脑卒中后的肢体肌张力增高或痉挛是瘫痪肢体恢复过程的一个阶段,但高痉挛状态是妨碍肢体功能进一步好转的最大障碍.有的患者甚至停留在高痉挛状态.应用 A 型肉毒毒素治疗肢体痉挛的方法日益被国内外的神经康复医师重视,其降低肌张力,缓解痉挛的作用也已经被大家认可.我院在过去 3年时间内,对 72 例脑卒中后上肢痉挛的患者采用 A 型肉毒毒素治疗,取得良好效果,与传统治疗方法比较,优势亦明显,现报道如下:
1 资料与方法
1. 1 一般资料:2011 年 5 月至 2014 年 2 月期间,我科收治的72 例脑卒中后上肢痉挛患者,将其随机分为实验组和对照组,各 36 例.实验组男性 20 例,女性 16 例;年龄 53 -72 岁,平均年龄(59. 3 ±4. 8)岁.对照组男性 22 例,女性 14 例;年龄 55 -71 岁,平均年龄(58. 5 ± 5. 2) 岁.两组患者性别、年龄、脑卒中后上肢痉挛出现的时间均无明显差异(P > 0. 05),两组间具有可比性.经头颅 CT 或 MRI 证实,全部病例均符合 1995 年全国脑血管病诊断标准[1],上肢屈肌痉挛,前臂及手腕改良 Ash-worth 量表( MAS) 评分≥2,伴有偏瘫侧肘关节活动受限.排除标准:
①靶肌肉固定挛缩;②并发肌肉疾病或其他可导致靶区域重大躯体失能的疾病(如风湿疾病);③轻度痉挛或有关节僵硬;④目标肢体上曾有神经损伤或进行过外科治疗,或使用过BTX - A;⑤注射局部有创伤或感染;⑥并发严重的系统疾病,或可能影响评定结果的疾病,如糖尿病引起的周围神经病等.
1. 2 治疗方法:实验组,注射前患肢取仰卧位,行患肢被动快速牵拉肘关节数次,使肱二头肌肌腹饱满,表示肱二头肌张力增高,在肌间沟两侧肌腹中间处,用无菌美兰标记 6 -8 个注射点.注射按照《肉毒毒素治疗成人肢体肌痉挛中国指南(2010)》[2]及欧洲共识[3]建议的评估和治疗方法、剂量以及注射部位进行:取 A 型肉毒毒素(BOTOX:Allergan Inc,Irvine,CA)100U,用 2mL 生理盐水稀释后,抽取至 1mL 注射器中,待无泡沫形成时,垂直于肌肉进针,每点注射约 12 -16 个单位(注:注射时交替深浅,每次注射前回抽注射器,勿将药液直接注入血管内;注射时配备肾上腺素及吸氧装置以备应对过敏反应发生的抢救治疗).注射后勿按压注射处,保持患者静置.每次肉毒素注射总剂量≤200U,如有必要可在 1 周内补充注射.注射后 1 周内,避免使用链霉素、庆大霉素及奎宁类药物,以防肌张力变化对实验结果产生影响.对照组按传统手法按摩给予治疗,待患者上肢屈肌张力降低后,由康复治疗师采用神经发育疗法、手法及功能性活动训练对患者进行康复治疗,每日治疗 2次,每次 30min,连续治疗 2 周为 1 个疗程.治疗过程中同样避免使用链霉素、庆大霉素及奎宁类药物.
1. 3 观察指标:采用 Ashworth 评分量表( MAS) 和 Carroll 上肢功能实验(upper extremities function test,UEFT),于治疗前及治疗后 2、4、8 周分别对每位患者进行评估.
1. 4 统计学方法:采用 SPSS 17. 0 统计学软件对数据进行处理,计量资料采用均数 ± 标准差表示,采用 t 检验,计数资料采用率表示,采用 X²检验,P <0. 05 为差异有统计学意义.
2 结 果
实验组患者 MAS 评分较治疗前明显改善(P <0. 05),而对照组 MAS 评分较治疗前降低,但无明显改善(P > 0. 05);相同时间点与对照组比较,改善明显,差异显着(P < 0. 05),见表 1.
治疗后两组患者 UEFT 评分均较治疗前明显改善(P < 0. 05),但同时期实验组患者 UEFT 评分较对照组高,差异具有统计学意义(P <0. 05),见表 2.
1978 年提出脑卒中后,因失去高级中枢调控,牵张反射处于亢奋状态,拮抗肌痉挛诱发患者肌张力增高、肌力减弱,一旦痉挛解除,肌无力现象通常会缓解,故可通过治疗肌痉挛抑制患者异常运动模式,提高肢体运动功能.解除肌肉痉挛的方法在以前仅仅局限为手法按摩及患者自主和被动的功能锻炼,其效果不理想,当 A 型肉毒毒素应用于临床其他领域后,临床医师开始发现,A 型肉毒毒素可明显抑制肌肉痉挛,治疗脑卒中后肢体痉挛应该有良好作用.
肉毒毒素是肉毒梭茵在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒索,属于一种高分子蛋白的神经毒索,临床最为常用的是 A型肉毒毒素的神经肌肉作用,即使肌肉松弛.其作用特点是具有选择性,其靶目标位神经肌肉接头突触前膜.其神经毒素部分为一种 Zn2 +依赖的肽键内切酶,神经末梢突触膜突触小泡的内膜蛋白 Synap to brevin22 是该毒素的作用底物,神经毒素主要负责运输神经介质,通过内切酶(即毒素)将肽链切断,从而不能识别神经介质,导致运输神经介质的能力丧失,其最终表现并非抑制神经递质乙酰胆碱的合成和储存,而是抑制乙酰胆碱的刺激性及自发性量子式释放,神经传导无法作用于肌肉接头处,从而达到肌肉松弛的作用.神经毒素发挥作用主要有以下三个过程[5]:
①结合神经细胞上受体位点;②生物大分子进入细胞过程,即内化过程,需要依赖能量;③阻碍神经介质乙酰胆碱的释放.临床研究发现,肉毒毒素注射后发挥肌肉松弛作用的高峰为治疗后第二周,随着时间的延长,轴突末端开始芽生,突触前膜蛋白逆转,从而逐渐恢复神经肌肉接头的递质乙酰胆碱的传递,恢复至治疗前肌肉张力水平.
临床应用 A 型肉毒毒素的领域较多,如治疗痉挛性斜视、面肌、睑肌、颈肌痉挛,效果显着;整形美容科治疗咬肌肥大,改善面部皱纹结果良好.其治疗肌肉痉挛和废用性肌肉萎缩的功能得到充分认可.对于治疗脑卒中后导致的肌肉痉挛也不乏报道[6].本次试验中,实验组采用 A 型肉毒毒素局部注射后,2、4、8 周其 MAS,UEFT 评分均较治疗前明显改善(P < 0.05) ,临床效果改善明显.与对照组比较,其 MAS,UEFT 评分在相同时间点上均体现出明显优势(P <0. 05).证实 A 型肉毒毒素能有效改善脑卒中后上肢痉挛症状,与传统治疗方式比较,体现出明显的优越性.
参考文献:
[1] 刘景隆,郭天龙,吕英,等. A 型肉毒素局部注射对脑卒中后痉挛性上肢功能障碍的影响[J]. 中国康复理论与实践,2012,18(7):640 -642.
[2] 中国康复医学会. 肉毒毒素治疗成人肢体肌痉挛中国指南(2010)[J]. 中国康复医学杂志,2010,25(6):595 -620.
[3] Wissel J,Ward AB,Erztgaard P,et al. European consensustable on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity[J]. Rehabil Med,2009,41: 13 - 25.
[4] Bobath B. Adult hemiplegia evaluation and treatment[J].London:William Heinemoon Medical Books,1978:18 - 19.
[5] 王荫椿. 肉毒毒素及其临床应用[J]. 卫生研究,1998,27:127.
[6] 韩伯军,洪珊珊,陆敏智,等. 肌电图联合电刺激引导注射肉毒毒素治疗脑卒中后上肢痉挛的疗效观察[J]. 中华物理医学与康复杂志,2013,35(9):716 -719.
