长春地区居民慢性病防治素养调查研究

　　第一章 引 言

 

　　当前经济社会不断发展，人口老龄化趋势日益明显，慢性病的发病率和死亡率逐年上升，心脑血管疾病（如心脏病和脑卒中）、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺病和哮喘）和糖尿病作为四种常见的主要慢性疾病，给卫生保健体系造成了极大的压力，个人、家庭、企业、政府和卫生健康系统需要支付的巨额费用，严重阻碍了社会经济的发展，疾病、损伤造成的失能和过早死亡也给患者和患者家属的生活质量造成严重影响。

 

　　2009年《中共中央关于深化医药卫生体制改革的指导意见》中明确提出：完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制，加强对严重威胁人民健康的传染病、慢性病等疾病的监测与预防控制，加强重大疾病防控和监测[2]。“十二五”期间，原卫生部、发改委、科技部等联合颁布《中国慢性病防治工作规划2012-2015》，该工作规划认为慢性病防治工作在该阶段的目标是扩大慢性病防治服务网络的覆盖面积，明确各个部门的慢性病防治工作职责，建立健全综合防治工作机制，严格管理慢性病监管信息并制定相关制度，创建更适当的社会支持环境，为提高慢性病防治服务能力，提高人群慢性病防治素养水平，以减少过早死亡和失能，制定或颁布关于慢性病功防治工作的相应政策，尽量减少慢性病造成的经济负担。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》和《“健康中国2030”规划纲要》中均明确了“降低重大慢性病过早死亡率”的行动指标[3]，2017年，***主席在全国健康大会上表示：我国的慢性病防治工作要贯彻预防为主要方针，同时要注意预防与治疗紧密联系，即预防和治疗一体化、同步化，以确保人民群众的生命安全与身体健康；同时在面对重大疾病时要做好预防、防护和治疗等方面工作，最大程度的减少人群患病。

 

　　1.1 研究背景

 

　　当今社会飞速发展，人们的物质生活质量不断提高，社会变化日新月异。随着生活压力和精神压力的加大、不良生活方式的影响、社会老龄化等，使得我国高血压、糖尿病等慢性病人群逐年上升, 慢性病已成为威胁现代人类健康的头号问题[4]。慢性病防治工作面临着发病率高、患病率高、死亡率高，慢性病知识知晓率低、治疗率低、控制率低的“三高三低”问题，影响我国人群健康，医疗费用增加更使部分人群因病致贫[5]。我国慢性病的防控现状，受当前社会因素、经济因素、环境因素等影响，人民群众慢性病防治素养普遍偏低。健康素养既是公民素质的一个重要组成部分，又是社会经济发展中不可缺少的重要指标，它衡量着人民群众生活质量是否得到了改善。健康素养(Health Literacy)的概念是由美国学者 Simonds 在 1974 年的国际健康教育大会上首次提出[6]，是指个人获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确决策，以维护和促进自身健康的能力[7]。此后的 40 多年里，一些机构和组织分别给出了各自的定义，更容易被广大研究人员和政府机构所接受的是世界卫生组织对这一概念的归纳总结。个人健康素养对个体和国家都十分重要，2008 年起，原卫生部组织开始对居民的健康素养进行全面监测，《“健康中国 2030”规划纲要》指出居民健康素养水平必将成为健康中国建设的重要衡量指标，充分肯定了提高居民健康素养水平对于健康中国建设的积极作用。

 

　　慢性病防治素养作为健康素养的一部分，指为了维护和促进健康，个人应该具备的常见慢性病疾病预防和治疗的基本知识 、健康的行为生活方式 、慢性病自我管理能力[8]。它帮助我们避免许多因慢性病带来的不必要的健康伤害，在患有慢性病时可以运用已知的知识配合医护人员的治疗，并在治疗过程中通过调整自己的生活行为，减少危险因素，更好的维护和促进自身健康。慢性病防治素养同慢性病防控水平联系十分紧密的。当慢性病防治素养水平得到提升时，必然推动了慢性病防控水平的提升。我国自进行居民健康素养监测以来，居民慢性病防治素养水平逐年提升，尽管如此，我国的慢性病防控形势仍旧不容乐观，因此我们需要对慢性病防治工作内容进行扩展，加大对慢性病防治工作的投入。《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025 年)》中也提到了提高居民的慢性病防治素养水平的重要意义。2019 年国务院印发的《国务院关于实施健康中国行动的意见》提出将居民健康素养水平作为健康中国的行动指标，明确了 2022 年、2030 年我国居民健康素养水平的达到指标[9]。加强居民对慢性病知识的了解和掌握，提升居民慢性病防控意识和慢性病防治素养，提高个人对自身健康问题的解决能力，对于提升我国人民群众健康水平、提升慢性病防控水平和促进健康中国建设都有着积极意义。

 

　　1.2 研究目的及意义

 

　　本研究旨在调查长春市某区居民慢性病防治素养水平和慢性病防控策略情况，掌握不同人群特征居民的慢性病防治素养水平及其影响因素，分析某区现有的慢性病防控策略，为开展慢性病健康教育，相关的健康主题活动提供数据支撑，同时在制定慢性病防控策略时，该份调查数据也能够为相关部门的工作提供科学依据。

 

　　第二章 研究综述

 

　　2.1 外国文献概述

 

　　国外许多国家在慢性病防控策略方面均做了大量研究，调查研究覆盖了心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等多种慢性病，以美国、日本和德国等为代表的发达国家在慢性病防控策略研究和居民健康素养研究方面上起步较早、发展充分，形成了较为成熟且适用性和借鉴性强的慢性病管理模式。

 

　　二十世纪四十年代美国就开始开展大规模的心脏病研究。研究结果表明，吸烟之所以能够引发心脑血管疾病是因为吸烟使低密度脂蛋白增加，而想要升高密度脂蛋白最有效的办法则是增强运动量。同时从研究结果看，吸烟因为容易诱发心脑血管疾病的发病，对人类身体健康具有危险性，故而称之为“危险因素”，这也是有史以来“危险因素”这一概念首次被提出。而“健康素养”这一概念则出现在1974年Simonds所发表的《将健康教育视为社会政策》一文中[10]，美国无论是在医学领域的研究还是慢病管理信息化始终走在世界前列，1985年就研发了电子健康管理系统（MINT），2003年在长滩等地推广应用慢病管理系统（CDM）。在2011年，军队高血压的诊断监测和治疗方面的问题，美国国家健康与临床优化研究所联合英国高血压学会，共同进行了5年循证医学证据研究活动[11]，为人类对慢性病疾病研究与防治工作提供了大量的理论和研究依据。基于各方面因素，全球人口老龄化趋势愈加严重，慢性病成为威胁人类健康，造成人类死亡的重要原因之一。慢性病防控策略成为了医护人员和学者的重要研究课题。更多国外学者逐步开始关注临床医学和预防医学的结合，慢性病防控大量的研究也致力于探索健康素养与慢性病防控策略之间的联系。健康素养和慢性病防控策略相关的研究更加全面具体。美国CDC(Centers for DiseaseControl)、ANA(American NursesAssociation)、IOM(Institute of Medicine)等医学卫生相关组织都十分注重健康素养的研究，美国有学者探究健康素养与呼吸道系统疾病抗生素使用的相关性，研究结果恰恰表明提升健康素养水平对于慢性呼吸系统疾病防控起到积极作用[12]。Sudipta G[13]探究体型与高血压的关联性，研究结果表明体型是高血压的影响因素。Berkman等[14]认为健康素养和健康结局之间存在着必要的联系，且具有因果关系。健康素养和健康结局之间还有一些中介变量，联系健康素养和健康结局的中介变量可能是疾病防控知识、健康行为生活方式、获取预防保健信息的主动性等[15]。

 

　　世界卫生组织的“4×4”慢性病防控策略中明确指出心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺炎为慢性病的四种常见且危害性极大的慢性疾病，烟草使用、不健康的饮食习惯、缺乏运动和过量饮酒作为引起四大慢性疾病的主要危险因素，对危险因素进行有效干预是慢性病防控工作的关键性环节，因此想要有效的对慢性疾病进行防控工作就要对以上四大慢性疾病进行更好的防范防治工作，进行个体生活习惯和行为干预。2017年9月，第三次联合国慢病首脑峰会将此策略进一步完善，形成了“5×5”的慢病防控策略，在疾病种类中新增了精神卫生问题，在危险因素方面新增了空气污染。各个国家纷纷加大慢性病防控投入力度，探究建立适合本国实际的慢性病防治体系和防控策略。瑞士启动专项资金开展慢阻肺的创新研究，探寻如何预防和治疗相关慢性病的发生；美国纽约构筑全方位慢性病防控体系；泰国成立健康促进基金会[16]；英国政府在慢性病防控过程中积极推广“社区健康协调员”制度，提供合格人才和资金支持这项制度；丹麦则建立由中央政府支持的卫生保健中心[17]；日本是以政府为主导进行自上而下的推进，通过举办不同健康主题的活动和实施各种相关政策，将国家制定的相关方针准确无误的在基层进行落实，政府在给予中小企业大力支持的同时，建立了符合本国国情的保健制度，以确保健康检查和特定保健等工作。日本慢性病防控最显着的特点是注重一级预防[18]，日本政府为了更好的增强民众对慢性病认知和防治意识，还制定了一系列自上而下的关于健康管理方案；德国则以社区为基础，从社区卫生服务入手，加大投入，提高全科医生的比例，并且加大对全科医生的扶持和经济奖励，以确保全科医生的工作热情[19]，同时社区各机构之间相互配合，康复机构、护理机构、私人医院、私人医生和独立医师协会根据其职能和属性的不同划分工作内容，如社区主要负责慢病防控工作，全科医生负责诊断和治疗，而其他医疗机构主要负责康复和护理服务等。

 

　　2.2 国内研究概述

 

　　我国有关慢性病防控策略和健康素养水平研究起步较晚，现已发展形成以卫生行政部门为主导，疾病预防控制部门、基层医疗卫生机构、医院合力构建的慢性病综合防控网络机制。1998年，徐明等[20]对无锡市郊区慢性病基础资料流行病学调查显示：年龄分布和文化程度与慢性病患病率有关。1999年，开始有学者探究了慢性阻塞性肺疾病的三级预防，尽管当时对慢性阻塞性肺疾病的发病机理尚未完全搞清，但不可否认吸烟与慢性阻塞性肺疾病的关联性极强，并提出了做好禁烟和戒烟的建议。2000年，江国虹等[21]

 

　　对新西兰大学健康志愿者进行膳食干预对血浆脂质水平的影响调查，结果显示膳食干预可以降低血浆脂质浓度，对预防和延缓心血管疾病的发生具有积极意义。

 

　　2004年，世界卫生组织通过了《饮食、体力活动与健康全球战略》，其中有六项包含了慢性病防控综合策略。2006年，赵光胜指出提高盐与高血压关系认知的全民健康教育十分必要，盐与高血压、卒中的发生和发展关系密切[22]。同年在《中国慢性病报告》中[23]，卫生部及中国疾病预防控制中心对慢性病患病情况和发展趋势及产生的后果进行了全面的阐述，认为控制慢性病重在预防。2007年《国家人口发展战略研究报告》指出要将“预防为主”作为公共卫生体系的切入点，启动健康素养监测工作，从而提升我国个体健康素质[24]。我国专家还通过分析我国主要慢性病的流行病学特征，慢性病干预医学社会学意义等，对如何在基层卫生机构进行慢性病防治工作提出相关建议。2009年，中国疾控中心指出慢性病可防可治疗，要从遵守健康方生活方式开始。2012年，我国卫生部表示，居民健康素养是用来衡量基本公共健康水平及公众健康水平的重要标志。而在“健康中国2020”战略规则中，居民健康素养被认为是策略规划中的重要目标之一，也是各项指标最终实现的基本保障。2016年3月，慢性病的综合防控被提升到国家战略高度[25]，列入国民经济发展“十三五”规划纲要。同年8月全国卫生与健康大会中，***总书记指出要把人民健康放在优先发展的战略地位[26]。同年12月，《“健康中国2030”规划纲要》由中共中央国务院印发，是国家层面首次提出的健康领域中的长期战略规划[27]。2017年，十九大报告宣布了中国发展需要实施新的健康任务和要求，其中包括五大重点领域与慢性病防控三项重点内容强化慢病防控策略，慢性病防控成为十九大后中国实施健康建设的重要内容。2019年度卫健委将完善卫生健康治理体系和实现治理能力现代化作为重点工作内容，将国民健康放在首位，坚持完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务，是我国建成小康社会和实现民族伟大复兴的基础[28]。

 

　　2.3 理论研究

 

　　2.3.1 行为转变理论

 

　　教授普罗查斯卡于1982年提出了行为阶段转变理论模型，即行为转变理论模式[29]。认为人的行为皆存在不同的动机和目标，在不同阶段，因为动机和目标的不同，行为也就有所不同，而人的行为变化是一个连续的、动态的、逐步推进的过程，这就决定了行为转变过程同样具有复杂、渐进、连续性。我们需要时刻关注人类行为变化过程中人的需求，同时以社会心理为基础，对一系列行为变化进行解析活动。该理论模型可以应用于戒烟戒酒、慢性疾病干预工作等,行为改变理论模式在糖尿病健康教育和行为干预上被广泛应用并取得了一定成效[30]。

 

　　2.3.2 健康教育和健康促进

 

　　（1）健康教育

 

　　健康教育是指为了保护和促进健康而对人们进行教育的一门科学和艺术[31]。1919年，“健康教育”（HE）一词在美国儿童健康协会的会议上被首次提出，并受到认可，最早出现源自与学校有关的卫生教育[32]并发展于20世纪70年代，在我国“健康教育”这个词汇开始正式使用是20世纪80年代中期，自此后这个专业开始建立并得到快速发展。以目标人群为中心，行为改变为主要手段，理论学习与实际应用相结合，具备多学科性。本质是改变人群生活方式和健康相关行为，以达到保护和促进健康的目的。

 

　　（2）健康促进

 

　　健康促进是指维护和促进健康的过程。2016年第九届全球健康促进大会发表了《2030可持续发展中的健康促进上海宣言》，呼吁在所有可持续发展目标中促进健康，为全球健康治理规划新方案。将“良好的治理、健康素养、健康城市”列为健康促进的三大要素[33]。创建卫生城、控烟、建设国家级慢性病防控综合示范区等项目体现了我国不断研究探索适合实际国情的健康促进活动，结合当前实际情况，家庭健康促进的效用最大，在提高居民接受度的同时，可以扩大覆盖人群，降低成本，促进健康的行为习惯和生活方式的养成。

 

　　（3）健康教育与健康促进的关系

 

　　健康教育和健康促进存在着相辅相成的密切联系，但其主体和内涵并不相同。健康教育作为健康促进的基础，并起到主导作用，健康促进包含健康教育和其他影响健康的社会因素。健康教育侧重于个体的成长，而健康促进则关注群体性的发展和进步。

 

　　2.3.3 慢性病防治理论

 

　　（1）慢性病的三级预防理论

 

　　切断各种健康的危害因素，是为了采取各种措施以提高人群的健康水平。这是第一级预防，称为病因预防[34]，是人们所期望的可以减少慢性病的发生机会；慢性病第二级预防是指早期发现、早期诊断和早期治疗，防患于开端，常用的二级预防方法是筛检；第三级预防是指减少、减缓慢性病并发症、致残、早亡，最大限度提高慢性病患者的生命质量。三级预防相互联系，相互促进，构成慢性病防控策略。

 

　　（2）慢性病管理模式理论

 

　　最早的慢性病管理模式为社区、患者、医院一体化管理模式，重视医院在慢性病管理过程的地位，充分发挥社区的作用，在开展健康教育和健康促进的同时，提高个人健康认知水平，改善个人健康行为，从根本上预防疾病的发生，以达到控制疾病发病率的目的。而随着社会的不断发展，该管理模式逐渐强调政府的主导作用，关注政府与卫生系统相关部门的协作协调工作。通过不同级别的卫生机构及相关部门对慢性病管理的全科医生进行规范培训，协调筹资，增加慢性病防控经费，卫生机构对患病者进行医生家庭签约服务，有效的对病患进行随访，以预防为重点，对慢性病患者进行一体化的综合管理。社区健康管理已成为当今国际慢性病管理的成功经验[35]　。近年来我国也在不断研究探讨以社区为中心，与医院形成联动机制，注重慢性病的动态管理，关注患病全程的全新管理模式，增大科技投入同时建立专项的档案及健康交流平台，实现多级医生参与，根据病情进行分级诊疗，提高工作效率，节约社会资源，降低医疗成本，使慢性病患者生活质量得到显着提高，不断满足人民日益增长的健康需求。

 

　　第三章 研究设计

 

　　3.1 资料来源

 

　　本研究资料来源于长春市某区卫健局、某区疾病预防控制中心等部门的监测数据、报表、某区政府公报以及问卷调查。

 

　　3.2 问卷调查

 

　　3.2.1 调查对象

 

　　慢性病防治素养水平调查是通过分层抽样抽取 12 家社区卫生服务中心、方便抽样抽取辖区范围内的 1200 名居民作为调查对象，回收问卷 1179 份，有效问卷 1179份，问卷有效率为 98.25%。

 

　　3.2.2 调查方法。

 

　　采用居民慢性病防治素养调查问卷进行入户调查，由调查对象自行填写问卷进行作答。如调查对象不具备独立完成问卷的能力，则由调查员面访调查；调查员可适当解释，但不可诱导或暗示。

 

　　3.2.3 计分方法

 

　　问卷中慢性病防治素养测试题目判断题 12 道，单选题 7 道，多选题 4 道，判断题和单选题回答正确计 1 分，否则不计分；多选题回答正确计 2 分，否则不计分，总分 27 分，实际得分≥22 分即达到总分的 80%及以上被判定为具备慢病防治素养。慢性病防治素养水平的计算方法为具备慢性病防治素养人数在总人群中所占的比例。

 

　　3.2.4 数据录入

       在数据录入前对所用问卷进行复核，对于填写不完整和未按要求填写的数据资料全部剔除，保留有效问卷。为保证数据的准确性，最终数据采取双人双机录入的方式，用 Excel2010 建立数据库。

 

　　3.2.5 统计分析

 

　　采用 SPSS 19.0 统计软件对数据进行统计分析。对调查居民的基本情况进行描述性分析；采用c?检验分析影响居民慢性病防治素养水平的可能因素；将单因素分析有统计学意义（P＜0.05）的变量纳入到有序 logistic 回归模型中，回归分析慢性病防治素养水平的影响因素，变量赋值见表 1。检验水准α=0.05。

 

　　表 1 慢性病防治素养水平影响因素的 logtistic 回归分析赋值


 

 

　　3.2.6 质量控制

       对健康教育专业调查员进行调查前培训，与社区卫生服务中心工作人员配合进行入户调查，以解决调查员“入户难、进门难”问题，同时统一调查方法和指标解释。调查完成后，调查员检查问卷是否存在相关信息填写错误等。对问卷结果进行复核检查，确保调查结果的准确性。

　　第四章 调查地区居民慢性病防治素养情况

 

　　4.1 调查对象基本情况

 

　　调查 1200 人，回收有效问卷 1179 份，问卷有效率 98.25%。调查样本中男性 628人，占人群总数 53.27%,女性 551 人，占人群总数 46.73%，平均年龄为 46 岁。通过调查样本体现，在文化程度方面无不识字或识字很少人群，小学、初中、高中职高或中专、大学专科或本科、硕士及以上学历在总人群中所占比例依次为 5.51%、17.47%、21.54%、41.48%、14.00%。通过调查样本体现，已婚者比例最高，占 80.41%；未婚、离异、丧偶所占比例依次为 2.12%、6.62%、10.85%。通过调查样本体现，职业为工人占比最多，占 24.67%；职业为公务员、教师、医务人员、其他事业单位人员、学生、农民、其他企业人员、其他人员所占比例依次为 10.89%、12.44%、0.67%、5.11%、3.11%、0.00%、16.89%、26.22%。通过调查样本体现，汉族居民所占比例最高，为 97.71%；满族居民其次，为 1.1%。通过调查样本体现，家庭经济状况较好占比 33.11%，家庭经济状况一般为 57.56%，家庭经济较差为 9.33%。通过调查样本体现，慢性病患病者占比 36.22%。具体见表 2。

 

　　表 2 被调查对象基本人口学特征



续表2

　　第七章 结论与建议

 

　　该区作为慢性病防控综合示范区，在慢性病防控工作中坚持政府的主导作用，建立合理的慢性病三级防控网络，建构支持性环境，加大慢性病防控人才的培养和投入；进行慢性病防控体系分工协作，发展有效的公共政策，将健康融入所有政策；加大科技投入，为慢性病预防工作提供技术保障；以社区为单位进行慢性病健康知识的普及，有针对性的进行健康教育和社会活动，对易患慢性病高危人群活动的指导性和干预性，使得居民慢性病防治素养水平高于其他地区。从目前来看，长春市某区创建慢性病综合示范区所采取的各种策略具有准确性和适应性，为其他地区慢性病防控策略提出可借鉴性建议如下：

 

　　7.1 将健康教育和健康促进作为首要的慢性病防控策略

 

　　杜绝形式化健康教育，切实提高全人群的健康教育的实施成效。更要关注个体对于健康教育形式的不同需求，做到内容问题具体分析，实行有针对性个性化健康教育。

 

　　（1）加大健康教育的经济投入

 

　　开展有奖问答或有奖竞赛，以礼品、奖学金等物质形式刺激居民的学习热情，完成具有一定难度和挑战性的健康教育学习内容。

 

　　（2）创新健康教育形式，开展形式多样灵活的健康教育活动

 

　　根据人群进行不同学习方式和内容的健康教育，针对在职居民或因为要照顾孩子和老人无法及时参加健康教育的居民开展线上健康教育，以社群的形式进行居民健康教育活动，针对企事业单位可以充分发挥工会作用，邀请省、市健康教育专家开展健康知识普及讲座、组织健康知识竞赛、演讲比赛，针对小学、初中、高中等开展健康教育二课堂活动，高校开展健康教育选修课等。

 

　　（3）探索推动互联网+健康模式

 

　　充分利用各种媒体媒介，形成健康教育联动机制，开展精准科普，鼓励研发和推广健康管理类、人工智能和可穿戴设备，运用健康大数据提高大众自我健康管理能力[40]。

 

　　7.2 强化重点人群、疾病防控策略

 

　　（1）老年人是慢性病防控重点关注的人群

        我国人口老龄化情况显着，老年人慢性病患病率较高，在所有患病老年人中，多数患者有两种或两种以上疾病，同时年龄对慢性病的患病影响较大，在今后相当长的一段时间内慢性病的重点防控对象为老年人。可以按照年龄对慢性病高危人群进行分组，加强对年轻人群的有效干预，注重健康管理，通过家庭医生签约，加大人力投入，全程随访管理，及时评价干预结果。针对老年人群，加大慢性病防控等医疗卫生知识的宣传普及力度，了解老年人实际健康需求，开展多种形式的社区卫生服务，有效控制疾病危险因素，为其提供良好的早发现、早诊断、早治疗的支持性环境，对于慢性病患者，要着重增加其服药依从性，加强心脑血管疾病的康复工作，以减少并发症的发生，降低残疾率。要对各年龄段采取针对性的干预措施，提供精准干预。

 

　　（2）高血压、糖尿病、肥胖是慢性病防控的重点疾病

 

　　针对重点疾病的防控可以最大程度提高成本效果与成本收益，应在我国高发的高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病的防控中，积极开展控制疾病的干预活动，通过宣传、健康教育、开展 35 周岁首诊血压制、建立回访和定期随访制度，针对病情严重程度采用分级管理。提升社区医疗系统相关人员的技术水平，包括全科医生、营养学医生、健康管理师、心理医生等全方位的医疗服务水平的提高。

 

　　（3）发挥中医药在我国慢性病防控策略中的优势

 

　　中医具有整体调节、疗法自然、个性突出等优势[41]。在健康教育方面，中医养生具有独特优势。中医养生强调的是未病先防、未老先养；天人相应、形神兼具；阴平阳秘、精神乃治；动静有常、不妄作劳。中医养生方式五花八门，包括针灸推拿，刮痧拔罐，保健功法，食疗药膳，情志调节等等。组织中医养生方面的健康教育活动不仅受众广，同时具有多样性和选择性，可以根据不同人群的需求进行个体化定制，进而改善受众的身体素质，减少慢病发生的几率。可以有效的预防慢病和控制慢病的发生发展，也可以提升居民健康素养和养生常识。

 

　　7.3 细化防控目标、评价标准和行动干预措施

 

　　（1）细化防控目标

 

　　进一步健全满足城乡居民卫生服务需要的慢性病综合防治服务网络和工作机制，健全慢性病相关危险监测和信息化管理；强化各部门职责，加强对慢性病防控工作的重视程度和社区卫生工作者的防控意识；合理增加对社区重点慢性病筛查、防控工作的经费投入；提高社区慢性病管理人员和医务人员的综合能力；提高社区居民依从性和参与度；多种宣传方式相结合，提高居民对重点慢性病的认知能力，有效控制慢性病的发生，减少社会经济负担。

 

　　（2）细化评价标准

 

　　一是加快信息化建设，提高居民健康档案建档率和健康档案计算机使用率，结合行政区域实际研究制定健康促进计划和实施计划，实行动态化管理。二是强化健康教育，提高健康手册、自我管理指导手册发放率；年内健康教育活动开展次数；重点场所健康教育覆盖率纳入基层公共卫生均等健康教育版块绩效考核范围。定期组织调查社区居民参加讲座率；社区居民健康知识知晓率；社区居民健康行为形成率；居民对社区公共卫生服务满意率等作为社区健康教育工作开展情况的评价指标；三是强化慢性病预防控制，将重点慢性病筛查人次；重点慢性病一般管理率；35 周岁以上患者首诊测血压率；高血压人群血压控制达标率；糖尿病人群血糖控制达标率纳入绩效考核范围。

 

　　（3）细化行动干预措施

 

　　一是健全与完善社区居民健康档案，普遍建立社区居民电子健康档案，为社区卫生服务管理系统提供更加详细的信息，有利于老年人管理、高危人群管理等其他卫生工作的顺利开展，充分发挥电子档案在各部门工作开展中的作用。二是完善、规范慢性病三级防治网络，以综合医院、卫生院、村镇卫生室为三级慢性病防治网络，形成支持性环境，依靠社区医生队伍，加大对卫生健康服务政策的宣传力度，研究探索适合本区实际情况的特色化医疗，提高社区医疗团队的技术水平，重点要健全全科医生岗位责任制度，从制度建设角度为居民提供方便的慢性病防治服务，保证防控技术实施的连续性和系统性，积极开展慢性病综合防治工作，保障居民健康。三是行为干预措施，在健康促进工作中，应重视对社区居民的体育锻炼情况和合理健康的膳食结构。

 

　　鼓励引导居民积极参加体育锻炼，加大资金投入，配置社区健身设施，开展有益身心健康的社区活动，提高群众的体育锻炼率；倡导健康饮食，合理低盐低油饮食，为居民提供良好的社会支持氛围，帮助社区居民形成健康的生活行为习惯。四是心理干预，邀请省、市心理专家为辖区内慢性病居民开展专业知识讲座，同时根据个人不同情况分别进行心理辅导与疏通，使慢性病患者能够通过调整保持良好的心态，积极、乐观的面对疾病和配合治疗。社区医生需要及时跟进对慢性病患者和高危人群的随访管理，积极与病人及其家属交流并给予心理应激指导。通过社区整体心理干预与社区医生随访管理，增强社会心理支持，缓解不良情绪，提升预防及面对疾病的信心。五是自我管理，发放慢性病宣传手册、自我管理指导手册，倡导慢性病患者进行合理膳食、适量运动的自我管理，进行心理自调式与疾病发病症状的自我监测，鼓励患者经常阅读指导手册，在无干预人员的情况下能够顺利实施自我管理。