依据2010年全球疾病负担研究（GBD 2010）结果显示，脑卒中作为一个全球性的健康问题，是影响伤残调整寿命年第3位的原因[1].脑卒中是致死率最高的神经系统疾病之一，是造成60岁以上人群死亡的第2大原因，15至59岁人群死亡的第5位原因[2].2/3以上的脑卒中患者死亡发生在发展中国家。在中国这个拥有14亿人口的国家，脑卒中已经成为主要的死亡原因[3],为患者家庭乃至全社会造成了沉重的经济负担。过去的30年中，中国经济迅猛发展，随着时间的推移平均寿命不断延长、老年人口比例增加，加之西化的生活方式对疾病模式的影响等，造成脑卒中患者数量不断增加。了解脑卒中的流行病学特点有助掌握组群和地区中的脑卒中高风险特征，并由此推进脑血管病的预防指导，文中回顾脑血管病流行病学特点现状、脑卒中的危险因素，现阶段进行的脑血管病流行病学调查，探讨脑卒中管理的未来方向。
脑卒中发病率
全世界范围内脑卒中的发病率呈多元化，有3项相似的回顾性研究对1980年以来中国不同人群脑卒中的发病率逐户进行了调查。第1项：1983年完成了首个以社区为基础的中国6座城市居民神经系统疾病的流行病学调查[4],调查对象来源于6座城市的63 195例样本，结果脑卒中的发病率为219/10万人（表1）[5],第2项：于1985年完成调查，调查范围覆盖了21个省份的22个农村地区，样本总数为246 812例，调查结果显示脑卒中的发病率为185/10万人（表1）[6].第3项：1987年进行的最大规模的回顾性流行病学调查研究报道显示，最低的平均总脑卒中发病率为115.61/10万人[7],大大低于上述2项研究报道。各报道的发病率存在差异的原因尚不清楚，可能是由于巨大的人口样本难于管理和保证数据。
对于流行病学调查，前瞻性研究明显优于回顾性调查，1980年以来很多渠道的前瞻性调查研究使用的是同一标准，即世界卫生组织监控的心脑血管疾病趋势和决定因素项目[The World Health Organization' MONICAproject （1985至1990）],是比照不同国家不同人群的唯一标准。这项研究在亚洲地区仅包括北京，北京地区的年龄调整脑卒中发病率在女性为175/10万人，男性为247/10万人，在世界卫生组织监测心血管的趋势和决定因素疾病数据中分别位列发病率的第2和第6[8].之前的流行病学研究表明，脑卒中发病率随着年龄的增长而增加，据文献报道，75岁以上人群的发病率最高，是35~44年龄组的30倍[9].
脑卒中患病率在中国，总体脑卒中年龄标准化发病率类似于发达国家，不同地区的脑卒中年龄标准化患病率从260~719/10万人[10].患病率与发病率和病死率密切相关，高发病率和低病死率会导致高患病率。在2005年，全世界有1 600万人经历首次脑卒中，约有6 200万脑卒中患者幸存[11].
作为一种与年龄相关的疾病，在未来的几年中，世界各地脑卒中的患病率伴随着65岁以上老年人群数的增长，将以每年约9万人的速度增加[12].
脑卒中病死率
2004至2005年，中国第3次死因调查显示，脑卒中已经超过心脏病，成为首位死因。中国脑血管病粗病死率男、女性分别为148.6/10万人、124.1/10万人；标化病死率分别为144.2/10万人和98.2/10万人，男性组病死率为女性组的1.5倍。脑血管病导致的死亡多发生在40岁之后，50岁之后病死率明显上升，且各年龄组的病死率（随年龄增长）依次升高，各年龄组男性脑血管病粗病死率均明显高于女性。脑血管病的平均死亡年龄为72.3岁，其中男性为70.9岁，女性为74.0岁[13].
根据中国人群脑卒中发病率、病死率的研究结果，脑卒中是目前中国的主要死亡原因，在城市人口死亡中所占比例为20%,农村为19%[14],农村地区脑卒中病死率从1990至2000年逐渐增加，21世纪初开始逐渐下降。一些发达国家如美国、加拿大、法国、瑞士和澳大利亚同样出现了脑卒中病死率的下降，这可能与增加预防性治疗、有效控制脑血管病的危险因素、急性脑卒中治疗方法的进步有关。另一个值得注意的现象是在1988至2006年，城市的脑卒中病死率比农村地区高，而2006年之后出现相反的趋势，城市和农村地区病死率反弹和逆转的原因目前尚不清楚。
脑卒中分类
在一些发达国家，高达67.3%~80.5%的脑卒中病例归因于缺血性脑卒中，6.5%~19.6%为颅内出血，0.8%~7.0%为蛛网膜下腔出血，2.0%~14.5%为其他类型[15].回顾已发表的研究和临床试验数据发现，在过去的10年中全世界范围内脑出血住院率增加了18%, 这可能与老年人口数量的增长，血压控制欠佳，抗凝剂、溶栓药物以及抗血小板聚集药物使用的不断增加有关[16].相反，根据中国急性脑血管事件登记显示缺血性脑卒中病例日益增多，而脑出血病例逐渐减少[17].在过去20年中，出血性和缺血性脑卒中的比率分别下降了1.7%和增加8.7%.出血性脑卒中的减少与经济的发展和卫生保健意识的提高密切相关，尤其是有效控制高血压病，因为在中国50%的急性出血性脑卒中可归因于高血压病[18].
在缺血性脑卒中患者中，腔隙性梗死是最常见的亚型，主要是由于动脉粥样硬化以及心源性栓子导致的。同样发现在其他东亚和东南亚国家中，仅有11%的患者有明显的颈动脉粥样硬化，而颅内动脉粥样硬化却高达23%.因此，颅内动脉粥样硬化患者的数量可能会更高，因为他们中的一些人可能会出现亚临床腔隙性梗死，有时CT扫描是唯一的诊断成像形式[19].
环境因素在中国，颅内动脉粥样硬化情况的分布存在地域和性别差异，北方颅内动脉粥样硬化患者的比例明显高于南方（50.22%vs41.88%,P<0.0001），可能由于北方人多有饮酒史、吸烟史、糖尿病史、脑卒中家族史、脑梗死和心脏病，以及较高的体重指数[20].
在全球范围内，脑卒中的发病率、病死率和患病率存在着巨大的地理差异。在中国，大多数脑血管病流行病学研究都提出了地理差异，中国东北部发病率最高（441~486/10万），而华南地区发病率较低（81~136 /10万）[4,5,21].有研究显示发病率存在南北梯度，黑龙江省发病率最高，而浙江省和广西壮族自治区发病率最低；黑龙江省脑卒中的发病率是广西壮族自治区的6倍，病死率是广西壮族自治区的9倍[5].脑卒中发病率和病死率的地域差异主要可能与不同地区高血压病的患病率不同有关，由高血压导致的脑卒中高达40%,高血压是脑卒中最重要的危险因素。
危险因素
在过去的30年，随着经济的发展，中国人的生活方式发生了翻天覆地的变化，这导致包括肥胖、高胆固醇血症等主要的脑卒中危险因素显着增加。从1984至 1999年，平均血胆固醇水平增加了24%.从1994至2002年，糖尿病患病率增加了97%,超重或肥胖的患病率在农村地区增加了85%,而在城市地区为13%[18].目前，中国心脑血管疾病发病的危险因素已类似于西方国家，包括高血压病、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、冠心病、心房颤动、缺乏运动和肥胖。在这些可变的危险因素中，高血压病仍是各类型脑卒中最重要的危险因素，人口中的最高发病风险为34.6%.
高血压病是脑卒中最主要的危险因素。在40~69岁年龄组， 收缩压每增加20 mmHg[或舒张压增加10 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）]都会导致脑卒中病死率增加2倍[22].一项临床试验的Meta分析中指出，高血压降压治疗能将脑卒中风险降低32%（95%置信区间：24~36）[23].高血压病的危险因素如：肥胖、高乙醇摄入、高钠盐摄入都增加了脑卒中的风险[24].
在包含12项研究细节的Meta分析中，5项是前瞻性研究，7项是病例对照研究[25].其中包含共2 379例脑卒中病例，在10/12的调查研究中，高血压定义为收缩压≥160mmHg,舒张压≥95 mmHg,或使用降压药物治疗[25].剩余2项调查将高血压被定义为收缩压≥140 mmHg,舒张压≥90 mmHg,或者使用降压药物治疗[25].3/5前瞻性研究是脑卒中发病结局，其余2/5前瞻性研究则是脑卒中导致死亡的结果。6/7的病例对照研究为住院患者，而1/7为社会流行调查案例，8项研究报告了脑卒中亚型的相对风险。
高血压和脑卒中关系特定研究相对风险的对数标尺见表2,个体研究的相对风险差异为3.71~8.76.但在12项调查中，近95%置信区间相互重叠。同样，全部和个体的相对风险调查的同种性无相关性（χ2=8.68,P>0.5），预计脑卒中与高血压相关风险为5.43（95%置信区间：4.62~6.3）[25]合并后的脑卒中相对风险见表2,相对风险可以从5项出血性脑卒中和6项缺血性脑卒中研究中显示。高血压导致的出血性脑卒中的相对风险为5.44（95%置信区间：3.99 ~7.40）与高血压导致的缺血性脑卒中的相对风险5.25（95%置信区间：3.95~6.98）相近，个别相对风险与汇总预计未见明显不同[25].
尽管高的低密度脂蛋白和低的高密度脂蛋白水平已经明确是冠状动脉疾病的危险因素，但血脂异常和脑卒中缺少明确的联系[24,25].虽然缺乏整体的相关性，但难掩其与缺血性脑卒中呈正相关，与出血性脑卒中呈负相关[26].此外，不清楚血脂异常与缺血性脑卒中之间的联系，可能是因为缺血性脑卒中发病机制的异质性。
小结与展望
介于流行病学调查研究可以帮助确定个人或地区组群中脑卒中的发病风险，还可以更好了解某些相关的自然历史条件并由此推动预防和治疗的方向。然而，被最广泛引用的脑卒中发病率、患病率和病死率的数据大多是源于1980年开展的研究。中国脑卒中的流行病学特点随着近30年社会经济的发展有所改变，了解这些变化，并建立及时有效的脑卒中预防策略将是未来脑卒中防治工作的重中之重。
考虑到减轻脑卒中带来的社会负担，以及脑卒中在世界范围内的高发病率、存在多种危险因素以及缺乏相关治疗，预防仍是最可行的途径。尽管存在挑战和巨大的工作量，中国仍然为获得更好的脑卒中治疗付出了巨大努力，进而制定了整体规划用以解决这一课题以及提高对脑卒中患者关怀。卫生部建立了中国国家脑卒中护理质量控制和管理中心，并基于中华民族的脑卒中登记计划建立了国家脑卒中数据库，脑卒中相关的医生培训和社区教育已经纳入到"十二五计划"中[29].希望在未来让全世界见证：中国经济增长的同时，也能够切实的提高对脑卒中的监控。
参考文献:
Murray CJ, Lopez AD. Measuring the global burden of disease[J]. NEngl J Med,2013,369:448-457.
Johnston SC, Mendis S, Mathers CD. Global variation in strokeburden and mortality: estimates from monitoring, surveillance, andmodeling[J]. Lancet Neurol,2009,8:345-354.
陈竺。全国第三次死因回顾抽样调查报告[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008:14-15.
