摘 要： 中医眼科临证时，应充分结合中西医诊断技术考虑眼部病因，辨清全身病机，整体辨证与局部辨病相结合，目症与全身症状相结合，眼部检查与舌象脉象相结合，灵活运用中医学的整体观念“辨证求因，审因论治”，多层次分析、综合辨证、确定证侯，提出合理的治法与方药，对提高眼病疗效具有事半功倍的作用。
关键词： 整体辨证; 升清化浊; 眼科;
Abstract： Inner Canon of the Yellow Emperor emphasize that "cure the disease must seek in this", the clinical differentiation and treatment of eye disease should not only pay attention to "eye", but also should be closely related to the whole-body qi machine for comprehensive consideration. Traditional Chinese medicine emphasizes the holistic concept of the unity of man and nature, the five elements and the five viscera, especially the syndrome differentiation and treatment of the whole-body viscera. Overall syndrome differentiation plays an important role in the identification of eye diseases. Ophthalmology of traditional Chinese medicine clinical, should combine traditional Chinese and western medicine diagnosis technology considering the eye causes, to see the whole body and pathogenesis, the overall syndrome differentiation combined with local disease, eye disease combined with systemic symptom, eye checkups are combined with a tongue like pulse condition, a whole concept for flexible use of traditional Chinese medicine treatment based on "syndrome differentiation for, for review" multi-level analysis, comprehensive dialectical, determine syndrome, put forward the reasonable treatment and syndromes, to improve the eye disease curative effect has a significant effect of get twice the result with half the effort.
Keyword： Overall syndrome differentiation; Raise clear turbid; Eye disease;
作为眼科医生，对眼病的临床辨治不仅要关注“眼”，也要密切联系全身气机。西医眼科有很多全身综合征(例如：干燥综合征、Vogt-小柳原田综合征、莱特尔综合征等)都需要联合全身的治疗用药才能控制改善局部症状。中医是一门根植于中国传统文化和传统哲学土壤的学问，讲究天人合一、五行五脏相生相克的整体观念，尤其重视联系全身脏腑的辨证论治。《审视瑶函》指出：“夫目有五轮，属乎五脏，五轮者，皆五脏精华所发。”“夫目之有轮，各应乎脏，脏之有病，必现于轮，势必然也。”“轮标也、脏本也，轮之有证，由脏之不平所致，未有标现证而本不病者，今不知轮之证，则不知乎脏矣。夫轮脏相应，既不知轮，则是标本不明……”是故脏腑之疾不起，则眼之疾患何生。中医眼科临证时，应结合中西医诊断技术，充分考虑眼部疾病病因，辨清全身疾病，找准病因病机，合理组方用药，确保不耽误患者病情治疗，正确选用治疗方法[1]。内经强调“治病必求于本”，眼病的临床辨治不仅要关注“眼”，也要密切联系全身气机进行综合考虑。中医讲究天人合一、五行五脏相生相克的整体观念，尤其重视全身脏腑的辨证论治，整体辨证在眼病辨识中具有相当重要的地位。正如《黄帝内经》所强调的“治病必求于本”，灵活运用中医学的整体观念“辨证求因，审因论治”，对提高眼病疗效具有事半功倍的显着作用。
临床跟师学习，老师特别强调整体辨证，方证合一，眼病辨证不全在眼，对此颇有感触，在此试举两案，以窥一斑。
1、湿浊蒙蔽目睛难明
湿浊之为病，其性重着而黏滞，病程多缠绵，迁延难愈，湿浊为阴邪，易伤阳气，并伤脾阳，再致湿从内生。近年来，现代中医学者非常重视湿浊致病的重要性，尤其是针对日益增多的疑难病、难治病，提出“浊邪致病”“从浊毒论治”的主张[2]。湿浊为犯，在眼科常见为糜烂渗液、胶黏结痂、眼睑重坠难睁、眼中红赤溃烂反复难愈，或致水肿、积液、渗出等症。除此之外，当有湿浊蒙蔽，清阳不升，所致双眼昏蒙，视力下降，久久难愈者。
案龚某，男，41岁。初诊症见眼眶肿痛，眼睛干涩、易疲劳，视物不清，昏蒙头晕，有异物感、灼热感、畏光、充血等3个月之久，曾中医辨证诊为白涩症-玄府瘀滞，予以北沙参、蝉蜕、薄荷、金银花、菊花、密蒙花、石斛等疏风滋阴清热，赤芍、丹参、当归等活血化瘀，枸杞子、菟丝子填精补肾等治疗。水煎服10剂未见缓解。复诊时诉眼眶胀痛不想睁眼，眼红畏光等，口舌黏腻，不思饮水，苔白质淡，脉浑不清(散伏)，二便正常，睡眠好。辨证：湿邪阻滞，上蒙清窍，清阳不升。治则：益气升阳，通利九窍。方药：益气聪明汤加味：赤药15 g，太子参20 g，黄芪20 g，黄柏12 g，甘草6 g，升麻10 g，蔓荆子20 g，葛根30 g，白蒺藜15 g，石决明30 g，香附12 g，天麻15 g。5剂，水煎服。
二诊患者眼眶胀病明显减轻，仍感咽干，舌脉同前，原方基础加菊花15 g继服7剂。
三诊：疼痛消失，稍许咽干，症见眼红，舌脉同前。“不肿不痛而目微红，血气之虚”(《审视瑶函》)，原方基础加味百合30 g，珍珠母20 g，继服7剂后，患者症状消失，心情舒畅。
按语：脾胃为后天之本、气血生化之源。居中焦而通达上下，为全身气机升降出入之枢纽。若脾胃气虚，运化失职，不能生津化液，气机不利，清阳不升，致气血津液通行不畅，目及周围脉络失于濡养[3]。本案初起用滋阴明目类花药效果不明显，结合全身辨证，脉浑而不清，苔白质淡，考虑湿浊阻滞，气分伏饮致清阳不升。治则益气升阳，以参、芪、甘草之甘温补益中气，升、葛、蔓荆子之属轻扬升发，入阳明鼓舞胃气，使冲和之气上行头目，中气足，清阳升，则湿浊自化，九窍通利。目为肝窍，又以黄柏滋水，芍药、香附等柔肝舒郁，天麻、白蒺藜、石决明平肝息风潜阳。三诊之后，诸症改善，取得较好疗效。
2、痰热阻窍络损暴盲
中医学对痰有狭义与广义之分，狭义者为有形之痰，广义者为无形之痰。
这里说的是后者。中医各家对广义之痰有许多论述，有“怪病多痰”之说。在眼科有不少疑难杂症，多因痰热、痰饮、痰湿阻塞清窍所致，历代医家在眼病的辨治中，积累了不少经验，如明代楼英在《医学纲目》中就明确指出：“凡百药无效……痰也。”临证注意从痰论治，常可提高治疗眼病的疗效。
案吴某，男，51岁。1年前患者熬夜、吸烟、饮酒后出现右眼视力骤降，伴视物变形，上方固定暗影遮挡，未及时就医。起病3个月后，在某三甲医院以“右眼视网膜分支静脉阻塞、右眼黄斑水肿”行“右眼玻璃体腔内药物注射术”2次并行视网膜激光光凝术多次。患者既往高血压病史10+年，脂肪肝、高脂血症病史10+年，“睡眠呼吸暂停综合症”4+年，需佩戴睡眠呼吸机辅助呼吸。视力：右眼-0.50DS-1.50DC×80°→0.7左眼-0.50DS-1.00DC×90°→1.0,NCT：右眼l4 mm Hg左眼15 mm Hg，专科检查：右眼视乳头界清，色红润，CD≈0.3，颞下分支静脉迂曲，呈节段性改变，视网膜上暗红色出血斑、黄白色渗出、散在激光斑等，黄斑中心凹反光未见。左眼未见明显异常。患者口干口苦明显，夜寐欠安，寐后呼吸困难，近1年体质量增加4 kg，二便正常。舌质红、苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：右眼视网膜分支静脉阻塞。中医辨病：络损暴盲。辨证(病机)：痰湿内蕴，热邪上扰。治则：清热化湿，豁痰开窍；方药：黄连温胆汤加味：生甘草10 g，法半夏15 g，陈皮10 g，麸炒枳实15 g，竹茹15 g，黄连5 g，茯苓30 g，桔梗10 g，麦冬20 g，瓜蒌15 g，浙贝母20 g，北柴胡15 g，川牛膝15 g，黄芪15 g。10剂，水煎服。药后复诊诉眼前固定暗影减淡，视力提高，精神状态良好，饮食正常，口干口苦明显改善，寐后呼吸困难有所改善，体质量减轻1 kg，二便正常。舌红、苔黄腻(黄腻程度较前改善)，脉弦滑。原方加味：鸡血藤15 g，黄连10 g，姜厚朴15 g，法半夏15 g，陈皮10 g，茯苓30 g，生甘草10 g，竹茹15 g，麸炒枳实15 g，制远志10 g，大枣10 g，茺蔚子15 g，生姜6 g，白术15 g，再进10剂。
三诊：固定暗影减淡，视力明显提高(右眼矫正视力由0.7提高至1.0)，精神状态良好，饮食正常，口干口苦及寐后呼吸困难明显改善，体质量减轻4 kg，舌质不红、苔薄黄，脉弦滑。原方化裁陈皮10 g，茯苓20 g，法半夏15 g，枳实15 g，竹茹15 g，大枣10 g，生甘草10 g，赤芍15 g，香附15 g，夏枯草15 g，丹参15 g，石斛15 g，再进10剂。患者一般情况好，听从医嘱严格控制饮食注意起居，三年随访视力、眼底FFA及OCT检查病情稳定无复发。
按语：本证舌质红、苔黄腻、脉弦滑，口干口苦，夜寐不安，分析肝胆风火相煽，挟痰热上扰心神，壅闭清阳之位。黄连温胆汤方以胆命名，《素问·六节藏象论》云：“凡十一脏，皆取决于胆也。”胆者，中正之官，清净之府，喜宁谧而恶烦扰，喜柔和而不喜壅郁，方中以半夏燥湿化痰，以竹茹、瓜蒌、贝母清热涤痰；陈皮、枳实、桔梗之属行气导滞，消痰除痞，以黄连清热燥湿，茯苓健脾渗湿，柴胡疏肝解郁，黄芪枳实升降调理气机，稍加川牛膝活血化瘀，甘草调和诸药，全方共奏清热利湿，豁痰开窍之功，有效地化解中焦痰湿，消除内火，三诊以后，痰热去，眼复明，诸症改善。组方用药时也要顾护脾胃，胃气调和，药力才能起效，且脾胃化生水谷精微为气血，气血充盛，清窍亦受滋养，故用方酌加理气健脾之品[4]。
陈达夫在其专着《中医眼科六经法要》中说：“中医眼科学理是在中医内科的基础上发展起来的，从理论到临证治疗上，都不能脱离内科。能熟内科，再循序以究眼科，则势如破竹，若对内科尚未认识，而专习眼科，则扦格难通，见理狭隘，处方呆板。一切理法方药，主要之点都是依据《素问》《灵枢》《伤寒论》《金匮要略》《神农本草》等医经。如果只在一般眼科书上用功夫，就是舍本逐末了。”诚是经验之谈。
人是一个有机的整体，眼是心灵的窗户，五脏之精气皆上注于目，故眼病与全身都有密切的联系。眼病虽然以局部辨病为主，但患者全身情况不可忽视，整体辨证在眼病辨识中具有相当重要的地位。当然，眼科辨证也有其自身的特点，不完全同于内科。临床上有不少人眼部症状明显，而全身无症可辨者。因此，亦不可只重整体而忽略局部。眼科辨证应整体与局部相结合，目症与全身症状相结合，眼部检查与舌象脉象相结合，多层次分析，整体辨证，确定证侯，方证合一，提出合理的治法与方药，方能提高疗效，故眼病辨证不全在眼。
参考文献
[1]徐铭谦，廖良.韦企平治疗眼病辨证用药述要[J].北京中医药，2010,29(12):900-902.
[2]张焱.近十年中医湿浊病机理论研究[J].吉林中医药，2015,35(4):328-330.
[3]张风梅，孙明星，刘莉，等.益气聪明汤治疗脾胃气虚型干眼临床观察[J].中国中医眼科杂志，2014,24(5):339-341.
[4]胡元春，接传红.中医治疗眼病临证思路探讨[J].中国中医眼科杂志，2016,26(5):331-334.
