多发伤休克是在剧烈暴力打击、重要脏器损伤和大出血的基础上,同时附加疼痛、疲劳、寒冷或高温以及精神刺激等多种因素所致。据有关统计,多发伤时并发休克的发生率较高,约为 50%。而多发伤并发休克后采用液体复苏、维持足够体液循环对改善患者预后十分重要,但同时也存在机体凝血功能紊乱的风险。笔者应用大剂量参附注射液治疗急诊多发伤合并休克取得了不错效果,且对维持正常凝血功能有一定作用,报道如下。
1、 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院 2009 年 2 月 - 2013 年 12 月急诊科收治的 80 例多发伤合并休克患者作为研究对象,患者均有明确外伤史,符合轻、中度创伤失血性休克临床诊断标准,且损伤程度评分(ISS) > 16 分。排除哺乳妊娠期、本实验所用药物过敏、肿瘤、严重心肝肾等脏器功能不全、血液系统疾病等患者。按照随机平行分组法分为观察组与对照组各40 例,患者知情同意,且经医院伦理委员会批准。观察组 40例患者中男 28 例,女 12 例; 年龄 26 ~57(37. 2 ±6. 9) 岁; ISS评分 17 ~23(19. 2 ±1. 8) 分。对照组 40 例患者中男 31 例,女 9 例; 年龄 24 ~ 54 (36. 9 ± 7. 1) 岁; ISS 评分 17 ~ 24(19. 6 ±2. 1) 分。2 组患者从年龄、性别、ISS 评分等各方面比较均无明显差异(P >0. 05) ,具有可比性。
1. 2 治疗方法 2 组患者均按照多发伤治疗常规进行处理,且参照中华医学会重症医学分会制定的《低血容量休克复苏指南》进行抗休克治疗,包括保持气道通畅、高流量面罩给氧; 对伴有严重循环衰竭患者给予气管插管,并给予机械通气; 迅速建立 2 根静脉输液通道,进行液体复苏; 积极防治感染; 保温、维持正常体温等。观察组患者在此治疗基础上加用参附注射液(雅安三九药业有限公司生产,国药准字Z20043116) 100ml 加入 5% ~ 10% 葡萄糖溶液 250 mL 稀释后静脉滴注,日 1 次,连续治疗 5 d。
1. 3 观察指标 ①于入院即刻及治疗 5 d 后采取 2 组患者的外周静脉血3 mL,采用全自动血生化检测仪测定血标本凝血五项指标,包括凝血酶原时间(PT) 、凝血酶时间(TT) 、纤维蛋白原(FIB) 、活化部分凝血活酶时间(APTT) 等。②观察记录 2 组患者 ICU 治疗时间、MODS 发生率及临床死亡率情况。
1. 4 统计学方法 采用 SPSS15. 0 软件包进行数据处理,计数资料比较采用 χ2检验,计量资料采用(x珋 ± s) 表示,组间比较采用 t 检验。均以 P <0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 2 组患者治疗前后凝血五项指标比较 见表 1。
2. 2 2 组患者 ICU 治疗时间、MODS 发生率及临床死亡率比较 见表 2。
3、 讨论
液体治疗是临床纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键手段之一。传统观点认为,创伤性或失血性休克应立即给予液体复苏,但现在的概念认为上述患者特别是有活动性出血的休克患者,不主张快速给予大量液体进行即刻复苏,而主张只给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要,在彻底止血后再进行大量的液体复苏。现代研究认为,即刻大量液体治疗导致血压升高从而加重出血,且可引发稀释性凝血功能障碍,且可减少组织氧供,引起或加重代谢性酸中毒。
由休克早期进行的不适当液体复苏可诱发凝血功能紊乱,而这对加重患者休克进程、增加临床死亡率十分关键。休克患者治疗期间对患者凝血功能进行监测十分重要,最初机体凝血酶原激活引起高凝状态,到凝血因子消耗引起凝血功能损伤造成大量出血,导致血液系统由高凝期转向不凝期,最终发展为 DIC。因此,临床在对休克患者液体复苏期间进行凝血功能监测和纠正对改善患者预后、延缓休克病理进程十分重要。
本研究旨在探讨大剂量参附注射液在改善多发伤合并休克患者凝血功能障碍中的应用价值,观察周期为 5 d,结果证实对照组患者在伤后早期凝血功能明显降低,PT、TT、APTT 水平较治疗前明显延长(P < 0. 05) ,FIB 水平较治疗前明显降低(P <0. 05) ,显示凝血时间延长、休克进程加重,可诱发 DIC 的发生。而同期观察组患者 PT、TT、FIB 水平变化均不明显(P >0. 05) ,仅表现为 APTT 轻度延长,但仍较同期对照组变化较小(P <0. 05) ,显示参附注射液有助于改善早期急诊多发伤合并休克患者凝血功能障碍、减缓 DIC 进程。
本研究表 2 中结果也证实了这一点,观察组 MODS 发生率及临床死亡率均明显低于对照组(P <0. 05) 。
参附注射液主要成分为人参、附子提取物,其中人参皂苷具有强心、调节中枢神经功能、提高机体适应性及增强肾上腺皮质功能,可改善机体微循环和调节凝血功能; 乌头碱具有强心、升压、提高机体组织耐缺氧能力等作用。现代药理学研究证实,该药能抗脂质过氧化,而这一作用可能为其抗休克机制之一; 同时还可促进机体保持较高水平的糖皮质激素(GC) 、上调糖皮质激素受体(GR) ,增加细胞内 GRmRNA 表达。有关研究表明,参附注射液有助于降低结合型凝血酶调节蛋白(TM) 损伤而减少机体组织内皮细胞损伤,从而逆转凝血酶活性,发挥调节凝血功能的作用; 也有相关报道称,本品对血小板聚集有显著影响,可对抗 ADP 诱导的血小板聚集,降低血中胆固醇含量,并有抗纤维蛋白原的作用; 同时还具有改善微循环,降低家兔正常血液黏稠度和红细胞聚集性,使其血液流变性明显增加,血流速度明显加快,同时可降低血浆蛋白质和脂质含量,有利于调节凝血- 溶血系统。本品同时在临床抗休克治疗中发挥良好效果,可明显延长低温下动物存活时间,激活机体网状内皮系统功能,发挥抗内毒素、抗炎、抗疲劳、抗过敏及耐缺氧等作用,对失血性家兔休克具有稳定、可靠的升压和稳定作用,可促进失血性休克模型血管压力逐步恢复,且对受损心肌细胞具有正性肌力促进作用。
综上所述,急诊多发伤合并休克患者多伴有凝血功能障碍,而这一表现可加重休克进程、增加临床死亡率。本研究证实,在临床给予常规抗休克、液体复苏基础上加用大剂量参附注射液静脉滴注,可有效改善休克患者凝血功能障碍,减缓休克进程,降低临床 MODS 及死亡率,对改善患者预后有重要价值。
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