舒鹏教授系江苏省中医院副主任医师，南京中医药大学硕士生导师，从事中医内科临床工作二十余年，充分发挥中医辨证论治的优势，临床疗效显著，尤其在胃癌的治疗上造诣颇深。胃癌是我国常见的癌症死亡原因之一，其死亡率居恶性肿瘤前列。舒师在治疗胃癌上有自己独到的见解，笔者有幸跟随舒师学习，耳濡目染，受益匪浅，今将其治疗胃癌术后的经验整理成文，与同道共勉。
1 病因病机
纵观古代的中医文献，胃癌应归属于“胃脘痛”、“心下痞”、“噎膈”、“反胃”、“积聚”等范畴。胃癌的发生多与六淫、七情、劳伤、饮食有关。
正如张元素所说:“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”胃癌的病理性质总属本虚标实，以脾虚为本，以癌毒为标。脾虚是胃癌形成的决定因素，并且贯穿于其发生、发展的始终。《素问》云:“正气存内，邪不可干。邪之所凑，其气必虚。”李东垣曾指出:“内伤脾胃，乃伤其气。”古人早已认识到脾气受损是本病发生之根本。舒师指出某些胃癌患者早期虽未表现出明显的乏力，但已出现食量减少、面色少华、舌质淡、脉细弱等症状。胃癌患者已为脾虚体质，再经历手术、放化疗，继而损伤脾气，脾气亏虚，兼有气滞、郁热、血瘀、痰浊等合而为患，使癌毒愈强，致病情进展，出现复发转移。
2 治疗
2.1 以健脾为主“脾胃乃后天之本，气血生化之源”，胃癌术后的患者，胃大部分切除，再经历放化疗等，虽可杀死部分恶性肿瘤细胞，但同时耗伤了正气。因此胃癌术后患者常出现精神倦怠，四肢乏力，纳谷欠佳，大便偏稀，脉细弱的症状，舒师临证之时，多喜用参芪健胃汤加减，调补脾胃。该方组成为:党参、黄芪、茯苓、白术、薏苡仁、当归、陈皮、法夏、苏梗、枳壳、焦楂曲、炒谷麦芽、大枣、炙甘草等十六味药。方中党参、黄芪、茯苓、薏苡仁益气健脾;陈皮、法半夏、苏梗、枳壳理气化湿;麦芽、神曲、山楂消食和胃;大枣、甘草甘缓调和，诸药共奏甘温培中、健脾助运之效。舒师等通过检测试验组与对照组治疗前后外周血MＲP(多药耐药相关蛋白)的表达，发现参芪健胃汤可抑制胃癌MＲP基因的表达水平，逆转胃癌的多药耐药，提高化疗的有效率。
舒师认为脾胃虚损贯穿于胃癌发生、发展的全过程，因此健脾养胃之法亦应体现于胃癌治疗的始终。在选方上，脾气亏耗者，多以参芪健胃汤、四君子汤益气健脾;胃阴亏虚者，以益胃汤、沙参麦冬汤养胃生津;脾阳不足者，以附子理中汤、黄芪建中汤温补脾胃，以培补脾土，扶助正气。患者手术后经常出现泛酸有烧灼感的，多属肝胃郁热，加川连、淡吴萸、煅瓦楞子清肝泻火，制酸降逆;化疗后出现腹泻的，多属脾虚湿盛，加茯苓、薏苡仁、白术等化湿健脾;放化疗后出现骨髓抑制、贫血的患者，多属阴血亏虚，加鹿血晶、阿胶等滋阴养血。总之，治病求本，扶助正气，重视健脾，辨证施治，方能提高疗效。
2.2 以祛邪为辅
胃癌术后的患者已是脾气亏虚，而气滞、郁热、血瘀、痰浊等相互联系，相互影响。
气郁不畅，易生郁热;气滞则血不行，易成瘀;气滞津不布，易成痰;痰瘀热互结，终生癌毒，故治疗在健脾的基础上应辅以祛邪。祛邪包括清热解毒、化痰散结、活血化瘀等。清代《医宗金鉴》中记载:
“热结不散，灼伤津液…贲门干枯，则纳入水谷之道路狭隘，故食不能下，为噎塞也。”热毒内蕴，血热则凝，炼液为痰，气血痰浊阻塞可结成肿瘤。舒师指出胃癌术后的患者常见郁热内蕴之证，采用清热解毒法治疗往往奏效，清热解毒药物可消除肿瘤组织周围的炎症和水肿，减轻症状，也有抗肿瘤作用。
舒师常选用山慈菇、半枝莲、白英、石见穿等清热解毒中药。如白英、王美凤等的实验研究发现白英水提物能下调人胃癌SGC－7901细胞中Notch1信号蛋白表达并促进细胞凋亡，发挥抗癌作用。但苦寒药易耗伤胃气，舒师强调在清热同时需注意顾护脾胃。外感六淫、内伤七情、饮食劳逸均可导致痰的产生。朱丹溪首先指出肿瘤与痰有关:“凡人身上、中、下有块者，多是痰”。胃癌术后，脾失健运，运化失调，易促进痰浊的再次生成，为胃癌的复发及转移创造了物质条件。痰聚于胃中，胃失和降，可见恶心呕吐、胃脘痞满、口中粘腻等症。舒师认为化痰散结有助于缩小肿块，防止复发，祛邪应重视化痰。舒师常以陈皮、法半夏、石菖蒲、胆南星等化痰，配以皂角刺、山慈姑、海藻等散结。
“痰以温药和之”，舒师在化痰时酌加温药，如附子、吴茱萸、干姜等。胃癌归属于中医的“癥瘕”、“积聚”范畴，其发生发展与瘀血有密切关系。临床中常见一些胃癌患者出现脘腹疼痛，夜间尤甚，舌质暗有瘀点，脉涩等瘀血阻络之症。而现今也有很多医家治疗胃癌喜从血瘀论治，刘沈林教授在临床中采用益气化瘀法防治胃癌术后复发转移，选用归芍六君为主扶正，用三棱、莪术等药物化瘀消积，从而收效良好。舒师根据患者瘀血程度，轻者理气和血，用当归、川芎;中者行气活血，用三棱、莪术;重者破气行血，用水蛭、全蝎。舒师亦指出运用活血药时应当慎重，活血化瘀易伤正气，而对于已有出血倾向的患者，则不用活血化瘀药物。
3 临证备要
3.1 合理运用虫类药
从医圣张仲景开始已经系统运用虫类药治疗肿瘤，他在《伤寒论》和《金匮要略》中，列举了水蛭、地鳖虫、蜂房等多种虫类药的使用经验，创立了以虫类药为主的抵当汤、鳖甲煎丸等著名方剂。胃癌乃顽疾，癌毒相互胶结，难以消除，只有虫类药才可搜剔逐瘀。舒师指出虫类药通络散结，活血化瘀，以毒攻毒，配伍虫类药治疗可以获得更好的治疗效果。临证时，舒师根据患者分期和体质灵活选用虫类药。对于分期较早，形体壮实的患者，治当以祛邪为主，予全蝎、蜈蚣、水蛭等破血消癥;对于胃癌中晚期，正气受损，一般情况尚可的患者，治宜攻补兼施，予守宫、地龙、僵蚕等活血通络、化痰散结;对于胃癌晚期，身体极其虚弱的患者，治以补益扶正为主，予蛤蚧、冬虫夏草等大补元气。然而虫类药的动物蛋白可引起过敏反应，因此用药时应谨慎，不应过量，需从小剂量开始。
3.2 顺应四时选药
胃癌的病机错杂，容易出现复发转移，预后欠佳，应牢牢把握病机，顺应四时，灵活选药。春季用药，应养肝、疏肝、护脾，春季易于肝旺，患者多出现嗳气、泛酸、急躁易怒，肝易乘脾，疏肝理气实有必要，多选用柴胡、郁金、香附等疏肝理气，代赭石、龙骨、牡蛎等平抑肝阳。
春季还好发口腔溃疡，舒师多采用玉女煎加减，清胃泻火、滋阴增液，往往几剂即愈，收效显著。长夏多湿，脾喜燥恶湿，常配伍藿香、荷叶、草果等，以清暑化湿。秋季多燥，用药时也适当加入些养阴生津之品，如石斛、南北沙参、川贝等。冬季寒冷，胃癌术后的患者尤其难以耐受，脾阳易损，出现脾胃虚寒之证，用药常配以温药，如肉桂、干姜、吴茱萸等，以温中健脾。
4 病案举例
林某，男，61岁。患者于2008年03月19日行根治性远端胃大部切除术，术后病理示:胃大弯侧溃疡型低分化腺癌伴部分管状腺癌分化，浸润胃壁深肌层，上下切圈未见癌，淋巴结(肿块3cm内5/12，肿块3cm外2/13)见癌转移。术后应用改良FOLFOX4方案化疗2个周期。患者于2008年06月24日初诊:时感乏力，精神倦怠，纳谷欠香，大便偏溏，舌质淡红，边有齿痕，苔白微腻，脉细。证属脾胃虚寒，治以温阳健脾。处方:生黄芪15g，党参15g，南北沙参各15g，天麦冬各10g，制附片5g(先煎)，炮姜3g，淮山药15g，薏苡仁30g，陈皮6g，法半夏10g，枳壳10g，厚朴10g，白术10g，炒谷麦芽各15g，焦楂曲各12g，鸡内金10g，炙甘草5g。
患者服上方14剂后，食欲有加，大便正常，体力渐复，精神渐佳，后一直在门诊口服中药治疗。随访5年，2013年03月复查胃镜示:远端胃大部分切除术后，吻合口炎。病理:(吻合口)(残胃)轻度慢性浅表性胃炎，间质水肿。
按:此例患者手术之后正气大伤，加之化疗，使得脾阳更损，故见乏力倦怠，纳谷少，大便偏溏。
舒师取参芪健胃汤、附子理中汤之义，进行加减。
药用生黄芪、党参、淮山药补益脾胃，制附片、炮姜温阳散寒，南北沙参、天麦冬滋养胃阴，薏苡仁、白术健脾化湿，配以枳壳、厚朴畅通脾胃之气，使得补而不滞，陈皮、法半夏化痰，更加入谷麦芽、焦楂曲、鸡内金健脾助运，增进食欲，炙甘草调中。
此例患者胃癌分化程度低，分期偏晚，五年未复发转移，可见中药治疗效果明显。
参考文献
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