针药结合治疗急性弥漫性腹膜炎术后患者效果分析

　　急性弥漫性腹膜炎是外科常见的急腹症之一,主要是由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的一种严重疾病,其多继发于急性阑尾炎、胃肠溃疡病穿孔、急性胰腺炎、急性肠梗阻等急腹症后.临床上主要表现为急性腹痛、腹部压痛、腹肌紧张,以及恶心、呕吐、发热,部分患者可并发盆腔脓肿、肠间脓肿、膈下脓肿和骼窝脓肿及粘连性肠梗阻等,严重者可导致全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征而危及生命.病程中患者多出现肠麻痹并产生大量内毒素等炎性递质入血,故在术后积极治疗肠麻痹、恢复肠道功能可有效改善肠壁血液循环,恢复肠黏膜屏障,防止菌群移位,对机体病情改善有重大意义.中西医结合治疗急性弥漫性腹膜炎多使用大承气汤,能够显着改善急性腹膜炎的腹痛、腹胀症状,恢复肠道功能; 针灸刺激足三里穴,可使胃肠蠕动有力而规律,并能提高多种消化酶的活力,缩短疾病病程,提高治疗效果.本研究旨在探讨复方大承气汤保留灌肠联合针刺足三里穴对急性弥漫性腹膜炎术后患者治疗效果的影响,现报道如下.

　　1 临床资料

　　1. 1 一般资料 选取甘肃省人民医院 2008 年 8 月-2013 年9 月手术治疗的急性弥漫性腹膜炎住院患者 90 例,均根据病史、症状、体征,结合实验室检查、腹部 B 超、腹部立位平片及术中所见和术后病理确诊,患者均符合《黄家驷外科学》第 6版急性弥漫性腹膜炎的临床诊断标准.排除年龄 <16 岁者,低位肠吻合者,术前有其他系统感染者,孕妇及精神病者.将患者随机分为 2 组: 治疗组 44 例,男 22 例,女 22 例; 年龄( 42. 53 ± 12. 31) 岁.对照组 46 例,男 24 例,女 22 例; 年龄( 43. 26 ±13. 51) 岁.2 组患者年龄、性别等具有可比性.

　　1. 2 治疗方法 对照组术后给予常规禁食、禁饮、持续胃肠减压、抗生素及营养支持,维持电解质及酸碱平衡等对症治疗,保护各脏器功能,防止并发症等.治疗组在对照组治疗的基础上,给予复方大承气汤( 方剂组成: 大黄 15 g( 后下) 、厚朴 20 g、炒莱菔子 30 g、枳壳 15 g、桃仁 9 g、赤芍 15 g、芒硝 10g) 250 mL 加温至 36 ~ 40 ℃ ,灌肠袋肛门插管插入肠道 40 ~50 cm,20 min 内缓缓注完,注毕嘱患者尽量静卧保留 30 min,每天 1 次,每次灌肠后严密观察患者症状、腹部体征及全身情况,谨防病情加重或发生器官功能衰竭及其他严重并发症; 同时行双侧足三里穴位针刺疗法,1 次/d,每次 20 ~30 min.

　　1. 3 观察指标 观察并记录 2 组患者术后肠鸣音恢复时间,肛门首次排气、排便时间.2 组患者于术后第 1,3,5 天测定白细胞计数、内毒素及血 TNF - α 含量.血浆内毒素采用鲎试剂基质偶氮显色定量法测定,血 TNF - α 含量采用酶联免疫吸附法测定.观察并记录 2 组患者的术后并发症情况.

　　1. 4 统计学方法 采用 SPSS 12 统计学软件处理数据,计量资料以 x ± s 表示,组间比较采用 t 检验,计数资料以频数( f)和率构成百分比表示,组间比较采用X²检验.P <0. 05 为差异有统计学意义.

　　2 结 果

　　2. 1 白细胞计数、内毒素及血 TNF - α 比较 2 组术后白细胞计数、内毒素及 TNF - α 含量均好转,且治疗组均低于对照组( P 均 <0. 05) .见表 1.

　　2. 2 胃肠功能恢复情况 治疗组的肠鸣音恢复时间及肛门首次排气、排便时间均较对照组显着提前( P 均 <0. 05) .见表 2.

　　2. 3 术后并发症 治疗组并发症发生率明显低于对照组( P <0. 05) .见表 3.

　　3 讨 论

　　在急性弥漫性腹膜炎术后,由于细菌及内毒素的影响,常常诱发麻痹性肠梗阻,因为膨胀的肠腔内有过多的气体及液体,有利于厌氧菌和需氧菌的繁殖,且可以通过肠壁进入腹腔从而加重感染,也可发生细菌移位而出现全身其他部位的肠源性感染[1].肠道的低动力状态使肠内容物滞留,菌群迅速繁殖,产生大量内毒素及肿瘤坏死因子等炎性递质入血,又加重了菌、毒血症,形成恶性循环.因此在急性弥漫性腹膜炎术后,治疗和预防麻痹性肠梗阻极为重要.研究显示,急性弥漫性腹膜炎引发的感染目前仍是外科重症患者的主要死因之一[2],机体重症感染引起的脓毒症是细菌、内毒素等抗原激活宿主单核巨噬细胞释放的多种细胞因子所致[3].腹腔感染过程中大量被激活的炎性细胞释放多种炎症递质是诱发脓毒血症以及多器官功能衰竭的重要促炎细胞因子[4].TNF -α 是免疫炎症反应的重要递质,由活化的单核巨噬细胞和 T细胞产生,参与了机体的免疫损伤[5].

　　急性弥漫性腹膜炎主要表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、便闭,甚则神昏、谵语,舌苔多为黄燥起刺或焦黑燥裂,符合祖国医学的阳明腑实证,本病多属里热实证.根据"六腑以通为用"和"热者寒之","塞者通之"的理论,当以清热解毒、通里攻下为治疗大法.复方大承气汤中大黄荡涤肠胃邪热积滞、祛瘀通便,配以芒硝软坚润燥,莱菔子、枳壳能行气散结、消痞除满.复方大承气汤能抑制内毒素介导的单核巨噬细胞产生的细胞因子,减轻炎性递质造成的胰腺组织缺血再灌注损伤,同时能通过减少"瀑布样级联反应",改善全身炎性反应状态[6]; 能显着增加肠道的蠕动容积和推动功能,增加肠血流量,改善肠管血运状态,降低毛细血管的通透性,对炎症早期毛细血管通透性的升高有抑制作用,能使炎症水肿消退,促进粘连松解,具有通腑泻下作用,有效排空肠管,有利于肠壁血液循环的恢复,减少肠麻痹的发生.此外,复方大承气汤能够稳定溶酶体膜,阻止水解酶对线粒体结构的消化和破坏,对肠缺血再灌注损伤有保护作用[7].在肠蠕动恢复的阶段,复方大承气汤可以促进肠道运动功能的恢复,改善胃肠道血液循环,保护胃肠道黏膜屏障,促进肠内毒素排出,减少细菌及毒素移位,减轻因细菌移位及内毒素吸收造成的肠源性感染[8].术后气血运行无力,导致清气不升,浊气不降,阻于中焦,腑气不通,足三里属胃经的合穴,又是强壮要穴,有研究表明,电针足三里能通达气机,调整胃肠功能[9].针刺足三里能够改善术后肠道黏膜上皮细胞异常的超微结构,增强肠黏膜的防御屏障功能,增强肠道局部免疫,有效保护肠道黏膜的完整性[10 -11].两者配合使用,共奏调和气血、泻腑清热、推陈出新的作用,使胃肠功能较快恢复,达到菌毒并治、改善疾病预后的目的.

　　本研究结果显示,与对照组比较,治疗组白细胞计数、内毒素及 TNF - α 含量下降速度明显,并能够有效缓解腹痛、腹胀,促进肠道功能恢复,并能改善患者全身炎性反应状态,从而影响疾病的进程及预后.

　　[ 参 考 文 献 ]

　　[1] 安鸿禧. 急性腹膜炎发病机制和诊治上的俄独联体观点 ( 文献综述) [J]. 国外医学外科学分册,2000,27( 6) : 343 -345

　　[2] 吴少祯. 常见疾病的诊断与疗效判定( 标准) [S]. 北京: 中国中医药出版社,1999: 310

　　[3] Gosain A,Gamelli RL. A primer in cytokines[J]. Journal of BurnCare & Research,2005,26( 1) : 7 - 12

　　[4] Bhatia M,Moochhala S. Role of inflammatory mediators in the p-athophysiology of acute respiratory distress syndrome[J]. The Jour-nal of Pathology,2004,202( 2) : 145 - 156

　　[5] 谢艺,崔华雷,王晓晔,等. 腹膜炎大鼠肺泡巨噬细胞分泌 IL -1,TNF 的变化及大黄牡丹皮汤的调节作用[J]. 临床小儿外科杂志,2007,6( 2) : 44 -45

　　[6] Wang J,Chen G,Gong H,et al. Amelioration of experimental acutepancreatitis with Dachengqi Decoction via regulation of necrosis-ap-optosis switch in the pancreatic acinar cell[J]. PLoS one,2012,7( 7) : e40160

　　[7] 叶再元,张勤,余建法,等. 大黄素对腹腔感染大鼠血浆白蛋白及 TNF - α,IL -6 影响的实验研究[J]. 中国中西医结合外科杂志,2007,13( 2) : 159 -159

　　[8] Chen H,Li F,Jia J,et al. Effects of traditional Chinese medicine onintestinal mucosal permeability in early phase of severe acute pan-creatitis[J]. Chinese Medical Journal ( English Edition ) ,2010,123( 12) : 1537

　　[9] 王东雁. 电针治疗术后肠麻痹 20 例[J]. 中国针灸,2000,20( 8) : 116

　　[10]邢俊标. 足三里穴研究进展[J]. 现代中西医结合杂志,2007,16( 34) : 5226 -5228

　　[11]李立仲,廖厚秀,张少辉,等. 针刺穴位治疗术后胃肠功能障碍50例体会[J]. 现代中西医结合杂志,2010,19( 36) :4753 -4754