功能性健康素养测试(TOFHLA)主要评估病人在医疗环境中的计算能力和阅读能力，有英语和西班牙两个版本。该量表包括 36 项完形填空形式阅读能力的测试和 17 项计算能力的测试，测量需要花费 22 分钟，根据测试分数将健康素养划分为健康素养不足（<60 分）、临界健康素养不足（60～74 分）、具备健康素养（>75 分）三个等级[27]。1998 年开发的简短版的成人功能性健康素养,只需不超过 12 分钟就可以达到相同的研究目的[32]。
青少年医学素养快速评估(REALM-Teen)是一种通过测验青少年阅读和识别能力的筛选工具。测试内容是 66 个常见医学术语和表达身体部位或疾病的名词，测试者大声朗读难度逐渐增大的单词表，根据测试者正确发音的词数得出原始分数，再根据特定的图表转换出相应的等级。REALM-Teen Cronbach’s 值为 0.94，测试只要 2～3min，该量表的优点在于操作简单和节省时间，缺点是只能简单测定认识能力，而不能测定理解能力，且只有英文版本[33]。
中国公民健康素养调查问卷是 2008 年我国卫生部组织专家编写的，内容涉及科学的健康观、基本医疗、安全与急救、传染病预防、慢性病预防 5 个方面的健康问题。对健康素养评估分为 3 个方面:健康理念和基本知识(34 题)，健康生活方式与行为(30 题)，健康技能(7 题)，共 71 题，信度为 0.916[5]。
台湾健康素养量表（THLS）是台湾的第一个健康素养量表，是 2008 年从台湾卫生署国民健康局网站筛选出 125 个健康相关词句，采用 likert scale 5 分法测量民众对健康词句的了解程度，根据测试者得到的分数，将健康素养分为严重不足（0～1.7 分）、中度不足（1.8～2.0 分）、轻度不足（2.1～2.5 分）、具备健康素养（3 分以上）4 个等级。该量表的 Cronbach’s 值为 0.98，与健康知识 Pearson 相关系数为 0.491[34]。
Newest vital sign 量表中文版（NVS-C）是健康素养量表英文版(NVS-E)[35]是2005 年美国 Barry 等学者编写的，测试个体的阅读、理解、计算及应用等能力，信度系数为 0.76，运用于临床评价健康素养的工具，但对鉴别具有高中文化以上的人群健康素养的差别不理想。NVS-C 是台湾林纯雯等[36]根据 NVS-E 为模版修订的，Cronbach’s 为 0.653，根据测试者答对的题目数量将健康素养分为健康素养不足（0～1 题）、边缘（2～3 题）、足够的健康素养（4～6 题）。
1.2.4 国内外研究现状
1.2.4.1 国外健康素养研究现状
20 世纪 80 年代，国外就对健康素养的研究逐渐展开，已有 30 多年的研究，建立了健康素养的评价标准体系，对不同人群展开了健康素养调查。调查结果显示，居民的健康素养状况不容乐观[37,38]。美国对成人健康素养的调查显示，36%人群健康素养有限[39]；在一次调查结果也显示，有 33.90%讲英语和 53.90%讲西班牙语的调查对象缺乏或只有非常低的健康素养[25]。国外学者多从临床视角对健康素养研究，即就是在临床基础上对患病人群进行的研究，包括患者的态度、认知素养和基本保健、医疗材料的阅读、疾病预防与控制、安全急救等素养水平[40]，目的是使患者较好的配合医生的治疗，使患者快速康复。Zamir[41]研究表明，健康素养水平较高的患者比健康素养较低的患者更好的控制糖尿病病情发展，对高血压、哮喘等慢性病的研究也得出了同样的结果。Williams 等人对 402 名高血压患者和 114名糖尿病患者的健康素养进行了研究，调查结果显示，在糖尿病患者中高健康素养水平者中有 94%的患者了解低血糖的主要症状，而低健康素养水平者中只有50%；在高血压患者中低健康素养水平的患者很少知道可以通过控制体重来降低血压[42]。另外研究也表明，低健康素养水平人群的住院率是高健康素养水平的人群的两倍[43]。由此可见，健康素养水平影响人的健康状况，尤其是慢性病，患者的健康素养低可能增加这类疾病并发症的发生率，导致医疗费用和医疗服务利用率增加[32,44-46]。
1.2.4.2 国内健康素养研究现状
我国对健康素养的研究起步较晚，卫生部在 2005 年发布《全国健康教育与健康促进工作规划纲要(2005-2010)》，给我国健康教育与健康促进的工作指明了方向，使健康教育与健康促进的工作有了指导性的发展规划。在此基础上，中国疾病预防控制中心健康教育所展开研究，建立了健康素养的评价体系及综合指数模型，对健康素养的影响因素进行了分析。2007 年，卫生部发布了《中国公民健康素养一基本知识与技能》的各项条目。2008 年，我国卫生部以公告形式发布《中国公民健康素养—基本知识与技能(试行)》，这是我国出台的全球首个公民健康基本素养的第一份官方文件，也是我国健康教育领域发布的第一份公告。同年决定在全国范围内开展以“健康素养，和谐中国”为主题的中国公民健康素养促进行动（简称“健康素养促进行动”），并于 5 月在人民大会堂举行了“健康素养促进行动”启动仪式[47]。说明健康素养已逐渐得到我国的重视，认识到健康素养的重要性。
2008 年全国性调查显示，居民总体的健康素养水平较低，仅有 6.48%的居民具备健康素养水平，具备基本知识理念、健康生活方式与行为、健康技能素养水平分别为 14.97%、6.93%和 20.39%，且性别、年龄、文化程度、不同地区等因素影响居民的健康素养[5]。洪源浩[48]在对福建省居民的健康素养研究表明，性别、文化程度、年龄等对居民健康素养得分指标和综合指标有影响。黄兴建[49，50]等研究也表明，居民健康素养偏低，地区、性别、年龄、文化程度、职业、月收入等不同，健康素养水平不同。随着健康素养的研究，也有少数针对学生群体的研究出现。邹金良[15]对上海市 14-16 岁的青少年调查结果发现，整体的健康素养水平较低，知识和理念素养水平相对较高，而健康生活方式及行为和技能素养水平相对较低，健康素养水平与性别、学校类型、学习成绩有关。张乃兴[51]对深圳市中小学师生健康素养研究发现，学校环境卫生和教学质量，特别是前者对健康素养的影响具有重要作用。
1.3 研究意义
通过对在校大学生的健康素养现状的调查，了解健康素养的状况，分析影响大学生健康素养的主要因素，探讨父母教养方式、领悟社会支持对大学生健康素养的影响，发现存在的问题和薄弱环节，为有针对性的开展大学生健康素养的干预工作提供参考依据，进而提高大学生的健康素养水平，促进大学生的身心健康，对个人、家庭和整个社会都将具有积极的影响。
