近年来慢性肾脏疾病(chronickidneydisease，CKD)尤其是终末期肾衰竭(endstageofrenaldi-sease，ESＲD)患者的发病率、住院率均有明显升高，严重威胁着人类的健康与生命。美国健康研究院的数据表明，ESＲD占接受医疗患者群的1%，但其医疗费用却占整个医疗预算的7%。ESＲD患者尽管进行长期血液净化治疗，但其年死亡率仍然高达15%～20%。中医药在慢性肾功能衰竭(CＲF)治疗上具有独特优势，主要体现在缓解临床症状、延缓早、中期肾功能衰竭病程进展，保护残余肾功能，推迟必须透析和肾移植的时间等方面。
1 CＲF病名、病因病机、治则
1．1 关于病名
中医学无CＲF的病名记载，但据其临床表现，可归属于“腰痛”“水肿”“癃闭”“溺毒”“虚劳”“肾劳”“关格”等范畴。部分医家在总结、整理前人论述的基础上，认为CＲF的临床表现与“关格”的证候表现颇为相似，趋向于将“关格”作为CＲF的中医病名，并提出“关格”病分为虚损期和关格期，虚损期以正气虚为主，主要是脾阳受损，表现为一派虚损症状，虽兼有浊邪，但并不严重，相当于CＲF的早、中期;关格期以邪实为主，虽然虚实夹杂，但脾肾更亏，浊邪壅盛，邪正相比，邪实较为突出，表现为下关上格，相当于CＲF的终末期。根据中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》(GB/T16751．1－1997)，目前西医学统一将CＲF命名为“慢性肾衰”。
1．2 关于病因病机
CＲF病因为外邪侵袭(包括风、寒、湿、热邪等)，或素体正虚，复因外感触发;饮食、劳倦内伤，房事不节，致脾肾亏损，湿浊内干;药物因素影响、损害肾脏。郑平东把CＲF病因分为“本因”“标因”和“诱因”，“本因”为脾肾虚损，“标因”为肾病日久，其分清泌浊功能丧失，致使体内湿浊贮留，弥漫三焦，甚则波及他脏，引发本病。刘明认为CＲF正虚主要体现在肺、脾、肾三脏虚损，功能失调，三焦气化失职，其中以脾胃亏虚最为常见;邪实可分为湿、热、瘀、毒4种，其中湿热作为诱发因素贯穿整个疾病发展的过程，故主张清热利湿、解毒化瘀浊为其主要治法。陆健等将CＲF归属于“虚劳”，认为其病机乃慢性肾病久病致虚，复感外邪，或先天禀赋不足，劳倦过度，损伤正气，反复发作，迁延而成。以脾肾亏虚、气化失司、脏腑功能衰竭为发病之本，以湿浊、水停、浊毒、瘀血为发病之标。玉山江认为CＲF与“关格”颇为相似，以本虚为主，虚实夹杂，正虚之中又有阴、阳、气、血虚损之异，多见气阴两虚;邪实有外邪、湿浊、水停、瘀血、蕴痰、肠胃燥结、风动等诸种。虚实之间乃因虚致实，而实邪久羁则正气更伤，导致恶性循环。马鸿杰等提出CＲF基本病机是脏腑虚衰，阴阳气血不足，气机升降功能失常而致毒邪潴留，壅塞三焦。治疗以调理脾胃、扶正固本、通腑降浊、活血化瘀、适时通络为主。总之，CＲF的形成存在着“虚、瘀、湿、浊(毒)”四大病机，其中虚为本病之本，且以肾虚为中心，而兼及脾、肺、肝，导致贫血，又以肾、脾脏最为关键;瘀、湿、毒为标，且瘀、毒病机贯穿本病始终。
1．3 治则、治法
治疗当从调补气血阴阳、调理脏腑功能及利水除湿、排除毒邪、泄浊祛瘀两方面着手。脾肾虚损为其本，在本虚基础上产生水湿、浊毒、瘀血等为标实。
周辉林认为肾衰乃本虚标实、寒热错杂，以致攻补两难，以疏调脾胃气机、斡旋中焦运化，达到标本兼顾。周全荣主张顾护脾胃、增强生机，活血祛瘀、通络护肾，权衡利弊、择用温补，善用大黄，运用补泻兼施的基本治疗原则。朱虹提出肾络受损、痰瘀湿毒是CＲF的病理机制，认为疾病日久入络，加之湿毒不能及时排出体外阻于络脉，导致肾脏津液代谢障碍，从而提出养肾络、固肾络、通肾络的主要治法。
2 中医药治疗
2．1 辨证施治
何立群将CＲF分为本证和兼证，本证为脾肾气虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证和阴阳俱虚证;兼证为湿浊证、湿热证、热毒证、瘀血证和风动证。马晓燕等认为CＲF当治从脾胃，毒邪互结与脾肾亏虚贯穿CＲF的整个病程，主张以补益脾肾、解毒祛邪为法，尤注重调理脾胃，清气得升，精微得布，元气才能充沛，五脏强盛，气化有度，则络和经通，瘀去滞消，诸毒得解，进而保证人体清阳出上窍、浊阴出下窍，清阳发腠理、浊阴走五脏，清阳实四肢、浊阴归六腑的正常升降运动，通过后天补先天，可不同程度地延缓肾衰进展，改善肾功能。李学铭认为CＲF病程中浊邪弥漫壅阻与脏腑受损互为因果，形成恶性循环，主张泄浊消瘀佐和中补虚以祛除浊邪，阻断这一恶性循环，自拟方消瘀泄浊饮用于治疗肾气亏虚、瘀浊内阻而湿热不重者。丁宁等认为本病以肺、脾、肾三脏虚损为本，而以脾肾亏虚最常见，湿、热、瘀、毒为标，主张补泄兼施，正邪并顾，提出理脾胃、调气机、补肾复元，重气阴、祛湿泄浊之法贯穿始终，以分标本、视缓急、扶正祛邪为原则，根据不同病情进行辨证论治，将动态扶正祛邪思想贯穿于CＲF的整个病程中，防止纯补或纯攻。
2．2 专方、验方治疗
李学铭经验方消瘀泄浊饮(黄芪30g、川牛膝12g、桃仁12g、地龙12g、制大黄10g、车前草20g)以泄浊消瘀佐和中补虚为大法，适用于肾气亏虚、瘀浊内阻而湿热不重者。南红梅等根据南征教授制定的益肾化浊通络方(土茯苓、黄芪、大黄、枳实、厚朴、牡蛎、藿香、竹茹、姜半夏等)治疗，具有行气通腑、泻火解毒、除湿通络等功效。黄芳等观察益肾泻浊化瘀方(黄芪、生地黄、淫羊藿各30g，太子参、制黄精各15g，红花6g，炙水蛭10g，制大黄5～30g)能有效保护CＲF大鼠肾功能，且疗效优于西药依那普利，可能与其降低CＲF大鼠血内皮素(ET)水平，减轻受损肾脏的病理改变等有关。彭培初教授的温肾化痰方(熟附子、肉桂、炮姜、天麻、黄芩、黄连、黄柏等)在补益脾肾固本的同时，配合运用活血化瘀消癥、清热祛湿或泄浊解毒之法，疗效显著，进一步证实了浊毒、瘀血、湿热是CＲF产生过程中重要的病理因素之一。
2．3 中药保留灌肠
中医学将中成药液体制剂或中药煎剂快速注入人体肠道的方法称中药保留灌肠法，其理论基础为“清阳出上窍，浊阴出下窍”，出自《黄帝内经》，是一种在张仲景《伤寒论》记载的蜜煎导法基础上逐渐发展和完善起来的中医外治法。此法加速了肠道排出湿浊瘀毒，从而改善患者的临床症状，同时减缓了本病的进展。黄燕林等以自制中药保留灌肠方(大黄粉20g、蒲公英30g、丹参30g、煅牡蛎30g、熟附子15g)灌肠治疗CＲF40例，治疗后患者恶心、呕吐、食欲不振等症状明显改善或消失，血肌酐、尿素氮等均有改善。
2．4 中药全结肠灌洗
中药全结肠灌洗疗法是在中药保留灌肠基础上利用结肠透析机将特制中药打入高位结肠，充分扩大了结肠黏膜的可透析面积，排出毒素，使肾功能逐步恢复。王亿平等采用中药全结肠灌洗疗法治疗CＲF53例。以20%甘露醇500mL、5%碳酸氢钠500mL、50%葡萄糖注射液100mL(糖尿病患者除外)配置结肠透析液5L，应用结肠透析机为患者结肠透析，反复更换透析液40min。结果显效29例，有效19例，无效5例，总有效率90．6%。
2．5 中药药浴法
中药药浴疗法可通过将药物经过全身或局部患处的皮肤肌表吸收，循行全身经脉血络，内达脏腑，起到活血化瘀疏经、消肿止痛解毒之效，通过疏导腠理，进而改善CＲF患者皮肤瘙痒、水肿等症状，促进体内血肌酐、血尿素等毒素的排出，从而达到调整机体阴阳平衡、治疗疾病的目的。但药浴属中医八法中的“汗法”，洗浴过甚会伤及气阴，临床应用时当需谨慎，体质过虚、血压过高及年老者，均应禁忌。
杜文将41例尿毒症维持性血液透析合并皮肤瘙痒患者随机分为对照组20例和治疗组21例，治疗组在常规治疗基础上加予中药药浴(荆芥、地肤子、白鲜皮、土茯苓、当归、川芎、白芷各100g，细辛30g，蝉蜕50g，苦参60g)，对照组予5%炉甘石洗剂外涂患处皮肤，结果治疗组疗效显著优于对照组(P＜0．05)。
2．6 中药足浴
中药足浴一方面可致全身温度上升，具有一定的发汗利水作用，可带走体内蓄积的一些代谢产物，又可以改善全身血液循环，包括肾脏血液循环，促进了代谢产物的排泄;另一方面，足部乃足三阴经起点和足三阳经终点，有300多个穴位、67个反射区，乃人体的一个缩影，足部与肾脏关系极为密切，肾经俞穴涌泉即在足心处，加上中药的作用，通过经络传输改善肾脏功能。于敏等观察中药足浴法治疗CＲF，将100例患者随机分为2组，治疗组予爱西特配合中药足浴法治疗，对照组口服爱西特，疗程均为4周，结果2组疗效比较差异有统计意义(P＜0．05)。
3 结语
CＲF是多种肾脏疾病进行性恶化的结果，其病机复杂，临床表现多样，预后较差。中医药治疗CＲF，一方面能降低血肌酐、尿素氮，另一方面还可以提高血红蛋白和改善临床症状，延缓CＲF的进展，保护肾功能，延长患者寿命，提高患者生活质量。
目前中医药仍存在诸多不足，如:1)尚缺乏中医药治疗CＲF的大样本研究;2)中医药治疗CＲF作用的基础性研究不多，以致中药的有效成分、作用方式、作用机制等有待进一步研究。倘若把传统中医理论与西医学研究结合起来，即中医辨证与西医辨病相结合，进行多层次、多途径研究，对早中期肾功能不全者更能取得较好的疗效。
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