采用“清消法”治疗浆细胞性乳腺炎的疗效分析

　　浆细胞性乳腺炎( plasma cell mammitis,PCM)又名乳腺导管扩张症( mammary duct ectasia,MDE) ,是一种好发于非哺乳期,以导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性、非细菌性、炎症样的特殊类型乳腺疾病.该病占乳房良性病变的 4% ~5%[1],因其病因不完全明了,故临床上易造成误诊误治.临床中,浆细胞性乳腺炎很少有不治自愈的情况,西医认为手术切除病灶是目前治疗该病最有效、彻底的方法[2].然而,由于浆细胞性乳腺炎易复发,多次手术使患者很难接受,同时也给患者的身心带来很大的伤害.因此,近年来,中医药治疗浆细胞性乳腺炎得到了医学界的认可,不仅减轻了患者的痛苦,也在最大程度上保留了女性乳房外形的完整.

　　我们在总结以往研究经验的基础上,采用"清消法"治疗浆细胞性乳腺炎,并与传统的切开扩创手术疗法对比,比较两种疗法的优缺点,现将结果报道如下.

　　1 资料与方法

　　1. 1 诊断标准

　　1. 1. 1 西医诊断标准 参照《现代中医乳房病学》,符合浆细胞性乳腺炎急性发作期诊断标准[3].

　　具体如下: 乳晕周围出现红肿、发热、疼痛与触痛等局部炎症表现,半数患者出现质硬、界限不清、活动差的肿块; 伴有乳头内陷,单侧或双侧乳头溢乳,溢液为浆液性或黄色分泌物.

　　1. 1. 2 中医辨证标准 参照相关文献[4]制定肝郁化火夹浊型的诊断标准.

　　1. 2 纳入和排除标准 ①纳入标准: 符合上述浆细胞性乳腺炎急性发作期诊断标准及中医辨证标准; 年龄在 18 ~50 岁的绝经前女性; 月经周期基本正常者; 病程在 14 d ~ 2 年,反复发作者; 自愿参加本研究,签署知情同意书者.②排除标准: 伴有乳房其他良、恶性肿块,如炎性乳癌、乳腺纤维腺瘤等; 非浆细胞性乳腺炎患者.

　　1. 3 一般资料 研究病例来自 2011 年 4 月至2013 年 3 月在上海中医药大学附属龙华医院乳腺外科门诊就诊及病房住院的浆细胞性乳腺炎患者,共计 108 例.以患者乳房肿块大小作为主要因素采用随机区组设计按 2∶ 1 比例分为治疗组和对照组,再根据病程、全身症状及合并病症等因素进行调整,使两组间的各项指标比较符合统计学要求.最终将 108 例患者分成治疗组 73 例和对照组 35 例.

　　1. 4 治疗方法 两组均采用内外合治法,观察周期为 9 个月.

　　1. 4. 1 治疗组 采用清消法.①内服浆乳方.药物组成: 柴胡 6 g,当归 12 g,赤芍 9 g,白花蛇舌草30 g,生山楂 15 g,丹参 30 g,鹿衔草 30 g,郁金 12 g,香附 12 g,蒲公英15 g,虎杖15 g,茶树根30 g,茵陈15 g.服法: 水煎取汁,每日 1 剂,早晚分 2 次温服.②外用金黄膏,对金黄膏过敏及浆乳后期,可选择青黛膏.③如果脓肿已成,必要时行小切口切开排脓.

　　1. 4. 2 对照组 采用手术切开扩创加药线引流法,具体内服外治方法参考相关文献[5].

　　1. 5 观察项目及方法

　　1. 5. 1 痊愈率 分别于治疗 3 个月、6 个月、9 个月时统计两组患者的痊愈例数,比较两组的痊愈率.患者痊愈的评定标准为: 局部红肿完全消退,结块消散,疮面愈合.

　　1. 5. 2 复发率 指在整个试验期间,复发病例占痊愈例数的比率.

　　1. 5. 3 外形瘢痕面积 瘢痕面积的大小以平面图数据记录.先以透明纸覆盖瘢痕表面,描绘瘢痕轮廓,再应用面积计算软件计算瘢痕面积.

　　1. 5. 4 安全性评价 治疗过程中监测所有患者的血常规、尿常规及肝肾功能、心电图,客观评价治疗的安全性.

　　1. 6 统计学方法 本研究采用随机区组设计,属于等效性设计.计数资料采用卡方检验、Fisher 精确概率法、Wilcoxon 秩和检验.符合正态分布的计量资料用 t 检验( 组间进行方差齐性检验,方差不齐时选用 Satterthwaite 方法进行校正的 t 检验) ,不符合正态分布的用 Wilcoxon 秩和检验.假设检验统一使用双侧检验,以 P <0. 05 为差异有统计学意义.

　　2 结果

　　2. 1 基线资料 两组患者的年龄、婚育、哺乳情况、发病次数、乳头凹陷、乳头溢液、药物应用情况、切开引流情况及局部肿块大小、红肿、破溃情况等比较,差异均无统计学意义( P > 0. 05) ,具有可比性.见表 1.治疗过程中,治疗组 1 例因肝损伤而终止试验,4 例因失访而脱落,最终共 103 例患者纳入统计分析,其中治疗组 68 例、对照组 35 例.

　　2. 2 痊愈率 在治疗 3 个月及 9 个月时,两组患者的痊愈率比较,差异无统计学意义( P >0. 05) ; 治疗 6 个月时,对照组患者的痊愈率高于治疗组( P <0. 05) .见表 2.

　　2. 3 复发率 在整个治疗期间,治疗组未见复发病例,对照组有 1 例复发,复发率为 2. 9%.两组复发情况比较,差异无统计学意义( P >0. 05) .

　　2. 4 瘢痕面积 治疗结束时,治疗组患者的瘢痕面积为( 0. 60 ± 0. 71) cm2,对照组患者的瘢痕面积为( 2. 69 ±1. 16) cm2,治疗组患者的瘢痕面积明显小于对照组( P <0. 05) .

　　2. 5 安全性评价 治疗过程中,两组均有部分患者的血常规、尿常规、肝肾功能及心电图检测结果出现异常,经因果关系判断均无临床意义,且与试验药物无关,提示两组治疗均无明显的毒副作用.

　　3 讨论

　　浆细胞性乳腺炎是一种慢性非细菌感染性的乳腺化脓性疾病,因其溃后脓液中夹有粉刺样物质,故在《实用中医外科学》中首次将该病命名为"粉刺性乳痈"[6].目前西医主要通过手术方法切除病灶,治疗中手术切除范围不足可能导致病变反复发作,而切除范围过大又可能造成乳房的严重畸形[7],因此,大部分患者对这种疾病所造成的最终结局难以接受.

　　20 世纪 90 年代,唐汉钧等[8]采用切开、拖线、祛腐、生肌等法内外合治浆细胞性乳腺炎 148 例,结果治愈 140 例( 95. 2%) 、好转 8 例( 4. 8%) ,随访 6~ 12 个月中复发 12 例( 8. 1% ) ,经再次治疗而愈,平均疗程为 48 d.目前,该方法仍为中医药治疗浆细胞性乳腺炎的主流治疗措施.

　　在长期的临床实践中我们发现,许多浆细胞性乳腺炎患者其局部肿块较大,多涉及 2 个以上象限,故手术切开的范围较大,术后瘢痕面积大,且有一定的复发率.基于上述原因,我们在临床中进一步探讨和完善了中医药治疗浆细胞性乳腺炎的治法和治则.

　　《疡科纲要》提出: "治痈之要,未成者必其消,治之于早,虽有大证而可以消于无形."在此思想的指导下我们认为,"消"法是治疗浆细胞性乳腺炎的首要大法,不仅在粉刺性乳痈的初期使用,在成脓期、溃后期仍可应用此法.我们根据顾伯华教授对粉刺性乳痈病因病机的认识[6],提出该病先有乳头凹陷畸形或导管扩张,复因情志不舒,肝气郁滞,营血不从,气滞血瘀,凝聚成块,久之郁而化热,蒸酿肉腐而成脓肿,溃后成瘘.因此,治疗上应紧紧抓住疏肝、泻火、化浊、利湿的总则,以疏肝解郁、清热解毒、活血消脂为内治主线,配合清热解毒、活血消肿之金黄膏、青黛膏外敷,脓成后以小切口引流.

　　该疗法意在以疏肝泻火、化浊解毒的消法贯穿治疗的始终,故命名为"清消法".

　　本研究所用内治方药浆乳方中,柴胡、郁金、香附、赤芍、当归疏肝理气、活血化瘀; 茶树根、生山楂、丹参、白花蛇舌草、鹿衔草、蒲公英具有清热消脂、化湿消导之效,能去除乳腺导管内的垢腻粉刺,对血中泌乳素水平亦有一定的降低作用.外用药物金黄膏、青黛膏能消散局部炎症渗出,消除局部水肿,解除局部血管痉挛,缓解疼痛.内外合治,相得益彰.

　　本研究结果表明,在治疗 3 个月及 9 个月时,两组 患 者 的 痊 愈 率 比 较,差 异 无 统 计 学 意 义( P >0. 05) ; 治疗 6 个月时,对照组患者的痊愈率高于治疗组( P < 0. 05) .该结果提示在治疗 6 个月时,采用手术切开扩创加药线引流内外合治法的对照组其痊愈率高于采用清消法的治疗组,然而随着治疗时间的延长,到治疗 9 个月时,两组患者的痊愈率比较其差异则无统计学意义( P >0. 05) .在整个治疗期间,两组患者的复发情况比较,差异无统计学意义( P >0. 05) ; 治疗结束时,治疗组患者的瘢痕面积明显小于对照组( P <0. 05) .

　　通过本研究我们发现,"清消法"治疗浆细胞性乳腺炎与以往切开"祛腐生肌"内外合治法比较,对乳腺外形的损伤更小,同时具有治愈率较高、复发率较低的优点,使患者更容易接受,然而其治疗周期可能相对较长.因此,对于"清消法"治疗浆细胞性乳腺炎,我们还需要进一步探索、研究,使其更加规范化、系统化,在处理肿块的成脓与消散之间应寻找更好的手术时机、手术方法,优化微创手术技术.

　　参考文献:

　　[1]葛自新,尤其邑,王庆庆,等. 乳腺导管瘘的外科治疗[J]. 中国普通外科杂志,2004,13( 5) : 334-336.

　　[2]韩平,李文玲. 浆细胞性乳腺炎的诊断和治疗探讨[J]. 宁夏医学杂志,2009,3l( 1) : 66-67.

　　[3]林毅,唐汉钧. 现代中医乳房病学[M]. 北京: 人民卫生出版社,2003.

　　[4]王椿野,郭蓉娟. 肝郁化火证的研究进展[J]. 环球中医药,2012,5( 2) : 138-142.

　　[5]程亦勤,陈红风,刘胜,等. 中医药治疗浆细胞性乳腺炎脓肿及瘘管期 149 例[J]. 辽宁中医杂志,2005,32( 6) : 507-508.

　　[6] 顾伯华. 实用中医外科学[M]. 上海: 上海科学技术出版社,1985.

　　[7]李东生. 浆细胞性乳腺炎与肉芽肿性小叶性乳腺炎[J]. 国际外科学杂志,2012,39( 3) : 203-205.

　　[8]唐汉钧,阙华发,陈红风,等. 切开拖线祛腐生肌法治疗浆细胞性乳腺炎 148 例[J]. 中医杂志,2000,41( 2) : 99-100.