研究二
医院护士主导的延续性护理对慢性心力衰竭患者自我护理能力及生活质量的干预研究
1 前言
慢性心力衰竭患者虽然具有一定的自我护理能力，但在很多方面仍然存在不足，需要护士的帮助和指导。生活质量总体不高，尤其在性生活和娱乐、社交活动方面较差，需要医务人员和家庭、社区的共同照顾。患者在院的护理计划与出院后的护理计划应具有延续性的关系，以最大程度帮助患者提高自我护理行为和生活质量。
2 对象与方法
2.1 研究对象和样本
2.1.1 研究对象
抽样方法：同研究一。入选标准：能够出院的患者。①诊断符合我国 2007 年《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》标准；②心功能Ⅱ~IV 级（NYHA 分级）, 日常生活活动能力量表（ADL）＜22 分的患者；③可以接受电话随访；④居住本市患者，便于家访；⑤具有小学及以上受教育程度；⑥患者愿意参加研究项目，签订同意书。排除标准：①CHF 终末期，合并恶液质者；②CHF 合并其他系统严重疾病；③肢体功能明显障碍者；④认知功能障碍者。终止标准：研究期间不愿继续的患者或发生意外/由于各种原因导致死亡的患者。
2.1.2 样本及分组方法
样本量计算采用两样本均数比较样本例数公式：
取α=0.05（双侧），Zα=1.96， Zβ=1.645；σ=21[27]；δ=23；Q1=Q2=0.5。计算出样本量为 43 例，考虑到慢性心力衰竭的高死亡率，出院后 30 天死亡率达10.4%~10.7%[27]，将预期失访率定为 33.5%，纳入研究的样本量为 115 例。采取随机对照临床研究方法，将符合研究标准、知情后同意进入本研究的 CHF 患者，根据随机数字表将患者随机分为对照组和试验组，按排到相应的病房。单号为对照组，双号为试验组。
2.2 研究指标
（1）两组CHF患者的人口统计学变量及心功能情况；（2）干预前后CHF患者的EHFSCB-9得分情况；（3）干预前后CHF患者的MLHFQ得分情况。
2.3 研究工具
（1）采用自编的调查问卷：同研究一。
（2）6min 步行试验。美国卡维地洛研究标准，用于测量患者心力衰竭严重程度，6 分钟步行距离<150m 为重度心衰，150-450m 为中度心衰，>450m 为轻度心衰。本研究用于患者运动耐量的评估，根据 6 分钟步行距离制定患者活动计划。
（3）日常生活活动能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）。ADL 共有 14项内容，包括两部分：一是躯体生活自理量表，共 6 项；二是工具性日常生活能力量表，共 8 项。评定结果可按总分和单项分进行分析。总分最高 56 分，低于或等于 16 分为完全正常，大于 16 分有不同程度的功能下降。单项分 1 分为正常，2～4 分为功能下降。凡有 2 项或 2 项以上≥3 分，或总分≥22 分，说明有明显的功能障碍。本研究主要用于研究对象的筛选，切分点为 22 分。
（4）简易心智状态问卷调查表(SPMSQ)。是美国老年协会 1975 年开发的，在台湾翻译成中文版，广泛应用于老年人的智力评估。该调查表含 10 个简单的问题，若答错 3 题，被认为存在轻度认知功能障碍。由于 CHF 患者绝大部分均为老年人，所以本研究引用此量表用于研究对象的筛选，简单易行。
（5）改良的欧洲心力衰竭自我护理行为量表：同研究一。
（6）明尼苏达心力衰竭生活质量问卷：同研究一。
2.4 研究方法
对照组：常规护理主要包括：入院一般护理，采取适合患者病情的体位，根据心功能分级及病情采取适当休息与活动，饮食护理，病情观察与症状处理，并发症的预防及护理，用药护理，心理护理，健康教育和出院指导。
试验组：在常规护理基础上实施基于医院的延续性护理模式干预。
具体措施包括：①信息的延续：对患者信息(过去发生的事件和个人情况)的使用，使当前的照顾适合每一个人。入院后对患者详细评估，并保证患者提供信息的准确性，制定个性化的出院计划，包括出院后的就近社区医疗资源的利用，并让患者/家属参与；出院时发放《CHF患者自我护理日记册》，在护士的指导下学会填写。出院后电话随访，对照出院后指导方案了解患者出院后适应情况并指导；出院后1周家访，了解患者居家护理，现场指导，记录情况并提供给相关医务人员。②管理的延续：对患者不断变化的需求作出反应，对患者的健康状况实施的一种连续、一致的管理方法；4名经过统一培训的CHF患者管理的护士管理各自的患者，从出院时的指导，出院后3天电话随访，出院后1周家访，以后每周1次电话随访直至6周结束，并作详细的记录，确保管理的连续。③关系的延续：保证患者与一个CHF专门护士之间的一种持续的治疗性关系 。
家访和电话随访的具体内容包括患者及其家属在以下方面的依从情况：①用药管理：药名、药物的作用及不良反应、用药方法、不同药物之间的作用、按时用药等；②饮食管理：根据患者的经济情况、病情、饮食习惯等提供个体化的指导以及摄入盐和水量的控制；③症状管理与识别：评估患者出院后的气促、水肿、每日体重情况以及对病情恶化症状的识别及应对；④居家环境管理：家访时评估患者家庭环境，侧重于防止老年人跌倒的居家安全知识及环境改进措施；⑤活动／运动管理：选择活动的方式、时间、活动程度等；⑥社区资源的利用：居家周围是否有社区服务站或诊所，社区是否给患者建立健康档案，患者有症状时是否就近就医等；⑦心理情绪管理：提供心理支持、情绪疏导，必要时帮助联系心理医生。⑧《CHF 患者自我护理日记册》的记录情况。
2.5 资料的收集
出院时：研究者通过观察、询问和病历的记录收集每位纳入研究患者的资料，自编的调查问卷、按照入选标准和排除标准筛选患者，评价自我护理能力（EHFSCB-9 得分）、生活质量（MLHFQ 得分）。出院后 6 周再次评价自我护理能力（EHFSCB-9 得分）、生活质量（MLHF Q 得分）。
2.6 数据的整理与分析
采用 EXCEL 表进行数据的录入，导入 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以X±s 表示，采用 t 检验；计数资料使用频数和百分比描述，统计学分析采用卡方检验；相关性分析采用 Pearson 相关系数。所有检验均采用双侧检验，检验水准 α=0.05，均以 P＜0.05 表示差异具有统计学意义。
2.7 质量控制
2.7.1 研究设计阶段
本研究开始前，选择具有信度与效度的问卷，首先请 1 位心内科护理专家和 4名高年资护士运用研究量表，再根据研究标准，选取 10 名入院后第 2 天的 CHF患者进行预试验，了解研究工具的可行性。询问患者对出院后护理的需求，共同商讨出院后的护理计划，了解研究方案的可行性，并对方案进行修订。严格选择研究对象，制定严格的纳入和排除标准，制订统一的教育内容，随访时的评估和干预内容，并制定“试验流程图”。
2.7.2 资料收集阶段
对参与研究护士的进行选拔与培训。选择主导 CHF 患者管理的护士并进行培训。2012 年 9 月，选择 4 名 CHF 患者延续性护理的护士，即从事 10 年及以上心血管专科护理工作的临床一线护士；具备护理本科及以上学历，主管护师及以上职称；具备扎实的理论知识及丰富的临床经验；善于处理心力衰竭患者护理工作中遇到的各种问题；具有良好的健康教育及沟通能力；自愿参与本研究。并对这 4名护士进行培训，主要是学习延续性护理理论，延续性护理内容，CHF 患者教育资料，资料的收集方法，有关调查表和问卷的填写。其次是研究者面授、组织讨论、让护士预讲等进行培训，使实施研究的 4 名护士非常熟悉 CHF 患者护理的相关知识，尤其新的护理理念和方法的运用。由经过培训的护士将问卷发给患者，向患者说明问卷的调查目的，使用统一的指导语指导患者填写，对于不能自行填写的患者，则由调查者按患者的回答如实填写，并由患者核实后，当天回收问卷，4 名护士均根据“试验流程图”进行护理和资料收集。
2.7.3 资料分析阶段
将调查表逐项由双人录入计算机并核对，保证资料的正确性和准确性。
3 结果
3.1 研究对象的一般情况
根据研究标准两组共纳入研究对象 115 例。试验组入选 59 例，其中 8 例由于自我护理行为难以坚持，病情恶化，电话沟通障碍而中途放弃，失访率为 13.56%；对照组入选 56 例，其中 4 例由于病情恶化，电话沟通障碍而中途放弃，1 例死亡，失访率为 8.92%。两组最终完成研究的分别为 51 例。两组在性别、年龄、文化程度、职业、经济收入、诊断、心功能分级、心力衰竭病史及左室射血分数（EF）、ADL 评分及 6min 步行试验比较，差异均无统计学意义（p>0.05)，具有可比性。具体情况见表 1。
3.2 两组患者的自我护理能力情况
两组患者在干预前 EHFSCB-9 得分总分及各条目中除“每天测量体重”外，得分均无统计学意义（p>0.05）；干预后试验组 EHFSCB-9 总分和各条目得分均低于干预前；干预后两组的总分、各条目中除“按医生医嘱吃药”、“采用低盐饮食”外，得分均具有统计学意义(P<0.000)。具体见表 2。
3.3 两组患者的生活质量情况
3.3.1明尼苏达心力衰竭生活质量问卷总得分
在本研究中，延续性护理实施后两组患者明尼苏达心力衰竭生活质量问卷总得分（MLHFQ）均降低，说明生活质量均有所提高，但试验组干预后得分差值更大，生活质量提高幅度也更大。干预后总得分差值对照组为 5.490±2.434，实验组为 21.118±2.179，两组得分差值比较，t=11.765，P=0.000，有统计学意义。见图 1。
3.3.2明尼苏达心力衰竭生活质量问卷各维度得分
两组生活质量问卷各维度得分情况，症状维度两组患者干预后均较干预前得分降低，而身体活动维度和情感维度试验组干预后均较干预前得分降低，对照组无明显变化。具体情况见表 4。
3.4 自我护理行为和生活质量的相关性
经 Pearson 相关分析，本组研究对象 EHFSCB-9 得分和 MLHFQ 得分干预前相关系数 r 为 0.069(P=0.493)，无统计学意义；而干预后 r 为 0.532(P=0.000)，呈中等正相关，有统计学意义。
3.5 患者的医疗资源利用情况
本组 102 例患者居住区都有社区医疗卫生资源的配置,但利用率低，试验组 51例，出院后 4 例到过社区医疗机构就诊，2 例在社区医疗机构建立档案；对照组51 例，出院后 2 例到过社区医疗机构就诊，1 人在社区医疗机构建立档案。
4 讨论
4.1 延续性护理能够提高 CHF 患者自我护理能力
延续性护理通过对患者采取系统的护理干预，最大限度地开发患者及家属参与护理的能力。本研究结果显示，干预前：两组患者的 EHFSCB-9 总得分无统计学意义，均处于相对较高水平，说明自我护理行为较差，与患者住院期间健康宣教的知识还没有很好地运用到实践有关。干预前两组只有“每天测量体重”得分有统计学意义（P=0.048），可能是由于在出院前护士给实验组患者赠送人体电子称而导致的结果。干预后：试验组的 EHFSCB-9 总得分较对照组明显降低，有统计学意义(P<0．000)，说明总体干预措施有效。从各条目看，只有“按医生医嘱吃药”、“低盐饮食”两组患者的得分无统计学意义（分别为 P=0.170、0.080），且此 2 条目得分对照组干预后得分也较干预前下降，且处于较低水平，说明住院期间护士的健康教育对患者影响较大的是此 2 条，患者的依从性较高。其它 7 个条目在干预后两组的得分均有统计学意义(P<0．000)，表明护理干预对提高患者的自我护理行为有效。试验组的第 2、8 条目干预前后得分变化不大，与患者出院时已经很好掌握有关，干预前后得分均处于较低水平，说明“气促加重会看医生/护士”和“按医生医嘱吃药”2 条患者本来的自我护理能力就较强。分析其原因：（1）与出院后持续的电话随访和家访有关。根据斯金纳的强化理论，出院后家访和电话回访对患者的自我照顾行为进行强化，患者有问题时能够及时得到护士的指导。（2）与自我护理日记册的运用有关，日记册可以起到提醒的作用，每日完成规定的项目对患者也是一种激励，使其行为能够得到护士及时的反馈，自我护理更有信心，从而将自我护理行为养成习惯。
4.2 延续性护理对 CHF 患者生活质量的影响
4.2.1 住院期间的健康教育可以提高患者的生活质量
图 1 显示，两组患者在干预后 MLHFQ 总分均有所下降，试验组下降的分值为 21.118±2.179，对照组下降了 5.490±2.434，试验组下降的幅度明显大于对照组，差值比较有显着性（p<0.000）。可能与住院期间护士对患者及家属的教育有关，说明住院期间的健康教育可以提高患者的生活质量。有文献报道：对患者及家属的教育可以提高其疾病知识水平，减少卫生资源的利用，提高其生活质量[35]。表 4显示干预后 EHFSCB-9 得分与 MLHFQ 得分呈中等度正相关，表明随着自我护理行为的增加，患者生活质量也得到了提高。此结果可以作为临床护士在工作中注重提高患者的自我护理行为，从而达到提高其生活质量的目标。
4.2.2 延续性护理可以提高 CHF 患者生活质量
CHF 患者的治疗目标不仅是延长生命，而且还要缓解症状，改善身体功能和心理情感状态。延续性护理通过对患者采取从入院到出院后系统的护理干预，护士与患者建立了良好的护患关系，得到了患者/家属的信任，患者及家属参与护理的能力得到提升。本研究结果显示，两组患者出院时的 MLHFQ 得分均较高，这与患者住院期间健康宣教的知识还没有很好地运用到实践有关。从各维度分析，试验组干预后各维度得分均较出院时下降，且有统计学意义。有研究表明，对出院患者进行继续教育与生活指导教育，可以帮助患者更好地获得相关知识和技能，减缓心力衰竭的加重，影响其对健康的态度和行为，有助于患者形成健康的行为，改善自我管理水平和提高自我护理能力[36]。而对照组只有症状维度有差异有统计学意义（p=0.004），身体活动及情感维度差异无统计学意义，且情感维度随着出院时间的延长得分有所上升。说明患者出院后虽然症状改善，但没有适当活动或没有找到适合自己的活动方式，也没有得到及时的帮助。Meta 分析结果证实运动疗法能改善 CHF 患者的运动耐量和最大摄氧量，患者的生活质量平均改善了 28％[37]。CHF 患者由于身体活动受限，导致情绪低落。有报道老年 CHF 患者的抑郁发生率达 38.7%，病程越长，家庭条件越差的患者抑郁得分越高。抑郁与焦虑呈高度相关，且抑郁焦虑患者普遍存在日常生活自理能力下降、与外界交流减少，有无助无用感[38]。本研究的对照组患者的情感维度随着出院时间的延长得分有所上升，与出院后没有得到很好的家庭和社会的支持有关。
4.3 社区医疗亟待加强
研究结果显示，102 例患者居家周围均设有社区医疗机构/服务站，但是其中只有 6 例患者在研究期间去过社区医疗机构/服务站，占全部患者的 5.88%。尽管近年来国家对社区医疗服务投入的加大，但是社区对慢性病的管理没有起色，本组病例中只有 3 例在社区建档，占全部患者的 2.94%。且本组病例全部居住在合肥市，社区医疗服务发展比农村好得多。在与患者深入交谈中发现，绝大部分患者对社区的医务人员的医疗护理技术水平的不信任，担心到社区医疗机构解决不了问题，还是到大医院放心，希望有自己固定的高水平的医生/护士为其服务。基于目前此种情况，实施以医院为基础的延续性护理非常必要。
4.4 延续性护理体现了优质护理理念
优质护理要求护士为患者制定个性化的护理计划，而目前临床护士把重点放在患者住院期间护理问题的解决。延续性护理则要求护士在患者入院初就要制订全面的护理计划和出院计划，在住院期间就要考虑到患者出院后会出现的问题以及解决问题的方案，让患者和/或家属参与，针对家庭具体情况制定计划，以便出院后能够实施。患者出院后不仅能在自己熟悉的家庭环境中接受必须的延续性医疗照护，并且能在家人的陪伴及协助下，学习自我照顾及得到较独立的生活方式，患者的情绪及心理较易得到满足，国外有研究也证实老年人即使患病也更愿意居住在自己家里[39]。本研究在家访时发现有家人支持的患者，遵医行为更好，也更容易有自我护理的愿望。
4.5 延续性护理对护士提出了更高的要求
基于医院的延续性护理模式是完全以医院为服务机构为患者提供延续性护理，或以医院为主协同社区开展延续性护理的方式。国外研究基于医院的延续性护理模式有以下 4 种情况：一是高级实践护士 (APN，advanced practice nurse)主导的多学科团队协作的延续性护理模式[40]，此种模式在北美应用较广。要求在入院初整个团队为患者制订全面的出院计划以及出院后定期的家访及持续电话随访支持，一般持续到出院后 4~8 周。不仅对 APN 的水平要求较高，团队的成员齐全，包括医生、药师、营养师、康复治疗师、社会工作者等，而且整个团队均由 APN主导和协调。但是在中国目前医疗团队结构下较难实施，尽管其将是中国未来发展的方向。二是由住院医生主导的多学科团队协作的延续性护理模式[41]，与前面一种相似。三是医患合作模式[42]，是由护士、患者及其照顾者、社会工作者共同参与制订出院计划，使用问卷评估患者及其家属出院后的需求，以视频的形式将出院后的康复护理呈现给患者及其家属，并给患者提供出院后可利用的社区资源信息。四是延续性护理指导模式[43]，也是由 APN 作为患者转介过渡期的“教练”，教会患者及其照顾者在不同的医疗机构转诊所必须的技能来确保护理的延续性，可以是受过培训的护士/护生/社会工作者/义工担任教练的角色。后两种模式均需要社会上的支持，在我国现阶段仍难以实施。
本研究采用的是完全以医院为服务机构为患者提供延续性护理，结合以上四种模式的方法，选择适合当前我国医疗体制下，由护士能够完成的方法，即由患者在住院期间主管的护士全面负责延续性护理。因此在实施过程中护士的能力至关重要，对患者出院后所遇到的所有问题护士都设法解决。所以在本研究初就选择了 4 名各方面能力较强的护士对 CHF 患者进行延续性护理，经培训的 4 名护士在本研究中负责具体延续性护理的落实，达到了预期的效果。
4.6 延续性护理对医疗机构提出了新的挑战
基于医院的延续性护理由医院的护士具体实施，这就要求医疗机构必须配备足够的护士数量，而且能够培养出有专门知识和技能的专科护士。国家卫生和计划生育委员会颁发的《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015 年）》[44]目标要求“到 2015 年，通过开展试点，探索建立针对老年、慢性病、临终关怀患者的长期医疗护理服务模式，大力发展老年护理、临终关怀等服务，扩大护理服务领域，加快护理产业发展，提高医疗护理服务的连续性、协调性、整体性，面向社会提供高质量的护理服务。”要求特殊病区如心血管病区的护士总数与实际开放床位比不低于 0.6:1，“医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，将护理服务延伸到家庭和社区，更加注重患者的延续性护理和康复，拓展护理服务领域。”本研究过程中，参与实施延续性护理的 4 名护士每周脱产 3 个半天专门用于家访和电话随访。如果得不到医疗机构的支持，病区人力不足将无法开展此项工作。
5 结论
合肥市社区医疗卫生资源配置较好，但 CHF 患者对社区卫生资源的利用较差。本研究运用延续护理理论，设计符合当前我国实际的干预措施，对患者实施由医院护士主导的延续性护理模式，能够提高 CHF 患者的自我护理能力和生活质量，同时护士的价值也得以体现。也体现了整体护理理念和优质护理的精神，在慢性心力衰竭患者康复管理方面有较明显的效果，可以在有条件的医疗机构临床护理工作中大力推广。
6 局限性与展望
本研究样本来自于同一所三级甲等医院的患者，且这些患者均居住于同一城市，不能排除患者住院率偏移的可能，因此不能代表全省甚至全国的情况。本研究在一所护理人力配备较充足的三级医院实施，不同医院人力配置不同，护士水平不同，在二级及以下的医院推广困难。参与研究的护士很辛苦，若没有相应的待遇，难以长期坚持下去。此种延续性护理模式可以在同级医院中推广到其它慢性病的管理。在条件许可的情况下可以扩大样本来源，对不同医院的患者均进行干预，提高样本的代表性及结果的推广。同时可以利用目前的研究结果，发挥综合性大医院的优势培养一批专病管理的社区护理人员，使延续性护理能够长久、健康地坚持下去。
