术后肠功能不全是腹部和其他手术术后常见的并发症,轻者可引起腹胀、腹痛、延缓经口进食,导致肠粘连、吻合口瘘、切口裂开、切口疝、全身炎症反应综合征,重者导致多器官功能衰竭、死亡等严重并发症.术后肠功能不全目前缺乏有效的治疗方法.根据国家级名老中医徐志瑛教授多年临证经验,本单位对术后早期最为常见的气滞血瘀型胃肠功能不全运用人参、丹参、大黄、枳实、厚朴、丁香、吴茱萸等药组成参黄膏进行敷脐治疗,以外观、颜色、包装、标签、使用方法一致的而无药物的膏药作为安慰剂,采用多中心、随机、双盲、对照的方法,评价参黄膏对胃肠功能不全促康复作用的疗效和安全性.
1 资料与方法
1. 1 病例来源
2009 年 12 月-2013 年 12 月在浙江省中医院、浙江省人民医院、浙江省肿瘤医院、浙江省立同德医院、金华广福医院、杭州市中医院 6 家医院.临床试验方案获得了各试验中心伦理委员会的批准.
1. 2 诊断标准
行开放性腹部手术,术后存在胃肠功能不全( 肛门停止排气排便,肠鸣音减弱或消失,腹部胀气等临床表现且持续时间超过术后 24 h) ,中医辨证属气滞血瘀型.中医证候诊断标准: 主症: 腹痛、脘腹痞闷、肛门矢气停止、呕恶; 次症: 神疲乏力、胃纳欠佳、心悸不宁、胸胁院腹胀闷疼痛; 舌象: 舌质淡黯,有瘀斑,苔白而胖; 脉象: 脉沉迟而涩.主症必备,次症具其中 2 项以上( 含 2 项) ,结合舌、脉象即可诊断.
1. 3 纳入标准
男女不限,40 岁以上,75 岁以下; 符合西医诊断标准者; 符合气滞血瘀型术后胃肠功能不全的中医辨证标准; 全麻下行胃肠道肿瘤根治术、且术后胃肠功能不全者; 签署知情同意、签署知情同意书.
1. 4 排除标准
手术时间小于 2 h 或超过 6 h 的患者; 非全麻手术;心、肺、肝、肾功能严重异常者; 病人和家属对本项研究高度敏感,难以解释与沟通; 法律规定的残疾患者; 术后使用影响胃肠动力的药物,如胃复安、红霉素等; 过敏体质,如对两种以上药物或食物过敏史,或已知对本药成分过敏者; 半年内已参加其他药物临床研究的患者( 未经洗脱期) ; 围手术期出现严重并发症; 由负责医生判定的其他不适合参加试验的情况.
1. 5 一般资料
共纳入 300 例患者,随机( 数字随机法,按中心分层)分为参黄膏组( 150 例) 和安慰剂组( 150 例) ,治疗期间参黄膏组脱落 6 例( 5 例失访,1 例因皮肤过敏退出) ,安慰剂组脱落 5 例( 4 例失访,1 例因皮肤过敏退出) .两组在性别、年龄、吸烟史、饮酒史、是否合并内科疾病、术中出血量、术中补液量均无显着差异( 见表 1) .两组患者手术情况见表 2.
1. 6 研究方法
1. 6. 1 药物 参黄膏: 浙江省中医院制剂室制备[1].安慰剂: 由浙江省中医院制剂室制备,要求外观、颜色、味道、包装、标签与实验药物基本一致.按 SPSS 14. 0 统计软件生成的编盲方案编号,盲底由制剂室保存,临床研究人员根据患者就诊顺序依次用药.
1. 6. 2 给药方法 参黄膏及安慰剂组均术后 24 h 开始使用,此后术后第1 天开始每日下午4 时更换,每日1 次,共5日.具体使用方法: 外用,用生理盐水棉球以肚脐( 神厥穴) 为中心涂擦腹部皮肤两遍( 范围约 16 cm × 17 cm) ,然后用干纱布擦干皮肤备用.取参黄膏( 散) 制剂 1 份,将无纺胶布与 PCV 分离,以肚脐( 神厥穴) 为中心贴于腹部,粘贴牢固,1 次1 片,1 日1 次,7 日为1 疗程,记录治疗过程中出现的全部不良事件.
1. 6. 3 观察指标及方法 主要疗效指标: 肛门排气、排便时间,肠鸣音恢复时间( 每 4 h 听诊) ,中医症状评分( 治疗后每日清晨查房时记录,见表 3、表 4) ,中医症候疗效( 见表 5) .次要效应指标: 血清胃动素、生长抑素变化.安全性指标: 三大常规、肝、肾功能检查( 治疗后第 3、5 天) 、心电图检查( 治疗后第 5 天) .所有检查均按试剂说明书或仪器使用说明书进行.
1. 7 统计学方法
按照意向性治疗原则,将至少有一次访视资料患者纳入全分析集.对主要指标缺失的病例,用末次观察值向前结转.计数资料以例数和百分比表示,计量资料以( x ± s)表示; 组间比较采用 t 检验或秩和检验; 对全局评价指标、主要疗效指标,同时进行 PPS 和 FAS 分析; P < 0. 05,认为有统计学意义.
2 结 果
2. 1 两组疗效比较
2. 1. 1 两组肠鸣音恢复时间、肛门排气排便时间比较 参黄膏组肠鸣音恢复时间、肛门排气及排便时间均较安慰剂组提前,差异有统计学意义( P <0. 01) ,见表 5.
2. 1. 2 两组肛门排气、排便情况每天情况比较 参黄膏组术后排气高峰出现在术后第2 天,第2 天前排气占83%,第3 天前排气占 91. 5% ,与安慰剂组比较( 64. 5% 及 72. 7% )差异有统计学意义( P <0. 01) ,见表 6.参黄膏组术后排便高峰出现在术后第3 天,第3 天前排便占53. 8%,第4 天前占 84. 9%,第 5 天前占 85. 8%,与安慰剂组比较( 20. 0%、47. 2% 及 69. 0% ) 差异有统计学意义( P < 0. 01) ,见表 7.
2. 1. 3 两组 B 超监测肠蠕动情况比较 参黄膏组 B 超监测术后第 3 天有肠蠕动患者比例为 99. 1%,高于安慰剂组( 80. 9%) ,差异有统计学意义( P <0. 01) ,见表 8.
2. 1. 4 两组血清 SS 及 MOT 比较 见表 9,组间比较,两组治疗后第 5 天 SS、MOT 水平高于安慰剂组,差异有统计学意义( P <0. 05) .
2. 2 安全性指标及不良事件
本研究中各安全性指标未见明显阳性改变.参黄膏组和安慰剂组各出现 1 例皮肤过敏反应,表现为接触部位皮肤发红,经对症治疗后好转,无严重不良事件发生.
3 讨 论
术后肠功能不全是腹部和其他手术术后常见的并发症.肠麻痹的时间越长,管腔内积气和积液越多,越容易引起肠管扩张,菌群失调,菌群移位,轻者可引起腹胀、腹痛、延缓经口进食,导致肠黏连、吻合口瘘、切口裂开、切口疝、全身炎症反应综合征,最终延缓患者出院,增加住院费用,严重病例甚至导致多器官功能衰竭、死亡等严重并发症.
目前多数学者已认识到,术后肠功能紊乱是影响患者术后康复的核心环节,早期干预对其进行预防和治疗尤为重要[2].目前促术后胃肠功能恢复的主要治疗是口服促进胃肠动力药物[3].而在术后早期,患者胃肠功能尚未完全恢复,经口内服中西药受到限制.相对于口服促胃肠功能恢复的药物,中医外治法具有简、便、验、廉、取材容易、方法灵活、适应症广、使用安全、不良反应少、作用迅速、疗效显着等优点,且在皮肤上用药是一种方便的给药方式,患者可以按医嘱自行用药,也可以随时终止用药,有较高的实用价值,患者乐意接受[4].
根据本单位名老中医徐志瑛教授多年临证经验,术后肠功能不全的患者主要分为以下几型: 气滞血瘀型、胃阴不足型、气血两亏型,其中最为常见为气滞血瘀型,在术后肠功能不全患者中比例达 90% 以上,具有普遍性和广泛性[5].对术后早期最为常见的气滞血瘀型胃肠功能不全运用人参、丹参、大黄、枳实、厚朴、丁香、吴茱萸等药组成参黄膏进行敷脐治疗,其中人参甘温,益元气,补气健脾,促进运化,生津液,是为君药,针对术后元气亏虚之本质,益气以助行气,弥补现代医学驱邪有余,扶正不足,扶正去邪; 配伍丹参苦,微温,取其活血祛瘀之功效,以消术后腹内及肠壁间淤血; 生大黄性苦,寒,具较强的泻下作用,"走而不守,斩关夺门",能荡涤肠胃,推成致新,为治疗积滞便秘之要药; 然大黄性苦寒,峻烈攻下,易伤胃气及正气,人参补中益气,丹参益气活血,消除此顾虑; 腑内浊气壅滞,腑气不行,故佐以厚朴下气除满、枳实行气消痞,合而用之,既能消痞除满,又使胃肠气机通降下行以助泻下通便.在透皮剂方面,取丁香制成丁香挥发油,具有止痛、温里、散寒的功能而发挥着促渗、治疗的双重功能.诸药合用能甘温补气,推陈出新,调畅气机,补虚不碍邪,祛邪不伤正,标本兼治之功效.
神阙穴属于任脉,任脉为阴脉之海,且与督脉、冲脉为"一源三歧",三脉经气相通,贯穿于十二经脉之间,具有蕴蓄经脉气血的作用.故脐与全身经脉、五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、肌肉筋膜等均有密切联系,有调节脏腑气血生理功能的作用.全息律论认为人体的经络系统是全身的信息流.每一个穴位都包含着整体经络信息,而神阙是具有最高信元的穴位[6].从神阙穴解剖位置来看,脐部皮肤比较薄嫩,神经血管比较丰富,有敏感度高、渗透力强、吸收快等特点.药物分子较易透过脐部皮肤的角质层,进入细胞间质,迅速弥散进入毛细血管而作用于身体各个部位.
脐部靠近腹腔和盆腔,内有植物神经的主要神经丛,如腹腔丛、肠系膜间丛、腹下丛及盆腔等,它们支配腹腔和盆腔的所有血管与脏器.当各种适宜病情的药物作用脐部时均能刺激局部的神经末梢,再通过神经系统的反射与传导,反馈性调节盆腔脏器的植物神经功能.肠鸣音及肛门排气、排便是术后胃肠功能康复的最直接本的指标,而 B 超测定肠蠕动更为客观.本研究提示:
参黄膏组患者术后肠鸣音恢复时间、肛门排气、排便时间快于于对照组( P <0. 01) ; 每天比较,参黄膏组患者排气排便高峰均较对照组提前.中医证候疗效方面,参黄膏组总有效率高于对照组,差异有统计学意义( P < 0. 05) .胃肠激素血清胃动素( MOT) 和生长抑素( SS) 与术后肠麻痹的发生有一定的关系.近年来研究表明,其含量改变会引起术后肠麻痹患者的小肠动力改变[7 -9],本研究显示,参黄膏组术后第 5 天血清 MOT 和 SS 存在明显差异,揭示其可能是促术后胃肠功能恢复机理之一,但其作用机制并不明确,极有可能是多途径的,值得作进一步的研究[10].
总之,本研究采用多中心双盲随机对照的试验方法,证实参黄膏敷脐治疗不仅可以促术后患者( 气滞血瘀证) 胃肠功能早期康复,而且可以改善中医症状,一般耐受性好,使用安全,疗效显着.提示参黄膏是一种安全、有效的促术后胃肠功能康复的重要复发,为临床治疗提供了一种新的有效手段,具有重要的临床意义.
参考文献
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