目的：本研究旨在对长春市城区家庭医生签约服务现况进行分析与总结，通过对长春市 7 个行政区，10 家社区卫生服务中心家庭医生签约服务情况进行调研，采用供需双方两个角度，了解长春市城区基层医疗机构提供的家庭医生签约服务水平，探索存在的不足，并为进一步提升长春市城区家庭医生签约服务能力提供参考建议。
方法：本文采取文献阅读法、问卷调查法以及访谈法进行研究分析。通过阅读文献，了解国外家庭医生签约服务实施方案，采用抽样调查的方法以《长春市城区居民家庭医生签约服务调查问卷》为调查工具，向居民回收有效问卷 2839 份，以《长春市城区家庭医生签约服务—社区医生调查问卷》为调查工具，向家庭医生回收有效问卷 326 份，建立数据库，利用 spss20.0 进行分析，并对长春市社区卫生服务中心的家庭医生进行访谈总结。
结果：通过对就诊居民的调查结果显示 67.5%就诊居民已经签约家庭医生，32.5%还未签约家庭医生，未签约家庭医生的主要原因反映为居民不知道、不了解家庭医生签约服务、不信任签约家庭医生专业技术能力以及原有就医习惯，并且 62.9%的就诊居民是通过社区医生介绍完成家庭医生签约，可见居民主动上门完成签约的主动性较低，居民对家庭医生签约服务的知晓程度、信任程度以及签约主动性亟待加强。
根据不同分组的就诊居民签约差异结果表明，年龄、文化程度以及居民自评健康情况具有统计学意义（P＜0.05），目前统计分析根据年龄层次的比较，年纪越大，签约率会越高，如访谈所提及社区卫生服务中心提供的家庭医生服务优先覆盖老年人。在居民自评健康状态方面，自评身体情况较差的居民家庭签约率最高，达到77.46%。在社区首诊意愿方面，P＞0.05 卡方检验无统计学意义，可见家庭医生签约情况与社区首诊态度无相关性，居民对社区卫生服务中心的评价表现为一般满意水平。
通过对家庭医生及其相关卫生人员调研结果显示，目前长春市家庭医生签约服务面临的问题主要有相关卫生服务人员数量不足、硬件设施条件不足、预约转诊服务能力亟待提高，目前的基层服务能力难以满足社区居民的需求。
的情况，为确保家庭医生签约制度的做好做实，首先是加强基层医疗机构的服务能力，以及建立相应的绩效考核体制和激励政策，其次要提高社区居民知晓程度、信任程度度以及转变居民原有的就医习惯和就医理念。
Objective:The purpose of this study is to analyze and summarize the current situationof contracted services of family doctors in the urban area of Changchun City, and toinvestigate the contracted services of family doctors in 10 community health service centersin 7 administrative regions of Changchun City. This study uses two perspectives of bothsupply and demand to understand the contracted service level of family doctors provided byprimary medical institutions in Changchun City, exploring the existing shortcomings toprovide reference suggestions for further improving the contracted service ability of familydoctors in Changchun City.
Methods:This paper adopts literature reading method, questionnaire survey methodand interview method for research and analysis. Read literature to comprehend theimplementation of contracted services of foreign family doctors. Sampling survey wasconducted, with 2839 valid questionnaires were collected from residents by using “TheQuestionnaire of Contracted Service of Changchun City Resident Family Doctors”
as investigative tools, and 326 valid questionnaires were collected form family doctors byusing “The Questionnaire of Contracted Services of Family Doctors in Changchun City”
as investigative tools. The database was established and analyzed by SPSS20.0.In addition,the author interviewed the family doctors of Changchun Community Health Service Centerand summarized the conversation.
Results: The findings of investigation indicated that 67.5% of the residents who wentto a doctor have signed contracts with family doctors, with the remaining 32.5% of theresidents did not sign the contract.The main reasons for not signing a family doctor are thatthe residents do not know or understand the services signed by the family doctor, and theydo not trust the professional ability of family doctors. Besides, some of the residents areprefer to practice their own habits of consultation. 62.9% of the clients who have signed thecontract were introduced by community doctors, which shows that residents have lessinitiative to complete the contract on their own initiative. Therefore, the awareness andtrustiness of residents for family doctors' contract services need to be enhance to improvethe initiatives.
The results of the difference in signing contracts of residents in different groups showsthat, the age, education level and self-rated health of residents are statisticallysignificant(P<0.05). According to the current statistical analysis, the older the age, thehigher the contract rate. As mentioned in the interview, the family doctor services providedby the community health service centers preferentially cover the elderly. In terms ofresidents' self-rated health status, the households with poor self-rated health had the highestrate of signing contracts, reaching 77.46%. In terms of willingness to first visit in thecommunity, P>0.05, which indicates that Chi-square test showed no statistical significance.
It can be seen that the signing status of family doctors has no relationship with the attitudeof first visit in the community, and residents' evaluation of community health service centersshows a general level of satisfaction.
The survey result of family doctors and their related shows that the main problemsfaced by family doctors in Changchun at present are the insufficient number of relevanthealth service personnel, inadequate hardware facilities, the difficulty in implementing theappointment diagnosis and treatment system, and the difficulty in meeting the needs ofcommunity residents in the current grassroots service capacity. By investigating the familydoctors and other relevant health personnel, the conclusion has been drawn. At present, themain problems faced by family doctors signing services in Changchun are the insufficient innumber of relevant health service personnel, inadequate in conditions of correspondinghardware facilities, the capacity of appointment referral service needs to be improved, sothat the current primary service capacity of family doctors could not meet the needs ofcommunity residents.
Conclusion:From a policy perspective, relevant departments in Changchunpromulgated the standards of the management of family doctors' contracted services,incorporating the rate of contracted services of family doctors into the evaluation criteria ofprimary medical institutions. But even with the high level of signing rate, the reality is thatmost of the residents signed contracts but do not perform them. In order to ensure that thefamily doctor contract system is well implemented, the first is to strengthen the servicecapacity of primary medical institutions, as well as establish the corresponding performanceevaluation system and incentive policies, and the second is to improve the awareness andtrustiness of community residents, as well as to change the residents’ habits of consultationand concepts of medical treatment.
Keywords:Family doctor, medical seeking residents, Contract service, Influence factor
目 录
摘 要.........................................................................................................................................I
Abstract................................................................................................................................... III
引 言.........................................................................................................................................1
第一章 绪论...............................................................................................................................2
1.1 研究背景.............................................................................................................................2
1.2 研究内容.............................................................................................................................3
1.3 研究意义.............................................................................................................................3
1.3.1 理论意义.........................................................................................................................3
1.3.2 实践意义.........................................................................................................................3
第二章 文献综述.......................................................................................................................4
2.1 相关概念.............................................................................................................................4
2.1.1 家庭医生.........................................................................................................................4
2.1.2 家庭医生签约服务.........................................................................................................4
2.1.3 社区卫生服务机构.........................................................................................................4
2.2 国外家庭医生服务发展现状研究.....................................................................................5
2.2.1 英国家庭医生服务发展现状.........................................................................................5
2.2.2 美国家庭医生服务发展现状.........................................................................................5
2.2.3 古巴家庭医生服务发展现状.........................................................................................6
2.3 我国家庭医生签约式服务发展现状.................................................................................6
2.3.1 我国家庭医生签约服务概况.........................................................................................6
2.3.2 我国家庭医生签约服务模式.........................................................................................7
2.3.3 我国家庭医生团队配置.................................................................................................8
2.3.4 我国家庭医生服务内容.................................................................................................8
第三章 调查对象与方法.........................................................................................................10
3.1 调查对象...........................................................................................................................10
3.1.1 调查社区选取................................................................................................................10
3.1.2 调查对象选取...............................................................................................................10
3.2 质量控制...........................................................................................................................10
3.3 研究方法...........................................................................................................................11
3.3.1 文献研究法...................................................................................................................11
3.3.2 问卷调查法....................................................................................................................11
3.3.3 访谈法...........................................................................................................................11
3.3.4 资料分析法...................................................................................................................11
第四章 结果与分析.................................................................................................................12
4.1 居民调查问卷部分............................................................................................................12
4.1.1 居民基本情况................................................................................................................12
4.1.2 居民自评健康情况........................................................................................................13
4.1.3 社区就诊居民家庭医生签约服务认知评价................................................................13
4.1.4 社区就诊居民家庭医生签约服务影响因素分析........................................................14
4.1.5 社区就诊居民需求等级划分........................................................................................17
4.1.6 居民满意度调查............................................................................................................17
4.2 家庭医生调查问卷部分....................................................................................................18
4.2.1 家庭医生专业技能认知评价........................................................................................19
4.2.2 家庭医生培训情况........................................................................................................19
4.2.3 家庭医生工作量情况....................................................................................................20
4.2.4 家庭医生签约居民就诊情况........................................................................................21
4.2.5 家庭医生健康指导服务情况........................................................................................21
第五章 讨论与建议.................................................................................................................23
5.1 家庭医生签约服务存在的问题........................................................................................23
5.1.1 居民对家庭医生签约水平待提高................................................................................23
5.1.2 居民对家庭医生签约服务满意度待提高....................................................................23
5.1.3 基层卫生服务机构人力资源不足................................................................................24
5.1.4 基层卫生服务机构转诊工作亟待提高........................................................................24
5.1.5 家庭医生签约服务内容待拓展....................................................................................25
5.2 建议....................................................................................................................................25
5.2.1 发挥现代信息技术在家庭医生签约服务中的作用....................................................25
5.2.2 提高居民对家庭医生签约服务获得感........................................................................26
5.2.3 加强家庭医生队伍建设................................................................................................26
5.2.4 提升基层医疗机构转诊服务能力................................................................................27
5.2.5 优化家庭医生签约服务内容........................................................................................28
5.2.6 加强家庭医生签约服务制度顶层设计........................................................................28
5.3 本研究的不足之处............................................................................................................29
结 论.......................................................................................................................................30
本文创新点...............................................................................................................................31
参考文献...................................................................................................................................32
附 录 1...................................................................................................................................36
附 录 2...................................................................................................................................41
附 录 3...................................................................................................................................46
致 谢.......................................................................................................................................47
在学期间主要研究成果...........................................................................................................48
个人简介...................................................................................................................................49
引 言
2017年10月，中国共产党第十九次全国代表大会提出“健康中国战略”，为居民提供全方位全周期健康服务，居民健康被置于前所未有的高度。并于2019年12月顺利通过《中华人民共和国基本医疗与卫生健康促进法》标志着从法律层面推进卫生服务体系从医疗导向向健康导向转变，从治病为中心转变为以人民健康为中心，从专科治疗转变为整合型卫生服务，将健康融入所有政策，实现人人享有基本医疗服务，推行分级诊疗制度，使基层卫生服务机构成为保障居民健康的第一道防线，不断完善家庭医生签约服务制度，让家庭医生作为居民健康的“守门人”。
随着我国家庭医生签约服务制度的建立和发展，全科医生制度作为家庭医生制度的重要基础，1997年国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》培养全科医生，加快全科医学建设，为家庭医生制度奠定了重要基础，2011年国务院发布《建立全科医生制度的指导意见》中提出实施全科医生签约服务，推行全科医生与居民建立契约服务关系，为我国家庭医生签约服务制度拉开帷幕。2015年国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》使家庭医生成为分级诊疗制度中的重要纽带。随后国家卫生健康委员会发布每年提出家庭医生签约服务的指导性文件，从要求为居民提供家庭医生签约服务到做实做细家庭医生签约服务，从逐步扩大签约服务覆盖面到着力提高签约局面感受度，持续关注贫困人口签约工作并积极建设现代卫生信息系统，不断推广“互联网+”签约服务。
2018年长春市卫生健康委员会发布《推进家庭医生签约服务工作实施方案的通知》
对长春市家庭医生签约服务进行说明，确立到2018年底，30%以上居民完成家庭医生签约服务，60%以上重点人群完成家庭医生签约服务，100%贫困人口享受签约服务，并以2020年实现家庭医生签约服务制度基本全面覆盖为工作目标，逐渐实现将中医药医生纳入每个家庭医生团队。2019年长春市卫生健康委员会在部署中医药工作中提出推进中医药参与家庭医生签约服务，充分发挥中医药在解决群众看病难、看病贵的独特作用，推动中医医院远程会诊。本研究旨在总结长春市城区家庭医生签约服务现况，并为进一步提高长春市城区家庭医生签约服务能力进行探索。
第一章 绪论
1.1 研究背景
2009 年 3 月我国新医改将工作重点转向基层，提出“保基本、强基层，建机制”的工作方针，2011 年国务院提出实施全科医生签约服务，2015 年 9 月正式实施分级诊疗制度，使基层家庭医生承担起重要角色，一方面家庭医生作为居民健康的“守门人”为辖区居民提供基本医疗与基本公共卫生服务；另一方面家庭医生成为居民与上级医院的重要纽带。随后，各省市逐步建立起全科医生服务理念，逐步构建家庭医生长期稳定的契约服务关系，探索建立属地化家庭医生签约服务模式。
2018 年长春市发布了家庭医生签约服务工作实施方案，明确遴选家庭医生条件，组建由全科医生、护士、公共卫生医生三类卫生人员的家庭医生团队。明确签约服务要优先覆盖重点人群，加强签约服务管理，规范服务流程，划分基础性服务与个性化服务内容。
首先，基础性服务包反映了卫生服务的公平性，服务内容其一是提供基本医疗服务，为签约居民提供常见病和多发病的中西诊疗和护理服务，对突发急、危种病转院前的现场应急救护，以及向上级机构转诊和下转回基层医疗机构的服务，预约安排签约居民在医联体内远程会诊等诊疗服务；其二是根据《国家基本公共卫生服务规范》根据居民需要提供基本公共卫生服务，包括建立居民健康档案，提供健康教育，预防接种工作，对老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者等特殊人群进行健康管理，提供中医药健康管理，突发病公共卫生事件处理，免费提供避孕药具等。签约对象如果属于重大公共卫生服务对象范畴，则优先为其提供免费的重大公共卫生服务。其三是在居民签约时，为签约居民开展一次体格检查包括查体、生活方式情况、疾病用药情况等对签约居民进行健康评估并展开相应健康指导与健康教育，并及时解答签约居民健康咨询，讲解疾病知识、健康知识、合理用药知识、自我保健技能，在饮食调摄、运动情况、心理调摄等方面提供健康指导。
其次根据签约居民需求、按照属地化原则提供个性化服务。例如，对于行动不便的社区患者，为其提供“家庭病床服务”“家庭出诊服务”，对于有中医药需求的签约居民提供“中医理疗服务”，对于有长期健康管理需求的签约居民，提供“远程健康监测服务”等，根据签约居民个性化健康需求内容划分高级、中级、初级服务层次，可见长春市已经初步建立起家庭医生签约服务模式，本文通过对就诊居民与家庭医生及其相关卫生工作人员进行调研，了解长春市城区家庭医生签约服务实际实施情况，探索面临的问题和提出相应的建议。
1.2 研究内容
本文通过文献研究、问卷调查、问卷分析、调研访谈及对策建议的顺序展开，首先是对长春市城区居民对家庭医生签约服务的认知、需求、利用、满意情况进行调研，包括社区居民的基本情况、居民对家庭医生签约服务的认知程度、居民对家庭医生签约服务的利用情况以及居民对家庭医生签约服务的满意程度，其次是对长春市城区家庭医生签约服务实施情况进行调研，包括社区家庭医生签约服务覆盖情况、社区家庭医生签约服务内容、社区家庭医生团队配置情况以及社区家庭医生中医药服务能力。最后对长春市社区居民、基层医疗机构卫生行政人员以及医护人员的访谈结果进行汇总。
1.3 研究意义
1.3.1 理论意义
研究长春市城区家庭医生签约服务现状，通过文献阅读与整理，借鉴发达国家和地区家庭医生签约服务的成功经验，从理论层面解析影响长春市城区基层医疗机构家庭医生签约服务能力因素，优化长春市城区家庭医生签约服务内容。
1.3.2 实践意义通过问卷调查法，访谈法等，对长春市二道区、朝阳区、宽城区、南关区、汽开区、绿园区、经开区 7 个行政区的社区卫生服务中心的就诊居民进行抽样调查，了解长春市城区居民对家庭医生的需求情况、服务利用情况以及认知水平和满意度情况。
通过对长春市各区社区卫生服务中心家庭医生进行抽样调查，了解长春市家庭签约服务方式、服务内容，获得长春市城区基层医疗机构家庭医生签约服务取得的成就与存在的问题，为提升基层医疗机构卫生服务能力进而实现“价值医疗”，提供政策参考建议。
第二章 文献综述
随着我国经济的不断发展，人民健康被置于前所未有的高度，为了满足人民日益增长的卫生服务需求，不断加强基层卫生服务体系建设，优化就医秩序。其中实施分级诊疗制度作为深化医疗体制改革进入新阶段的重要标志，家庭医生签约服务成为实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的重要角色，同时也是实现居民健康管理的有效手段。下文梳理了国内外家庭医生签约服务研究进展，汲取发达国家和地区的经验，对加强我国家庭医生签约服务能力进行探讨。
2.1 相关概念
2.1.1 家庭医生
十九世纪初期，英国首次提出“家庭医生”这一概念，是指将接受过一般医学训练，具有多种医学技能并且能够个体行医的人群称为家庭医生[1]。在1966年美国家庭医师学会（American academy of family physicians, AAFP）对“家庭医生”进行了明确定义，家庭医生是指经过家庭医疗专业的教育和严格训练，拥有独特的知识、技能和态度，能为每一位家庭成员，无论其性别、年龄、生理、心理或者社会问题提供综合性和连续性的预防服务、医疗保健和健康维护的医生[2]。
2.1.2 家庭医生签约服务
家庭医生签约服务是以家庭医生和全科医生为主要提供主体，通过协议或合同等方式同社区居民建立起契约服务关系，以社区为范围，以家庭为单位，以全面健康管理为目标，以个性化需求为导向，为签约居民提供一体化的预防、医疗、保健、康复、健康教育医疗保健服务，具有基础性、综合性、连续性、协调性和可及性等特点的卫生服务模式和制度安排[3,4]。
2.1.3 社区卫生服务机构。
社区卫生服务是一个卫生保健系统，是指在一定区域内，由卫生相关部门向社区居民提供预防、医疗、康复和健康促进等卫生保健活动的总称[5]。包括卫生服务的供应者与卫生服务的接受者，两者相互联系，相互影响，其中家庭医生则承担社区这一地缘性场所范围内覆盖基本医疗服务和实现社区功能的的重要角色。
2.2 国外家庭医生服务发展现状研究
2.2.1 英国家庭医生服务发展现状
英国是家庭医生签约服务的发源地，同时是以政府主导型医疗服务体系下的全科医生制度的代表，1948年英国建立国民健康服务体系（National Health Service，NHS）被世界公认的最有效、最公平的医疗体系之一。英国的医疗保健的提供者主要由国有各级公立医疗机构与各地提供初级保健服务的私立全科医生诊所，英国政府通过签约方式购买其全科服务，全科医生完成英国90%的门（急）诊和大部分的公共卫生服务[6]。
1997年，为打破英国政府既是提供者又是购买者的双重角色现状，成立全科医生基金持有者（general practitioner fund holder,GPFH）向医院购买特定服务，增加全科医生在医疗经费使用方面的决定权。2009年，英国将全科诊所与其他初级卫生保健的社区机构进行整合，成立“联合诊所”。
英国的家庭医生是以社区诊所为依托，在由护士、健康随访者、牙医、眼科医生、药剂师和物理治疗师等辅助人员组成的团队协助下根据注册居民的医疗保健需求为签约居民提供个性化医疗保健服务[7]。根据NHS要求，每位公民都需要指定一名全科医生进行注册，有效注册方可作为NHS向诊所拨付人头费的依据，据统计平均每名全科医生签约1800人[8]。谢春艳等学者发现英国家庭医生以提供基本医疗服务为主，优先覆盖重点人群，根据患者需求提供转诊服务以及随访服务和后期康复指导，并对慢病进行管理和提升国民自我保健意识[9]。并且英国严格推行“基层首诊制度”随着患者对专科治疗的需求，当患者需要专科治疗时需要全科医生提供转诊信，但遇紧急情况患者可以直接去医院就诊，待病情稳定后仍需转回到签约医生诊所接受治疗。同时英国还设置了“专科全科医生（generalpractitioner with a special interest，GPwSI）”，有权接受由普通全科医生转诊患者，但是本质上仍属于全科医生，能够提供相对专业的医疗服务，一定程度缓解公立医疗机构的医疗压力，对于特殊卫生需求，如糖尿病可以直接到相应的专科全科医生处就诊。
2.2.2 美国家庭医生服务发展现状
1967年美国儿科学会（AAP）首次提出“医疗之家”（Medical Home）这一概念[10]。1978年，北卡罗莱纳州分院的院长提出“健康之家”的计划，使“医疗之家”得到进一步发展[11]。在2002年，美国医学机构以为每一个人提供个性化健康服务为目标，联合推出“家庭医学未来项目”。到2006年，美国医师协会在全国范围内推广以患者为中心的家庭医生医疗模式（PCMH）并成立基本医疗协会，负责倡导、指导、推广“家庭医生式服务”试点工作[12-13]。并将费用与资源下沉到社区医疗卫生机构，提高医疗效率并避免重复性医疗建设，促进居民更容易全时段获得医疗资源，并且在减少医疗重复诊断的同时降低了误诊率，增加患者的满意度[14-15]。西雅图地区在实行以患者为中心的家庭医生医疗模式后，住院患者减少6%，急诊患者数量减少29%，国民身体状况得到显着改善[16]。同时美国作为管理式医疗保险制度的代表国家。在美国医疗保健作为“正常商品”流通，导致医疗保健高支出的特点，主要通过医疗保险覆盖全各种人群，患者就医取决于购买保险的种类，包括社会医疗保险与私立医疗保险，社会医疗保险主要包括针对政府退休老人和残疾人的医疗照护保险，州政府经营的对低收入人群的医疗救济，以及针对退伍军人的医疗保险，私人医疗保险则是根据保费提供不同服务，因此家庭医生制度并非对全民覆盖，是否签约家庭医生是通过患者所购买的保险决定的，据统计内科医生和家庭医生服务人口数为2800人左右，儿科医生服务人口数约为1500人。
2.2.3 古巴家庭医生服务发展现状
1984年古巴政府落实家庭医生制度，家庭医生覆盖率达到98%[17]，沈春英等学者对古巴家庭医生联合模式进行分析，一名家庭医生和一名家庭护士管理120-150个家庭，每15-40名家庭医生，组成一个联合诊所，提供24小时全天候服务和长期负责制照顾［18］。有利于对医疗资源进行整合，有利于延续健康服务和互担责任。玉娟等学者发现古巴家庭医生为居民提供常见病和多发病的诊疗，在患者病情严重时提供协助转诊到对口医院，患者住院时期，家庭医生负责保管病历和治疗情况，患者出院后，家庭医生承担后续康复工作[19]。卿思敏等学者的研究表明古巴家庭医生还要承担任何与居民健康相关的事务，包括建立居民健康档案、健康宣传教育等[20]。但是，据近年西方报道，存在着医护人员薪资水平低、设备老化简陋、医疗待遇严重不平等等问题[21]。
2.3 我国家庭医生签约式服务发展现状
2.3.1 我国家庭医生签约服务概况
2009 年国务院在深化医药卫生体制改革的意见中提出“尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生”［22]标志着我国正式开启家庭医生签约式服务。在我国社区卫生服务通常是由社区卫生服务机构的全科医生定向为所负责的社区提供的基础性社区服务，由政府统一领导，由上级医疗机构指导，通过基层卫生机构来合理配置医疗卫生资源和技术，社区卫生服务机构由卫生服务中心与社区卫生服务站组成，社区卫生服务中心的设置是根据本区域卫生规划要求建立，保障居民享有最基本社区卫生服务的机构[23]。目前在数量方面设置要求每3-10万居民应当建立一家社区卫生服务中心，根据需要设立卫生服务站，根据新增社区建立，适当增加社区卫生服务中心，在服务的范围方面要求平均每万居民覆盖2-3名家庭医生，医生与护士按照1：1的比例配备，1名公共卫生医师和中医类别执业医师。
以社区范围内居民医疗卫生服务需求为导向，以0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、贫困人口为重点，以“预防为主，防治结合”为服务宗旨，在保证基层卫生服务的经济性、可靠性、高效性和便捷性的原则下，提供预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育指导六位一体的卫生服务，促使城市社区每一个居民和家庭养成良好的健康生活习惯，促进就医科学有序和构建和谐医患关系[24]。
我国家庭医生签约服务是借鉴西方国家私人医生的服务理念发展而来，由于我国面临卫生人才短缺问题，将基层医疗机构注册的全科医生，具有中级以上职称的退休临床医师特别是中医、内科、儿科、妇科、儿科医生以及乡村医生都可以授予家庭医生资质，并且支持非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供家庭医生签约服务。家庭医生签约服务方式以乡镇或社区卫生服务团队为主体，以充分告知、自愿签约、规范服务、双向选择为原则与家庭签订服务协议，收取签约服务费用，为家庭成员提供组合式医疗和健康管理服务的模式[25]。曹薇薇定义的家庭医生签约服务是指家庭医生通过签约的方式与居民建立长期的契约服务关系，从预防、诊断、治疗、保健、康复等环节，针对居民各自的健康需求，以社区为服务点为居民提供“综合型”“基础型”“持续型”的医疗保健服务[26]。
我国家庭医生签约服务内容不仅包括14项基本公共卫生项目，还包括基本医疗、连续性建立管理、开具长处方药、提供双向转诊服务、延续上级医院医疗方案，并且根据居民不同的健康需求提供“个性化”签约服务。
2.3.2 我国家庭医生签约服务模式
我国各省市区正积极推行家庭医生签约服务，目前主要形成了五种典型模式，即上海市“1+1+1”签约服务模式、江苏省盐城市大丰区“基础包+个性包”签约服务模式、浙江省杭州市“医养护一体化签约服务模式”、福建省厦门市“三师共管”签约服务模式、安徽省定远等县“按人头总额预付”签约服务模式[27]。
2.3.3 我国家庭医生团队配置
陈豪学者研究发现北京顺义区采取“中西医结合 1+1”家庭医生团队服务模式对推进分级诊疗具有积极作用，并且能够增加医联体内医疗机构签约服务人次、双向转诊服务人次、慢病管理人次服务量[28]。黄蛟灵学者研究“112531”家庭医生团队模式，由为 1 名家庭医生和 1 名全科护士负责约 2500 名居民，3 组医护组合与 1 名公共卫生医师构成 1 个家庭医生单元[29]。刘原研究表明黑龙江省应采取＂3+X＂方式组建家庭医生团队服务，“3”是指家庭医生、护士公卫医生，“X”是指中医师、药师、健康管理师、理咨询师、社工、护工等[30]。赵伟红研究指出组建由家庭医生、社区护士、公共卫生医师成员为主的家庭医生团队有利于提升慢性病患者对疾病的认知与治疗依从性[31]。王亚娟学者研究表明进一步建立家庭医生助理工作团队、构建家庭医生服务工作系统和管理系统仍有待探索[32]。
2.3.4 我国家庭医生服务内容
在我国家庭医生服务内容主要包括基本医疗、公共卫生和健康管理三个部分[33]。王玲等学者认为家庭医生签约服务内容是激活基层医疗活力、提升居民就医满意度提高自身竞争力的重要举措，家庭医生签约服务内容的创新和经营创新十分重要[34]。陈华学者研究上海市采取预约式、互动式、跟踪式、关怀式和监测式服务有利于对居民家庭进行健康管理[35]，然而家庭医生工作量大服务项目繁杂，一定程度降低了服务水平。张冬莹等人认为没有家庭医生签约服务规范和标准的服务内容[36]，所以龚静等学者对家庭医生签约服务评估指标体系构建进行研究，为从卫生服务的不同层面对家庭医生签约服务工作评估提供依据[37]。
近年来我国关于家庭生研究的文献呈上升趋势，发表文献的区域分布不均[38],关于吉林省家庭医生签约服务研究尚少，缺少探讨建设吉林省特色的家庭医生签约服务研究，目前存在家庭医生签约服务内涵不够优化，社区居民“签而不约”的问题屡见不鲜，殷东学者研究表明以 60 岁以上的老年慢性病患者、孕产妇、婴幼儿为切入点，由重点人群向一般人群拓展，在注重提高签约率、扩大覆盖面的基础上，更要关注签约居民的心理状态，倾听其心理诉求，进而提高居民的知晓程度度、参与度和满意度。综上所述，探索地区特色家庭医生签约服务亟待研究。
第三章 调查对象与方法
3.1 调查对象
本研究旨在长春市城区家庭医生签约服务现况进行调查研究，选取典型社区，对社区卫生服务中心家庭医生与就诊居民两个方面展开调研，建立本研究可用数据库。
3.1.1 调查社区选取本研究围绕长春市城区家庭医生签约服务现况展开，根据吉林省乡妇幼保健服务网点统计的长春地区妇幼保健服务网点提供家庭医生签约服务的公立及民营社区卫生服务中心资料，以长春市朝阳区、南关区、二道区、宽城区、经开区、汽开区、绿园区7个行政区为抽样单位，以社区卫生服务中心服务辖区面积、服务人口数、规模相近为抽样标准，采取整群分层的抽样方法，选取10家社区卫生服务中心进行调研（详见表1）。
表1 长春市城区社区卫生服务中心数量情况
表2 社区就诊居民基本情况（n=2839）
续表2
表3 社区就诊居民自身健康状况评价（n=2839）
表4 社区就诊居民家庭医生签约情况（n=2839）
图1 社区就诊居民了解家庭医生签约渠道
…………由于本文篇幅较长,部分内容省略,详细全文见文末附件
结 论
通过对长春市城区就诊居民调研结果显示，居民知晓度、信任度仍然需要提高，促进居民签约家庭医生，引导居民改变原有就医理论与习惯，提高家庭医生首诊的认可度，使居民了解基层首诊不是对居民就诊选择的限制，而是为居民提供更加专业的卫生服务，充分实现双向转诊，使分级诊疗不再是对医疗机构的分层，而是促进全科与专科的有序衔接，使家庭医生首诊制度与分级诊疗制度相辅相成。
通过对长春市城区家庭医生及其相关卫生人员调研结果表明，面向非重点人群家庭医生覆盖率亟待提高，但是目前基层服务能力难以满足社区居民的卫生健康需求，长春市家庭医生签约服务卫生人才队伍建设亟待解决，进一步鼓励中医药在社区卫生服务中心的实际应用，定期开展健康教育，打破“签而不约”的实际状态，做实做好家庭医生签约服务，其次是信息技术的支持，APP 的研发与普及，以及鼓励人工智能方面的研发。
综上所述，完善家庭医生签约制度有利于节省医疗费用，提高基层卫生服务能力，促进卫生服务的可及性、公平性、有效性，维护居民健康。
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