1 前言
1.1 研究背景
慢性心力衰竭（CHF，chronic heart failure）是一种复杂的临床综合征，发病率逐渐上升，具有死亡率高、反复住院、合并症多、治疗复杂的特点，使经济负担加重、生活质量降低[1,2]。一方面，由于目前我国医院护理着眼点仍落在住院期间的护理问题的解决，没有针对患者出院后个体化的指导方案，CHF 患者出院后出现的问题不能及时有效得到帮助，只有病情发展到一定程度才到医院就诊，导致患者反复住院。另一方面，目前我国社区护理体系尚不完善，CHF 患者出院后往往由于各种原因不能遵循住院期间护士交待的疾病相关的注意事项，回家后由于环境的改变，患者不知道如何运用在医院所学到的知识，而且遇到有关问题时又不知道找谁解决，自我护理意识和能力不够，严重影响患者的身心康复和生活质量。因此，CHF 患者存在较高的延续性护理需求，尤其是出院后一周内的延续护理至关重要。
1.2 延续性护理的发展情况
延续护理是国际上近 30 年发展起来的一种护理模式，将住院护理服务延续至家庭或社区，强调住院和出院护理计划的连续性和协调性，关注出院护理对居家康复和生存质量的影响。在延续护理理念和模式的指导下，以美国为首的护理学者，为提高慢性病患者的护理满意度、出院治疗依从性、生存质量等进行了积极探索，取得了良好的效果。
1.2.1 延续性护理的概念及内涵
8延续性护理的概念起源于 20 世纪 70 年代，由 Hennen BK 首次提出，包括 4个方面：按时间顺序的或称纵向的（随着时间的推移使用重复的患者观察作为诊断和管理工具），信息的（从一个健康照顾机构到另一个健康照顾机构之间提供可利用信息的准确性），地理的（在不同的地理环境下的患者护理），和人际的（医患关系）[3]。此后国外很多国家都在研究延续性护理，并将延续性护理的内涵和应用领域得到迅速发展。目前国外对延续性护理有不同的概念。如美国老年协会定义的延续性护理：是通过一系列的行动设计来确保患者在不同的健康照顾场所(如从医院到家庭)及同一健康照顾场所(如医院的一个科室到另一个科室)受到协作性与不间断的照顾，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续访视与指导[4]。“延续性护理”被认为在纵向或时间域上的高质量的医疗护理服务[5]，是指随着时间的推移患者都由一个家庭医生/护士照顾。由于医疗保健日益区域化、专业化和多学科化，延续性护理目前是指随着时间的推移照顾者与被照顾之间连续的、无缝隙的照顾的转移。目前大部分学者认同将延续性护理归纳为 3 个领域的连续性：关系的连续性（正在进行的患者-照顾者的关系）；管理的连续性（方法的一致性和连贯性以适应不断变化的管理需求）；信息的连续性（信息的可用性，包括过去的事件和个人的情况，以帮助当前的管理）[6]。
1.2.2 延续性护理的应用
（1）延续性护理应用领域
延续性护理主要针对有着较高再入院率或出院后对居家护理仍有较高需求的患者，老人、儿童、慢性病及无社会支持的患者的大部分健康问题在住院期间已经解决，然而很多患者回家后仍存在不同程度的健康问题，因此出院后的患者还是有很高的健康照顾需求。国内外大量文献报道延续性护理方案在慢性病（糖尿病、精神障碍、癌症、慢性阻塞性肺疾病等）患者中的应用，能够提高患者的生活质量和满意度，降低再入院率[7,8,9,10]。有研究表明CHF患者出院后能够进行一定的自我护理，但是状况不太理想，且随着时间的延长，自我护理行为下降[11]。因此对出院后的患者进行延续性护理很有必要。
（2）延续性护理实施的模式
延续性护理实施的模式有2种[12]：一种是基于社区的延续性护理模式；另一种是基于医院的延续性护理模式：延续性护理机构是属于医院，或以医院为主协同社区开展延续性护理。
（3）延续性护理的内容
延续性护理并不注重为出院后的患者直接提供长期的护理服务，而是帮助患者及其家属或照顾者提高其自我护理和疾病管理的能力。内容通常包括以下9个方面[12]：①药物管理；②饮食管理；③症状管理与识别；④居家环境管理；⑤活动／锻炼管理；⑥康复管理；⑦社区资源的利用；⑧心理情绪管理；⑨与医疗团队其他人员等协作满足不同患者的不同需求。
1.3 与本课题有关的国内外研究现状
CHF 是当前全球心血管专业领域研究的热点课题，虽然药物、手术、机械装置的迅速发展，但是非药物、非手术、非机械装置的手段对患者的影响不可低估，甚至有人认为 CHF 患者的管理比治疗更有效果。
1.3.1 国外研究情况
国外研究表明，心力衰竭住院患者死亡率达 8.2%~8.9%，出院后 30 天死亡率达 10.4%~10.7%，出院后 1 年死亡率达 30.5%~32.9%[13]。出院后 30 天再入院率超过 20%[14]，3 个月内再入院率高达 15％~30％，其中 50％通过干预可避免再次入院[15]。
有关 CHF 患者的教育项目和院后全程管理项目已经显示能够减少对卫生保健资源的利用[16]，提高生活质量，增加疾病知识，提高患者对治疗的依从性，降低住院率[17,18]。Jagat Narula 教授在 2010 年 ACC 会议上介绍了 Jalal K 等报告的心力衰竭出院患者生活质量功能分级的登记（STAMINA-HFP）研究，该研究结果表明，出院患者的 KCCQ（Kansa City Cardiomyopathy Questionnaire）临床评分和 NYHA心功能分级是出院后远期生活质量、再住院和死亡的独立预测因子。还强调，改革心脏病管理模式以及建立良好的医患合作关系，对心血管患者有很重要的意义[19]。意大利的一项研究表明以居家为基础的远程监控管理与远程心脏病系统管理比较，前者能够提高电话随访率，降低慢性心力衰竭患者的住院率，降低死亡率[20]。国外针对 CHF 患者的延续性远程管理模式比较成熟和有效，对我国开展 CHF 患者延续性护理和康复管理提供了借鉴。
1.3.2 国内研究情况
2002年调查显示，我国心力衰竭患者在35~74岁年龄段中约有400万[21]，心力衰竭病死率占同期心血管病的40％[22]。临床护理人员在工作中努力提高患者的生活质量，以期降低心力衰竭患者的再入院率，从门诊至病房对CHF患者实施不同途径的教育干预措施。王红萍等[23]通过对82例心力衰竭门诊就诊患者，进行自我效能健康教育干预的，结果说明自我效能指导下的健康教育有助于心力衰竭患者形成较好自我行为和增加心力衰竭知识。有文献报道对CHF患者实行行为干预法[24]，即健康教育加渐进性放松训练法，研究追踪随访6个月,了解患者出院后情况以及因心脏事件再入院时间(即下一次入院和此次出院相隔的时间) ，结果试验组再入院率下降，在心率、脉搏及血压等方面较对照组改善更显着。刘庚等对160例心功能Ⅲ-Ⅳ级的CHF患者进行研究，对出院的患者采用《标准电话访问手稿》进行为期14周的电话访问干预，在患者出院后第15周评价电话干预的效果。结果试验组患者较对照组，知识水平和生活质量得到明显改善[25]。汪金珍等人的研究运用了延续性护理的方法，但是没有提到关系的延续性。他们对285例住院患者建立病历档案，出院前一天医护人员对患者再次进行全面评估，并制定个体化的出院指导方案。出院后通过一个月随访一次的家访或电话回访，对患者进行生活方式指导，体重、尿量、浮肿情况的患者自我监测指导，随访时间为6个月。在此期间进行集体多媒体教育。结果试验组对慢性心力衰竭的相关知识掌握情况和依从性明显高于对照组，且再住院率下降了18.4%，病死率降低了11.1%[26]。
国内护理人士虽然在CHF患者出院后居家护理做出了一些研究，也取得了一些成果，但没有将延续性护理理论全面运用于CHF患者。香港中文大学的黄金月教授首次系统地将延续性护理理论运用于慢性阻塞性肺病临床实践研究。
1.4 研究的目的
本课题的研究借鉴国外心力衰竭患者延续性护理研究成果，探索建立符合我国国情的 CHF 患者基于医院的延续性护理模式，由心内科高年资护士主导的 CHF患者管理，实施从入院到出院以及院后无缝隙的护理支持，以提高患者的自我护理的知识和能力，从而降低再住院率，减少医疗费用，提高患者的生活质量。
1.5 研究涉及范围
本研究不仅包括 CHF 患者住院期间的护理，变革院内护理模式，将高年资经过专门培训的护士分管一定数量的患者，在入院初全面评估患者，为患者制订个性化的出院计划，还包括由同一名护士对患者实施出院后家访及持续电话随访，延续到患者出院后 6 周。涉及到工作内容包括住院期间的整体护理、院后延续护理以及了解患者居家周围的社区医疗资源的利用情况。涉及到的人群包括护士、患者/家属、社区医务人员。
1.6 研究思路及需解决的问题
以因CHF入院治疗并能够出院的患者为研究对象，调查在安徽某三甲医院2个心血管病区住院的CHF患者自我护理及生活质量的状况。运用延续性护理的理论设计研究框架，即由同一名护士对所分管的患者实施不同阶段的护理，包括评估不同患者存在的问题及出院后的需求，制定个性化的出院计划，实施出院后的家访和电话随访，以保证护患关系的连续性、管理的连续性和信息的一致性。通过延续性护理干预提高CHF患者的自我护理能力和生活质量。
1.7 理论与实际意义
国内延续性护理的研究刚刚起步，目前还没有形成完整的延续性护理框架，没有将延续性护理的概念及内涵很好地运用于 CHF 患者的护理，没有系统运用延续性的护理理论对 CHF 患者的管理；研究还主要集中在患者住院期间的护理及出院后的电话随访；研究的内容大部分集中在患者对知识的掌握程度，缺乏对患者出院后自我护理状况的研究；研究的评价方法存在一定的局限性，大部分研究没有应用国际通用的评价工具；随机对照的系统的运用延续性护理研究不多见，对CHF 患者规范的延续性护理未见报道。本研究的实际意义在于探讨以医院为基础的延续性护理在当前的医疗体制下的可行性，以及对 CHF 患者自我护理能力和生活质量的影响，为医疗保健机构对慢性病管理提供参考依据。
